Para onde caminhará o movimento brasileiro em prol de Valor na saúde?

https://www.linkedin.com/pulse/para-onde-caminhar%25C3%25A1-o-movimento-brasileiro-em-prol-de-barcellos

Choosing Wisely e busca por racionalidade podem causar burnout?

Há muito questiono valor dos “guerreiros da MBE”, geralmente vendedores de cursos e muito ativos em mídias sociais, quando expõem exemplos de coisas não baseadas em evidências feitas por colegas, entre outras estratégias inculpadoras. Eu mesmo já fiz isso algumas vezes, outras ainda escapam…

Questão é que é muito fácil fazer MBE e ser racional na teoria, em especial quando apontamos problemas em outras especialidades ou em cenários onde a discussão nos afeta diretamente pouco (em situações sem a “pele muito em jogo”). Em contrapartida, há aquelas em que a coisa não resta tão fácil assim não…

A reflexão agora surgiu da postagem abaixo, no Twitter 👇

E bem aqui eu perderia meu réu primário pic.twitter.com/Ma4cMaJsko

— magui 6️⃣🐝 (@maguilyc) May 9, 2022

Traz questões sistêmicas que, menos caricaturalmente, são prevalentes e abrangentes, em meio à cortina de fumaça que não favorece diálogos sobre elas, muito menos soluções.

Há alguns meses um estudante colaborador da CWB nos sinalizou que:

“Por vezes me pergunto se vale à pena trazer outros alunos para o projeto. Porque, depois que se aprende e se entende MBE, tamanho de efeito, incertezas, surgem muitas angústias e decepções com a medicina e os médicos em si. Não sei se quero levar essa angústia para outros colegas”.

Há nisto uma parcela de responsabilidade nossa. Porque não estamos sendo capazes de informar que, apesar de tudo, há relevantes avanços nas últimas décadas, mesmo que instáveis ou lentos - e que são parte disso. No cômputo geral, somos melhores hoje do que já fomos, e isto deveria estimular os colaboradores, em especial os jovens, não o contrário. Mas há razões outras concretas para sentimentos dessa natureza. E, se não soubermos valorizá-las e abordá-las, podem mesmo causar frustrações e burnout. Outro exemplo:

Esta semana, conversei com colega muito próximo a cerca de profundo desconforto que sentiu em uma atividade de congresso e adiante dela. Era um painel do tipo “como eu faço”. A cada rodada de assunto, um grupo de aproximadamente meia dúzia de médicos especialistas apontava o que era feito em suas instituições e os porquês. Quase tudo baseado em “experiência”. Quase nada norteado por construção científica do pensamento/raciocínio/conclusões. Existem tópicos realmente controversos, mas, naquele cenário, reinou uma heterogeneidade de práticas incompatível com as evidências já disponíveis.

Falamos sobre o mal-estar de valorizar MBE nestas situações e os caminhos possíveis:

a) Podemos optar por colocar as relações sociais ali envolvidas como alvo de nosso interesse primário. E não tensionar nada. Restaria apontar o que é feito na sua prática como mais uma descrição de experiência, como se não existissem nortes científicos bem alicerçados, como se existisse de fato alguma controversa a ser explorada. E não atritar nada! Foi o que o colega fez;

b) Podemos tentar apontar, em tom ainda muito preocupado com as relações sociais ali envolvidas, equívocos e armadilhas do modelo mental vigente. Mas, por onde começar????? Pelas limitações da “experiência clínica”? Pelas limitações dos relatos anedóticos? O fato é que não é possível nem querer começar. Seria preciso quantas horas de explicação para aqueles que partem de outras formas de pensamento que não a probabilística ou científica? Restam mesmo ‘a’ e ‘c’...

c) Alguns comunicadores da ciência defendem que existem momentos em que não há outra forma de fazer a não ser a incisiva, aguda, direta ao ponto. A mensagem lá no painel deveria ser dada aos consumidores finais da informação e não deveríamos nos importar com os sentimentos dos que pensam diferente no debate. Significaria colocar os expectadores como alvo do interesse primário e, na prática, ofender os demais debatedores. Sim, porque, queiramos ou não, sendo a mensagem curta e grossa, é assim que reagirão: acuados em ambiente onde era para brilharem. Naturalmente, ofendidos...

Na teoria, parece outra daquelas decisões fáceis, de um único caminho moral. Considerando-se que, sem tempo e sem a aceitação automática pelos envolvidos de que passariam a ser alunos também, e não mais debatedores no mesmo nível, é inevitável a geração de um cenário polarizado e confuso. Um cenário que naturalmente determinará mágoas, ressentimentos e reações. Precisamos compreender a razão pela qual acaba evitado pela maioria de nós. Ainda que sigamos engasgados, com sensação de inoperância, impotência - um caldo de cultura para burnout!

E não pensem que 'b' é apenas uma questão de tempo e bom papo. É complicado! Muito complexo! Hoje eu presenciei um atendimento onde havia dor e uma das propostas foi "acupuntura médica". Quem a defendeu criticou veementemente a acupuntura tradicional chinesa. Nada em tom que me pareceu inadequado. No entanto, tenho um grande amigo que acredita e faz a acupuntura tradicional chinesa e convicção de que se sentiria agredido ou magoado com as considerações. Um dos argumentos foi de que a acupuntura tradicional chinesa não respeita sequer a anatomia e a fisiologias médicas, complementando: "muitos não respondem então, e vêm a melhorar conosco, através da técnica adequada de neuromodulação". Sem entrar no mérito de quem tem a razão, se é que existe, uma das questões mais instigantes é que ambos os colegas acupunturistas são pessoas sensacionais e bem-intencionadas. E ambos enxergam benefício evidente de seus agulhamentos, caso contrário não aplicariam.

Uma coisa no cenário acima é você ser um Edzard Ernst, que tem na crítica às terapias alternativas sua principal atividade e campo de produção acadêmica - "amigos, amigos, negócios à parte". Outra coisa é você, como médico, avançar produtivamente nesses debates, em meio à relacionamentos sociais necessários e produtivos. Quem tiver uma solução outra que não gere atritos significativos, favor apontar! É muito arriscado falar a alguém que o que faz ou propõe pode ter pouco valor. 

Some-se isto acima ao cenário sistêmico que tanto dificulta racionalidade, e veremos que o furo é mais embaixo...

Nunca me arrependo do que fiz para surgimento e promoção da Medicina Hospitalista no Brasil. Essa história, entretanto, por vezes me chateia ou consome.

Tenho vínculos com tudo que possa ter surgido pioneiramente no Brasil sobre o tema. De alguns desses espaços, já tiraram meu nome de publicações que contam a história. Sem problemas ou mágoas, envolve pessoas ou grupos com as quais não quero mais contato mesmo, nenhuma espécie de vínculo. Mas poderiam eliminar todos então...

Tenho pais quase octogenários que reclamam (a mim) de recorrente chegada no endereço deles de "lastros de outrora". Já pedi algumas vezes uma solução, como em e-mail de 2009 (sim, mais de uma década atrás) que consegui resgatar.

Em janeiro de 2021, houve resposta com

 

Certo,

Não fazia ideia deste registro na pref Poa 

Verei como corrigir o quanto antes e te aviso 

Mas, próximo da transição 21/22, chegou Guia para Pagamento da Taxa de Fiscalização, Localização e Funcionamento - TFLF2021 referente à organização braço do movimento inicial (talvez já tenha sido até abandonada já). Acredito que conste o endereço de meus pais em todos os documentos originais dos primórdios desde movimento no Brasil. 

Tive agora que gastar mais uma vez com isso. Porque não quero mais me envolver pessoalmente, contratei serviço cujo pacote envolve tentativa de resolução por diálogos / mediação (gostaria muito que fosse efetiva), se necessário notificação extrajudicial e até via judicial. É uma saga...

Quanto a referência à Choosing Wisely na Nota Técnica 2/2022 - SCTIE/MS: Foi para ENCHER LINGUIÇA!

     A Choosing Wisely (CW) foi citada na Nota Técnica 2/2022 - SCTIE/MS:

     A CW é uma campanha multinacional para discutir sobreutilização de recursos em saúde. Sobreutilização inclui excessos que também se definem por "quantidade que excede os limites comuns de alguma coisa; o que é redundante; em que há copiosidade".

    De forma tragicômica, porque é parte do que a iniciativa combate, o nome CW entrou sem qualquer necessidade no documento, sugerindo utilização para "preencher espaço", fechar um número grande de pseudoexplicações. Qualquer um acostumado com a metodologia CW, ao ler a Nota Técnica, recomendaria como principal: 'Não escreva o desnecessário. O que não ajuda, na tomada de decisão, atrapalha". A não ser que o objetivo seja atrapalhar, encher linguiça para platéia não técnica...

     Por ser um exemplo de iniciativa que aponta o que NÃO FAZER, serviu de justificativa para escrevem que "os critérios metodológicos das Diretrizes Terapêuticas, de regra, diferem do que se observa de forma geral na iniciativa Choosing Wisely". Discurso pseudocientífico é assim: traz umas verdades até, que servem para fingir ser o assunto em questão mais complexo do que é. Ou simplesmente confundir, desviar o foco.

     Se é verdade que a iniciativa CW, de forma até mais do que geral, difere das tradicionais diretrizes e protocolos médicos, é também verdade que muitas Diretrizes Terapêuticas modernas utilizam sistemas que também contemplam “recomendações contrárias”: o clássico “Class III: No Benefit", presente em tantas diretrizes mundo afora.

     A questão central é outra: nem Choosing Wisely, nem Diretrizes Terapêuticas de qualquer natureza, possuem base independente para concluir ou dizer diferente do cômputo geral das evidências científicas, já amplamente disponíveis nos assuntos que geram a falsa polêmica atual. Basta observar a forma como a esmagadora das organizações científicas e instituições de saúde mais renomadas do mundo têm abordado a COVID-19.

     Questão secundária, de importância ainda enorme, é a referência do MS de que não há evidências suficientes para um posicionamento contrário. Quando, no início da pandemia, era verdadeira a informação de que o assunto era pouco estudado, por razões auto-explicativas, a resposta passava pelo ônus da prova. Hoje, conforme pode ser conferido em The WHO Therapeutics and COVID-19: living guideline, ou diretamente nos estudos independentes que o amparam, há evidência suficiente relacionada à falsa controvérsia. O MS, ao ignorar explicitamente a existência disto, de forma absurdamente caricatural na sua ridícula tabela 1, desloca claramente o debate para o terreno das crenças, única e exclusivamente. Para evitar falar em crime contra a humanidade.  

tabela 1

     Por tudo isto, a Nota Técnica 2/2022 - SCTIE/MS resta como peça clássica de folhetim pseudocientífico, clamando por máxima organização de todas as entidades médicas técnico-científicas como forma de minimizar o impacto negativo do atual momento na credibilidade da Medicina brasileira. 

A confusão entre os paradigmas individual e populacional é compreensível, mas já passou do ponto.

A confusão entre os paradigmas individual e populacional é compreensível. Olho para trás e vejo que, eu próprio, cometi erros de interpretação ainda na era anterior da Influenza (H1N1) - sobre vacinação inclusive, muito especialmente após o arrefecimento daquela epidemia. Acho ainda que, na época da sua fase mais quente, também a instituição onde eu atuava cometeu equívocos: os protocolos traziam quase que exclusivamente uma lógica de cuidado INDIVIDUAL.

Ok, "tudo bem", pensamento a gente molda, aprimora - ainda mais eu como médico generalista, não epidemiologista de formação específica.

A experiência da COVID-19 surgiu cheia de ineditismos, nem todos imediatamente percebidos. Esteve até o dia de hoje carregada de incertezas, em maior ou menor grau. Há profundas incertezas no horizonte novamente: será o fim através de contaminação em massa? Surgirá nova variante? Houve naturalmente novos equívocos de interpretação durante esta epidemia também então. @LuisCLCorreia admitiu em https://www.instagram.com/p/B-u-2XjHuuA/ sobre https://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/2020/01/coronavirus-epidemiologia-do-medo.html. Uma coisa poucos meses depois da outra.

É normal, "tudo bem" novamente. Super-especialistas erraram, craques em modelos preditivos "falharam" (entre aspas, porque não é a palavra apropriada para quem entende o que sejam modelos preditivos e suas esperadas limitações).

Apavora-me, e cada vez mais, no entanto, em janeiro de 2022 😳, gente conhecida de nosso movimento Choosing Wisely aqui no Brasil e fora, insistindo na confusão, minimizando os impactos sistêmicos da pandemia na saúde. Prasad descarrilhou completamente. Analisando mais profundamente um dos casos nacionais, foi possível mapear um perfil que defende quase a história natural dos problemas de saúde. A única coisa que pode e deve ser trabalhada são os [ninguém discute que importantíssimos] determinantes sociais. Rechaça qualquer tipo de intervenção artificial ou controle externo, com critérios bastante controversos sobre o que é artificial e o que é natural, ou sobre a falsa dicotomia entre uma coisa ser necessariamente boa e a outra necessariamente ruim. Sobre controle externo, sofre fácil de ver influência de Foucault e sua análise do poder e da domesticação dos corpos que compõem o espaço social (não é bolsonarista então, atenção para este detalhe). A partir disto, problematiza demais estatinas, vacinas, máscaras e a causa raiz das mortes com teste para COVID positivo durante esses últimos dois anos.

É muito fácil ser médico 'less is more' assim. Basta um script padrão, nos mesmos moldes que ideólogos extremistas criticam outros vários temas. Quando faltam argumentos, desviam para humanização e empatia (apenas - criando outra falsa dicotomia). Caricaturalmente, tornam possível fazer medicina sem precisar ler profundamente artigo científico e o mar de evidência que o cerca para concluir sobre probabilidade a priori do resultado em foco. Chega nesse ponto, basta citar Ioannidis e lembrar que a maioria dos estudos são falsos. Não queremos fazer da CWB um movimento assim!

Certa vez, dei de presente a estudantes que se aproximaram prometendo colaboração o curso de MBE do Luis Correia. Passado um tempo, sem que assistissem, perguntei se não iriam. Disseram que o conteúdo era muito denso, denso demais, "quem sabe vídeos curtos de até 2 minutos por tópico". Deixaram de ser os colaboradores que desejamos no movimento. Nos bastidores da Choosing Wisely Brasil, buscamos um movimento diferenciado que aprofunde, que fuja do simplório. Para, somente depois, simplificar.

O simplório pode sujar tanto a "água" do movimento "less is more", que corremos o risco de jogar sua parte boa fora em meio a tanto rechaço que celebridades como Vinay Prasad tem gerado, numa clara confusão entre paradigmas individual e populacional, mas não apenas: entre o que é interpretação crua de evidência e injeção de valores e preferências meramente pessoias nelas, característica de líderes carismáticos inflexíveis. 

Quando Cuidados Paliativos interagem com intervenções de baixo valor sem o necessário cuidado, podem se prejudicar.

A relação das especialidades médicas com as pseudociências típicas e as intervenções de baixo valor de um modo geral é complexa. Algumas especialidades são mais “tradicionais” e prática de baixo valor, quando por elas encampadas, ganha roupagem de credibilidade. Cuidados paliativos - CPs, ou qualquer iniciativa mais "integral" (poderia ser a Slow Medicine ou a CWB), por sua vez, são mais suscetíveis a manchar a própria credibilidade do que a dourar intervenções de baixo valor.

Há quem, de forma romântica, tanto bem intencionada quanto simplória, misture em cuidados integrais ou multidimensionais (algo que todo paciente em tese merece) gradientes variados de valor COMO SE fossem tudo uma coisa só (apenas este é o problema, escolhas finais cada um que tenha as suas, não prejudicando terceiros).

Misturam, e não possuem sequer um modelo de financiamento para o CP estritamente técnico. Problema é que, paradoxalmente, ao invés de ajudarem na disseminação nacional, distanciam o feijão com arroz dos CPs de qualquer proposta de implantação sistêmica viável e sustentável.

Se é verdade que saúde é muito mais do que ausência de doença, é também inquestionável já estarem na fila brasileira, aguardando melhor incorporação, o CP estritamente técnico, um plano nacional que contemple determinantes sociais de saúde, o fortalecimento da APS, mas não somente, da prática generalista no Brasil, a valorização do tempo de atenção médica ao usuário e do trabalho cognitivo, etc.

Dualismo humano, natural,
não necessariamente criminalizável

Dizem defender o SUS, sistemas públicos e amplos de saúde, mas acabam com práticas holísticas inaplicáveis em larga escala sem necessário comprometimento de outras. Ou aplicáveis então apenas sob alguma forma de elitização, como quando acabam naturalmente em [seus] consultórios holísticos privados.

 

Parecem esquecer que, se aceitassem a existência de gradientes de valor, poderíamos em maior número, juntos, lutar pelas mesmas coisas, como através de voluntariados, vaquinhas digitais ou outras diversas opções de modelos complementares.

Parecem não querer até, para depois poder demonizar "o sistema", "o mercado" (que eu próprio critico sistematicamente inclusive). Mas, ironicamente, suas retóricas acabam por valorizar aquilo que muito especificamente oferecem (ou anseiam oferecer), num claro conflito de interesse, financeiro ou sentimental. Conflito esse que assume maior importância sempre que a motivação dos usuários não é espontânea, não parte predominantemente deles próprios - sempre que terceiros turbinam as expectativas.

Justificar intervenções por dimensões ou olhares que críticos não conseguem entender é discurso que unifica hemodinamicistas que brigam com os estudos científicos e as estatísticas em DAC estável, homeopatas e terapeutas alternativos/integrativos. Os dois últimos, ao falar da miopia do modelo biomédico tradicional (que existe) e ao demonizar as ditas tecnologias duras, usam apenas de retórica satélite - todos os três simplesmente querem fazer o que acreditam, como também urologistas com rastreio universal, fisioterapeutas com ventosas, etc. Se dissessem que defendem porque simplesmente "gostam", dariam inclusive uma espécie de xeque mate na tecnologia dura dos cardiologistas, que tanto abominam: ninguém seria capaz de defender stents porque simplesmente gosta. Já, para muitas práticas holísticas, é possível enxergar inúmeras que eu próprio ajudaria a defender sem necessariamente existir evidência impactando em desfechos clínicos relevantes. DESDE QUE não sequestre, do concorrido orçamento da saúde, recursos de intervenções de alto valor.

Muito do que faço porque simplesmente gosto ou me faz bem não tem evidência forte por trás. Gostaria de manter caso fosse hospitalizado, dentro do possível. Não é sobre isto o debate principal que compete a quem deseja pensar o sistema de cima, buscando justiça, equidade e sustentabilidade. 

LEITURA COMPLEMENTAR: Práticas Integrativas no SUS - quem são os dogmáticos?

Está o movimento de Segurança do Paciente em perigo ou, ao menos, se distanciando de médicos "beira-leito" e de pacientes?

Segurança do Paciente ter ganho capilaridade no Brasil entre médicos eminentemente "beira-leito" através de movimentos dos quais fiz parte ou mesmo protagonizei é verdade, apesar de bastante parcial e questionável. Anestesiologistas puramente assistenciais já trabalhavam a causa muito antes de nós. Alguns movimentos eram também percebidos paralelamente na Medicina Intensiva brasileira, embora fortemente estimulados pela Enfermagem ainda. Talvez tenhamos sido os primeiros a chamar atenção para o tema de forma minimamente organizada como representantes médicos das usualmente negligenciadas enfermarias hospitalares. 

Num de nossos movimentos, traduzimos versões de Understanding Patient Safety.

Lucas Zambon foi meu parceiro naquela época e já apontava dados brasileiros de eventos adversos em salas de emergência (pronto-socorros). Essas unidades foram fisicamente aprimoradas ao longo dos anos (anatomicamente falando então, embora ainda preponderantemente uma anatomia não necessariamente pensada sob a perspectiva da segurança do paciente), mas muito pouco ganharam de fisiologia de organizações de alta confiabilidade (ou mínima confiabilidade mesmo). Para citar dois exemplos altamente comprometedores, PS's no Brasil seguem sendo território onde para atuar basta ser médico ou enfermeiro (qualquer profissional tendo um número de registro profissional, com qualquer formação a priori e qualquer interesse futuro) e muito pouco retêm profissionais para um carreira longa e sustentável naquilo que de fato é uma especialidade ou área de atuação profissional em muitos países com sistemas de saúde mais evoluídos.

PASHA2010 - Oficina de Segurança do Paciente
para aspirantes à hospitalista

Lucas Zambon apresentou o tema Segurança pela 
primeira vez para colegas que hoje palestram nele.

Atualmente não mais tenho o mesmo entusiamo pelo tema que cresceu muito, aqueceu negócios e mercados, promete mundos e fundos. Aliás, acho que tenho o mesmo entusiamo. Mas voltei a pensar nele como médico "beira-leito" apenas, o que absolutamente não acredito seja o melhor.

Parte dos meus questionamentos são também do autor dos livros acima, a exemplo dessas manifestações e reflexões de Wachter em 'Está o movimento de segurança do paciente em perigo?'. Parte diz muito especificamente ao tom pautado pelo business da Acreditação. Essa semana, revisitei meus anseios pessoais a partir de uma situação tensa do mundo trivial da Medicina (o mundo "real" aos olhos de quem a pratica na ponta), vejam só:

Ao longo de duas décadas, já perdi (que lembro) 3 pacientes em contexto onde sangue ou secreções atrapalharam ou retardaram intubações. Não sei se teria sido diferente fazendo coisas diferentes, ou mesmo estando outro médico no meu lugar, mas me culpo internamente, é assim...

Me envolvi numa situação semelhante agora. Mas quando, após larisgoscopar e não ver absolutamente nada, lembrei que uma otorrino estava próxima (vinha em atendimento por sangramento grave na mesma paciente, presumível epistaxe), disparei: "empresta o teu aspirador". E foi espetácular! Foi revelador! Foi simplificador! Enxerguei. E intubei. Como de costume. 

Normalmente utilizamos na UTI ou atendimentos do TRR umas sondas moles de aspiração, de rendimento pífio em situações de muito acúmulo e alta vazão de secreções ou sangue. Os otorrinos carregam um "Bico de Yankauer". Adapta ao mesmo sistema de aspiração dos leitos. De Inox, o aspirador custa 150 reais. É reutilizável após CME.  

Ocorre que nos emaranhamos em questões mal encaminhadas sobre Segurança do Paciente, seja por cenários específicos de idiotização, seja por comprometer práticas de bom potencial por falta de hierarquização ou planejamento integral (Menos Pode Ser Mais em Qualidade & Segurança). E nos esquecemos de ter uma mixaria de um aspirador destes na caixinha de intubação. Bem ou mal, a pandemia trouxe isso à tona também: nos emaranhamos em discussões fúteis e perdemos tempo precioso. Discuti isto aqui, e há ali descrição de como, mesmo antes da pandemia, UTI's - uma que eu mesmo coordenei - carecem de fisiologia de unidade minimamente confiável para abordar pacientes com insuficiência respiratória grave: não basta anatomia (o leito e o ventilador microprocessado de última geração), precisa da tal "fisiologia". 

Segurança do Paciente, em muitos cenários, perdeu o foco no paciente. Como já escreveu a antropologista Marilyn Strathern, com base na 'Goodhart's Law': 

          When a mesure becomes a target, it ceases to be a good measure.

Em outras palavras, se recompensas são acopladas à mensuração mais do que ao resultado propriamente dito, humanos darão um jeito (qualquer um) de "fazer por merecer". E, ao fazê-lo, com as coisas se acomodando de diversas formas, apequenam o valor do propósito da mensuração. 

Donald Campbell também escreveu:

The more any quantitative social indicator is used for social decision-making, the more subject it will be to corruption pressures and the more apt it will be to distort social processes it is intended to monitor. 

Meu envolvimento em Segurança do Paciente, além da assistência direta aos meus pacientes, dependente hoje da inclusão de pelo menos algumas dessas dimensões do processo, ou alguma outra da vida mais mundana dos hospitais:

• VALORIZAÇÃO DAS PROFISSÕES PARAMÉDICAS;

• RELAÇÃO ENFERMAGEM / FISIOTERAPIA POR LEITO ADEQUADA;

• DESBUROCRATIZAÇÃO DO TRABALHO DE ENFERMEIROS E TÉCNICOS DE ENFERMAGEM;

• BURNOUT;

• QUALIDADE MÍNIMA NAS UNIDADES, ALÉM DE INSUFICIENTES RDC'S E MEDÍOCRES EAD'S.

Ontem, uma residente de primeiro ano de Medicina Intensiva chegou atrasada porque estava à noite na UTI de hospital vizinho como "A intensivista" - UTI que muito tranquilamente poderia receber familiares meus, pelas opções de hospitais que costumam utilizar em Porto Alegre.

Hoje, mostraram-me este teste pós-EAD para MÉDICOS comprovarem competência para início de atendimento de parada cardiorrespiratória em hospital também de POA:

Que mais poderíamos ter na lista? Fato é que precisamos, para cada profecia autorrealizável a ser trabalhada hoje pelos Departamentos de Qualidade e Segurança, investir também em um ítem realmente sensível da vida hospitalar cotidiana e aos pacientes. A "identificação do paciente" se resolve com investimento em tecnologia e menos romantização da prática....