segunda-feira, 19 de fevereiro de 2018

Que tiro foi esse, na ciência?

Dias atrás fui ver se o ISCHEMIA TRIAL havia saído ou se havia previsão de publicação.

No site oficial do trial observei o endpoint primário e encontrei algo diferente de infarto e morte, aquilo que achava ser. Imediatamente questionei Luis Claudio Correia (o que gerou a publicação: ISCHEMIA Trial: mudança de regra no apagar das luzes. Concomitantemente, fui atrás de notícias e explicações (não havia nenhuma no site oficial). Absolutamente nada encontrei além de algumas trocas de mensagens informais no Twitter. Entrei numa delas, vale a pena conferir:
Meu próximo passo foi perguntar para responsáveis pelo trial:

"Dear Guilherme

The trial has adhered to the most rigorous clinical trial standards. Knowing that many trials are underpowered due to lower than projected event rates, the original protocol, approved by an independent NIH/NHLBI-appointed protocol review committee, pre-specified that if the aggregate event rate was lower than projected that we could convene an independent panel, at a pre-specified time, to advise the trial leadership and NHLBI regarding switching to the pre-specified 5-component endpoint and/or extending recruitment and/or follow-up. This panel was separate from the DSMB so that the recommendation would be made by experts blinded to outcomes by treatment group. For the entire trial duration, each of the 5 components of the endpoint were adjudicated centrally by independent reviewers blinded to treatment group. The aggregate event rate was lower than projected and trial leadership and NHLBI accepted the independent panel recommendation to change the primary endpoint, and extend recruitment and follow-up. This process was a deliberate, considered one, involving the trial Leadership Committee, Steering Committee, NLHBI program staff, statisticians, and independent experts and took nearly a year of planning. It was certainly not done “in the middle of the night.” The original CV death and MI endpoint remains a major secondary endpoint. We will be publishing the design paper soon, and this will be described in that manuscript.

Thanks for the opportunity to respond.

David

David J. Maron, MD, FACC, FAHA
ISCHEMIA Trial Co-Chair/PI
Stanford University School of Medicine
"

Em tempos em que supostamente tanto valorizamos transparência, não encontrar a informação pública e anterior ao fato da mudança no protocolo, é algo que não compreendo. Publicar manuscrito com design do trial agora não, né?!

Não compreendo também porque o painel independente não optou por "extending recruitment and/or follow-up".

Quanto ao cegamento, é justificativa altamente questionável. Uma baixa taxa de eventos nos dois grupos e ausência de diferença, por mais que a pessoa não consiga saber qual é qual, traz LUZ, não a escuridão típica da cegueira... Muita luz!

Lembremos ainda do caso do CASINO TRIAL, onde o estudo literalmente sumiu. 

sexta-feira, 26 de janeiro de 2018

Curiosidades históricas da MH no Brasil!

Há uma década atrás, convidei o Prof. Giácomo Balbinotto Neto para falar de hospitalistas.

Detalhe: o Prof. Giácomo Balbinotto Neto desconhecia o assunto até então. Com mestrado e doutorado em economia, e atuação em economia da saúde, foi desafiado a posicionar-se sobre o modelo de MH. Ou melhor: o modelo com hospitalistas foi desafiado, na medida em que não sabíamos se iria defender ou questionar, e era um dos primeiros eventos no Brasil sobre o tema.

A mente científica é assim, desafia suas próprias paixões, coloca em cheque suas próprias premissas. Abaixo o que trouxe o economista da saúde: 




sexta-feira, 1 de dezembro de 2017

Hospitalistas: a necessidade de construir uma imagem com diferenciação


Divulgo texto recém publicado em Saúde Business, em parceria minha com Lucas Zambon, mas já parto para questões além das discutidas nele.


Preocupa-me, no Brasil, o crescimento do que seriam os generalistas "inespecíficos" do artigo do JAMA analisado no link acima. Não valorizarmos o suficiente a importância de diferenciar o verdadeiro hospitalista. Ou não temos o alcance que gostaríamos, apesar de esforços. Indiferente do ponto de vista prático...

Minha caminhada na promoção do hospitalista e da medicina generalista é ampla. Já escutei que a não diferenciação maximizava "oportunidades de mercado". Felizmente, não é este o foco primordial do grupo que convivo atualmente na ABMH, mas ainda vejo o discurso de quanto mais gente o movimento envolver, melhor. E não discordo, mas acho que são coisas distintas, e que enfatizar a defesa do modelo ideal não necessariamente compromete a aglutinação de pessoas - de hospitalistas raiz a simpatizantes diversos. Vejo pelo meu caso, que já fui sócio da SBMFC sem exercer Atenção Básica, e com muito orgulho.

Não é hospitalista quem atua 2 horas em hospital e faz outras várias coisas no resto do dia, mesmo que seja trabalhar em outros hospitais. Ou não é o hospitalista que precisamos! Nada impede que seja um formato empregado por programas de MH como regime de transição ou exceção, principalmente existindo no planejamento estratégico do grupo o compromisso da busca pelo distanciamento progressivo disso.

Em alguns lugares em que ocorre, o que incluiu excelentes e até já maduros programas de MH, preocupa-me a impressão de que tanto faz, e que pouca diferença percebem entre quem trabalha assim e quem atua de forma mais orgânica vinculado a um único hospital (não importa se é contratado pela instituição ou não). Por dois principais motivos:

1. Pode significar que médicos organicamente vinculados ao hospital não agregam tanto valor assim. Se for verdadeiro, teríamos que migrar do modelo de MH para a simples defesa do generalista. E ainda assim precisaríamos diferenciar melhor... O que é ser generalista no Brasil???

2. Porque pouco utilizamos ferramentas de avaliação do desempenho individual dos médicos, e podemos não estar enxergando diferenças e, de alguma forma, estar comprometendo resultados que o movimento de MH brasileiro tanto precisa mostrar.

Numa recente conversa, escutei que pouco interessa o quanto estabelece-se de vínculo com o hospital, mas os resultados - "e nossos resultados são bons". Mas, de novo: Medimos a prática de forma precária! Não estamos desperdiçando oportunidades?

O que é "ver as coisas melhorando" nos hospitais modernos? É alta chance de confusão com outras tantas iniciativas capazes de oferecer o mesmo, como núcleos de qualidade e segurança do paciente, núcleos internos de regulação de fluxo de pacientes, expansão e melhoria das comissões hospitalares, times de resposta rápida, programas de cuidados paliativos, etc, etc, etc.

Hospitais com generalistas "inespecíficos" já existem aos baldes Brasil afora, somente atrapalhados pela nossa grande mistura entre generalista e especialista focal (se é um ou se é outro por conveniência, a mesma pessoa migrando de uma posição para a outra no mesmo período, entre empregos simultâneos, e tenho a impressão que assim não somos, em média, nem tão bons generalistas, nem tão bons especialistas focais). Atribuir a nossa própria prática o rótulo de diferenciada, partindo de frágil diferenciação, é jogo arriscado. Sequer temos boas formas de comparar resultados hospitalares em nosso meio. A chance de representar pura e simplesmente ilusão de superioridade é bastante alta. Ou de terceiros atacarem dizendo ser ilusão de superioridade, e não estariam errados. Em tudo deveríamos partir da hipótese nula, e PROVAR superioridade. Para provar qualquer coisa, precisaremos de diferenciação.

O termo ilusão de superioridade foi usado pela primeira vez pelos pesquisadores Van Yperen and Buunk, em 1991, em inglês illusory superiority (também conhecido por above-average effect, the superiority bias, the leniency error, sense of relative superiority, the primus inter pares effect). No campo da psicologia social, é um viés cognitivo em que uma pessoa ou grupo superestima suas qualidades ou habilidades, em relação as mesmas qualidades e habilidades de outros.

Isso está no nosso dia-a-dia. Nós reclamamos de maus motoristas toda hora. Mas numa survey clássica, 93% das pessoas colocou-se como motorista acima da média. Além do fato de que seria estatisticamente impossível 93% de qualquer coisa estar acima da média, isto ilustra bem a ilusão de superioridade.

Vejam que interessante esta matéria e o vídeo ao final:


Estamos fazendo acontecer a MH em hospitais que não necessariamente são os mais famosos. Não estou querendo dizer que os mais famosos são necessariamente melhores, muito pelo contrário. Mas será difícil competir com eles utilizando-se de métricas inespecíficas, mesmo que o objetivo não seja de promover o hospitalista, mas generalistas em geral. Ou tem prazo de validade! Usando de total subjetividade então, é insustentável.

Acredito que precisamos de foco no diferencial, e mais refinamento na mensuração de resultados. Não tomando esta precaução, corremos o risco de sermos engolidos pelo mais amplo movimento da qualidade e segurança, quando nos EUA e Portugal o ordem das coisas parece ter sido justamente o oposto: os generalistas estão à montante do movimento de qualidade e segurança - e não é por acaso ou simples superioridade intrínseca.

terça-feira, 14 de novembro de 2017

Estão os administradores preparados para ter os médicos ao lado deles?

Em um artigo clássico de Mintzberg e Glouberman, publicaram sobre “os 4 mundos de um hospital geral”. 


São comunidade, médicos, enfermeiros e administrados representados em “mundos” independentes. Os médicos são chamados de coalizão externa dos hospitais (estão "out").

Os autores partem deste esquema para a provocação de que, não ocorrendo o entrelaçamento dos mundos, o sistema colapsa em algum momento. A referência é classicamente usada para “chamar os médicos para a coalisão interna”.

A minha pergunta é: estão os administradores preparados para ter os médicos ao lado deles?

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