domingo, 28 de abril de 2019

MH: Agora, onde já não foi, vai na marra....

Chega com força cerca de 15 anos depois, da maneira que tentamos evitar: https://oglobo.globo.com/economia/amil-descredencia-sete-hospitais-da-rede-dor-no-rio-23626477

Em 2004, eu, Clovis T. Bevilacqua Filho (médico) e Valdir Ruzicki (web desenvolvedor amador) fizemos aparecer no Google Brasil a palavra hospitalista pela primeira vez através do site com imagem abaixo. Depois, outros juntaram-se ao movimento.


Por trás de tudo, uma ideia maior que uma nova especialidade ou área de atuação médica. A ideia de nos anteciparmos às demandas que agora penalizam fortemente os sete hospitais do link. 

Agora, onde já não foi, vai na marra....

sexta-feira, 5 de abril de 2019

Congresso SHM2019 em Washington e visita ao Programa de MH da Universidade de Chicago.

Cheguei há pouco dos EUA onde participei do encontro anual da Society of Hospital Medicine (SHM), em Washington, e depois fui visitar o programa de medicina hospitalista do Complexo Hospitalar da Universidade de Chicago.


No congresso, tive a imensa satisfação de apresentar, na sala principal desse evento de quase 4.000 pessoas, a Medicina Hospitalista no Brasil.

Uma das questões que coloquei para debate lá foi se, a exemplo de Portugal, não deveríamos permitir o registro E A ATUAÇÃO em apenas uma especialidade por período de atividade. Vejo hoje no Brasil indivíduos que fizeram 5 anos de residência médica para formarem-se arritmologistas trabalhando um dia como plantonista de enfermaria, outro em Emergência, outro em UTI, e outro, muitas vezes como voluntário, no ambulatório da especialidade que um dia sonharam fazer. Alguma chance de revolucionarem o cuidado nas enfermarias, UTI’s e emergências brasileiras, um tripé altamente fortalecido em hospitais de vários outros países do mundo? E de serem arritmologistas de ponta? Essa e outras soluções poderiam calibrar melhor nosso sistema de saúde, sem falar, como premissa até, da estruturação do cuidado com horizontalidade da medicina comunitária e da hospitalar (perfil horizontal generalista - capaz de incorporar especialidades diversas como clínica médica, medicina de família e comunidade, geriatria, pediatra) e inserção de especialistas focais predominantemente como consultores estratégicos.

Tentativas até o momento consideradas no Brasil podem estar inclusive piorando o cenário de enorme indefinição do papel das especialidades médicas. Vejamos como exemplo essa solução buscada pela AMIB (entre MH, Emergência e UTI, a terceira é a mais avançada das especialidades em nosso meio). Em 2017, lançou portaria:
No momento em que, na menor das complexidades (unidades de cuidados intermediários), define a obrigatoriedade de rotina e de especialista em medicina intensiva, sem aceitar composição com outras especialidades médica como clínica médica, não cria cenário utópico e explica, em parte, porque em hospitais de capitais com UTI's de altíssima complexidade não estabelecem nem rotinas, nem presença diurna do especialista em terapia intensiva? O ótimo pode estar sendo inimigo do bom? Uma orientação impraticável de forma sistêmica não colabora para atmosfera de relativização geral de leis e regras?


Outro ponto forte do período em Washington foi a ida em caravana de cerca de 200 hospitalistas para o Capitólio, imediatamente depois de encerrado o evento. Foram tentar exercer influências em pautas políticas relacionadas à Saúde. Uma atuação semelhante, alguns anos atrás, colaborou fortemente para conquista de remuneração por conversas para estabelecimento de diretrizes em pacientes terminais. Seria algo para grupamentos médicos brasileiros considerarem copiar.


No hospital de Chicago, passei um dia na companhia de Matthew T. Cerasale, hospitalista e diretor de melhoria da qualidade. O programa deles admite, além dos pacientes clínicos gerais (o que por si só abrange várias subespecialidades clínicas), os de transplantes (fígado, rim e pulmão). Atua ainda em comanejo com ortopedistas em pacientes submetidos a cirurgia do quadril, além de consultorias diversas. Especialistas focais lá costumam ser consultores, com poucas exceções, como Hematologia e Cardiologia (para pacientes com insuficiência cardíaca avançada, transplante cardíaco e hipertensão pulmonar grave), que atuam como MRP (Most Responsible Physician).

Matt apresentou espontaneamente aquele que foi um dos projetos principais de 2018 para o seu grupo e para o hospital: redução de uso desnecessário de telemetria. Está estampado em vários dos murais como RIghT - Reducing Inappropriate Telemetry:


Em seguida, instiguei que comentasse se desenvolviam algo específico para promoção de mobilidade no paciente hospitalizado, já que estou colaborando em iniciativa assim no meu atual hospital. Foi então que apresentou o projeto WALK. Sistematizaram todo processo para mobilização precoce, preservação de função e reabilitação. Nos casos de prevenção primária, a liderança e atuação são predominantemente da Enfermagem, com forte ativação dos próprios paciente e seus familiares. Mesmo assim, há previsão de consultoria para Fisioterapia como contingência a partir de certos achados protocolizados, que abrangem a utilização pela Enfermagem do Escore AM-PAC.

Ao final, avaliamos conjuntamente as métricas que utilizam para avaliação da performance do grupo de hospitalistas e dashboards onde organizam e apresentam esses resultados. Como, em média, um paciente no serviço deles é atendido por 2-3 médicos diferentes (o tempo médio de permanência dos pacientes clínicos gerais é de cerca de 7 dias, a admissão é feita por um médico específico, depois o cuidado geral abrange mais 1-2 profissionais), o assunto mais quente no momento lá é o que deve ser indicador de equipe, e o que pode e deve ser indicador específico de médico. Em paralelo, a gerência de qualidade já apontou a fragmentação como geradora de risco, e outro hospitalista, David Meltzer, passou a estudar impacto do que chamam de Compreensive Care Program. Nesse programa de beneficiários do Medicare altamente complexos, os pacientes recebem prestação do cuidado com máximas continuidade do provedor e integração com atenção primária. Resultados preliminares são empolgantes.

Saiba mais sobre hospitalistas pelo mundo:


quinta-feira, 7 de fevereiro de 2019

É vantagem para o hospitalista atuar em organizações que não são as grandes da rede privada?


É um questionamento interessante e aplica-se não somente a hospitalistas, mas também a emergencistas e intensivistas. Cheguei a ele através do artigo “Do smaller, independent practices have happier doctors?”, mas lembro de recente conversa com médicos de renomadíssimos hospitais dos EUA onde o assunto já surgiu. Em parte, a descrevi em Saúde Business – leia aqui.


No artigo, abordam estudo que avaliou burnout médico em organizações “menores” da atenção primária norte-americana, mas é possível fazer um paralelo com o setor hospitalar - gerador de hipóteses, ao menos. Encontraram incidência muito baixa no perfil de organização avaliada. Na conclusão, apontam independência e autonomia como fatores protetores para síndrome de esgotamento profissional. Já, na conversa referenciada mais acima, excesso de trabalho e de burocracia foram outros elementos mencionados.

Atuei como hospitalista em um instituição “média” por quase 4 anos. Tenho lembranças muito boas. Foi um projeto que acabou após trocas na alta-direção e uma nova proposta financeira que julguei insatisfatória. Mas do trabalho médico propriamente dito tenho enorme saudade, e então do hospital e da maior parte da equipe assistencial - diretorias vão e vem, as instituições são muito maiores que elas.

Como intensivista, amo meu emprego atual. E muito pelas razões sugeridas na conclusão do estudo: independência e autonomia. Considero estar em hospital grande e de excelência, mas é público, o que o torna, ao menos no senso comum, menor. Mas justamente por ser público, todos os médicos possuem a mesma relação com o hospital, então não tem aquela coisa de tratarem “médicos da casa” como móveis e utensílios, como mais um serviço à disposição do “corpo clínico aberto e soberano”, a maior parte do tempo do lado de fora da instituição. Já abordei isso em Saúde Business em 2014:

Se é verdade que médicos têm muito a melhorar, desapegando-se de seus próprios mitos e crenças, está na hora de gestores pararem de tratar médicos visitantes como “intocáveis” e intensivistas, emergencistas e hospitalistas como “móveis e utensílios”.

O que questiono agora não é um problema apenas dos hospitais brasileiros mais destacados como “de excelência”, muito dos quais anunciando hospitalistas mas de fato não os tendo (por definição internacional muito clara, não é má vontade minha. Um bom grau de independência e autonomia é necessário para que se exerça a tal “coordenação do cuidado hospitalar”, um imperativo do modelo de MH). O movimento das grandes redes hospitalares, que de certa forma traz nele uma ideia de excelência, de um padrão, turbinado recentemente pela entrada de investimentos estrangeiros nos hospitais brasileiros, vem acentuando o problema. Está “apagando” organizações com as características valorizadas, evoluindo para a formação de conglomerados mais afeitos à Mcdonaldização da saúde.

Padronização em si obviamente não é ruim. Mas ocorre de ser pautada por critérios questionáveis (leitura complementar aqui – Saúde Business 2017) ou excessivos (SB 2017). Lembro ainda de recente conversa com enfermeira (são igualmente suscetíveis). Ela atua em entidade privada dita de excelência maior, tanto na assistência hospitalar própria quanto como consultora externa em projeto que visa melhorias na gestão de hospitais terceiros que atendem o SUS. Sente-se desconfortável por orientar práticas que não aplica na própria instituição, uma vez que os vetores que moldam a assistência nela sofrem forte influência do modelo de pagamento Fee For Service. Acredita que as recomendações que dá como consultora é que são as corretas, mas não tem autonomia para fazer o mesmo “em casa”. Sofre com isso, e ficou evidente que sofre demais.

Um dos autores do estudo norte-americano sobre esgotamento profissional destacou o fato de que as organizações pequenas e independentes avaliadas tinham boa estrutura e dispunham de recursos. Trata-se de questão que provavelmente compromete validade externa. No Brasil, a crise das organizações dessa natureza e as dificuldades decorrentes, sejam clínicas ou hospitais, é mais um vetor de burnout. Recentemente, fui convidado para colaborar em instituição que está sem pagar funcionários deste outubro de 2017. Fosse por mim apostava, me encantei pelo mindset do administrador principal. Mas como compor uma equipe de colegas médicos (lembrem que em MH, UTI e Emergência nada é feito sem time) na ausência da garantia do salário no final do mês? O que mais haverá de faltar??? Como não antecipar estresse profissional assim???

Se o artigo sugere uma divisão entre organizações boas e ruins de trabalhar, ela ficaria definitivamente comprometida em nosso meio então. Teríamos que escolher entre duas alternativas com problemas e desafios importantes, aumentando a complexidade da decisão, se é que será tomada. Na insegurança, e quem sabe busca por ter o melhor dos dois mundos através de composição, podemos optar pelo tão usual multiemprego, que claramente faz sangrar qualidade da assistência, com um descomprometimento profissional que é inerente ao modelo - não necessariamente falta de vontade.


sexta-feira, 14 de dezembro de 2018

Reaqueceram o paradigma do paraquedas, e alguns continuam não entendendo.

Ontem recebi mensagem com a seguinte frase, trazida junto de artigo recém publicado no BMJ:

"Para vocês que querem ensaio clínico randomizado para tudo”. 



Seria uma tirada de mestre, tivesse surgido uns 10-15 anos atrás!


A diferença é que os gênios de 2003 se propuseram a uma revisão sistemática, não tendo achado ensaios clínicos randomizados (ECRs), ironizando aqueles que os reivindicam para tomada de decisões ÓBVIAS. Já os atuais, definitivamente pouco criativos e um tanto quanto ambíguos, simulam um ECR onde dizem ter conseguido randomizar indivíduos para saltar de aeronaves no solo apenas, não percebendo diferenças entre usar e não usar paraquedas. 

Gordon C S Smith e Jill P Pell, autores da verdadeira sacada, continuam atuais. Seus "achados" mantêm veracidade e aplicabilidade. Seguem gênios. Sabe-se, no entanto, que representam conclusão restrita ao que realmente é ÓBVIO. E a maioria das coisas em saúde não é*, sendo uma das explicações a elevada complexidade dos sistemas biológicos.

Most medical practices are not parachutes: a citation analysis of practices felt by biomedical authors to be analogous to parachutes.

Quanto ao colega que me enviou a mensagem, infelizmente ainda não entendeu. Nem que não basta ECR. Nem que nem tudo é óbvio. Nem que, mesmo na ausência da obviedade, é possível tomar decisões sem ensaio clínico. E mesmo que disséssemos que não deveria ocorrer, só não aconteceria se deixássemos de ser humanos. A mente humana reage assim naturalmente. A minha inclusive. 

Então, queres fazer sem certeza maior, por seja lá qual razão? Legítimo! Desde que tu não sejas um médico atuando no corpo de outra pessoa, com probabilidade de riscos (NNH), e fazendo o paciente entender COMO SE um ECR positivo de alta qualidade existisse, ou omitindo a incerteza intrínseca da ação proposta. 

Basta transparência e um pacto adequado entre médico e paciente/responsável, impreteríveis no contexto de questões eletivas. Se a decisão partir de honestidade, não há necessariamente problema maior. Eu próprio adoto condutas do tipo. A questão não é ser aficcionado por ECR e inflexível versus o contrário. O errado é criar falsas expectativas, vender ilusões. Quase apenas isto. E um ECR mal conduzido ou mal interpretado pode resultar no mesmo fenômeno, provocação direta ou indireta dos autores do mais recente do BMJ.

Quanto ao ser ou não ÓBVIO, não esqueçamos como o senso comum já nos enganou em diversas áreas do conhecimento, sendo a Medicina uma delas, com exemplos que passam pela Talidomida e a terapia de reposição hormonal no climatério. Diversas tentativas de prever, gerenciar ou manipular sistemas biológicos já nos pregaram inúmeras peças, além de que o conhecimento é modificável e tudo que não devemos fazer é ficar presos a crenças, chamando de óbvio aquilo em que queremos acreditar. Meus amigos Luis Correia e Robert Jannet ilustram um pouco disto abaixo:  

quarta-feira, 12 de dezembro de 2018

O moderno movimento de segurança do paciente e o direito da saúde.

A ligação entre a compensação do lesado e a culpa do faltoso é brilhante em sua simplicidade e funciona razoavelmente bem quando aplicada a muitos segmentos da atividade humana. Infelizmente a Saúde não é um deles.


Material de link contido no texto:


O moderno movimento de segurança do paciente e o direito da saúde. from Guilherme Barcellos

Um aspecto da discussão trazida é a judicialização. Outro é relacionado às pressões não assertivas que os profissionais da ponta sofrem, muitas vezes na ausência de razoáveis condições de trabalho. São empresas onde a única coisa que conta é alcançar o que se espera que seja alcançado: e não é qualidade ou segurança do paciente.

Em palestra de Clóvis de Barros Filho, teria falado, em contexto que acredito aproxime-se:
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