Healthcare journalism: Also under the drug industry's influence?

Está disponível no UNISIMERS aula de Cláudia Collucci, da Folha de SP.

Cláudia e a Folha foram convidados por mim para abordar o tema no PASHA2010 e aceitaram sob a condição de que eles próprios teriam que financiar a ida da jornalista à Florianópolis.

Foi muito gratificante perceber que entenderam e valorizaram nossa proposta.

SHM2011 - International Hospitalists Section

Divulgo:

"Ladies and Gentlemen,
I am proud to announce to you that the Society of Hospital Medicine has approved the section on International Hospitalists as a provisional section within SHM.

To put this in perspective, SHM received over a dozen applications for provisional sections within SHM. Only two applications were deemed worthy by SHM to be deemed official provisional sections.

The International Hospitalists section of SHM has 2 broad goals:
· Provide a network for international hospitalists to communicate their issues;
· Foster integration and access to further professional development with their US based colleagues

The leadership will be composed of myself, Felipe Lucena from Pamplona, Spain, and Guilherme Barcellos from Porto Alegre, Brazil.

SHM has committed the following resources:
· Creation of listserve for members;
· Regularly scheduled conference calls with the leadership;
· Space to meet at the Annual Meeting;

Ladies and Gentlemen, the rest is up to us. It is up to us to form a clear agenda for: clinical care, medical education, development of research, and professional development.

What do I need from you:
· Please notify your colleagues who may be interested in joining the group and pass along their contact info to me.
· Spread the word

I will send a later email in January after Guilherme, Felipe and I meet with SHM staff to go over more definitive plans and an agenda.

Happy Holidays everyone, Efren

Efren Manjarrez, M.D., F.H.M.
Assistant Professor of Clinical Medicine
Director, Clinical Operations
Division of Hospital Medicine
University of Miami Miller School of Medicine
Diplomat, ABIM
Past Fellow AAP"

Para mais informações sobre o SHM2010, visite http://www.hospitalmedicine2011.org/.

How Is The Hospitalist Way Of Life?

Medicina Hospitalar - aspectos da história, teoria e prática por um dos pioneiros nos EUA (Neil Winawer)

Segurança do Paciente em pauta

Divulgo texto que escrevi e está sendo divulgado por Rede Nacional de Advogados Especializados na Área da Saúde:

Grande repercussão tem tido o caso da auxiliar de enfermagem de São Paulo que teria injetado vaselina em paciente ao invés de soro fisiológico. Faleceu uma menina de 12 anos.

Segundo divulgado na imprensa, “ela teria entendido que involuntariamente causou a morte da menina. De acordo com o delegado, a profissional disse que pegou dois frascos na mão que eram iguais e que, em um deles, leu a palavra soro e, no outro, achou ter lido. Após a morte, o hospital afirmou que pretende usar rótulos ou vidros diferentes para evitar que as duas substâncias sejam confundidas”.

Em 1999, o Institute of Medicine (IOM) publicou o relatório To err is Human. Os dados apresentados foram surpreendentes: entre 44.000 e 98.000 americanos morreriam a cada ano em função de erros relacionados com a assistência à saúde. Mais recentemente, um estudo brasileiro analisou três hospitais do Rio de Janeiro e mostrou que oito em cada cem pacientes internados sofreram um ou mais eventos adversos. A maioria dessas ocorrências foi classificada como evitável.

Segundo o moderno movimento de segurança do paciente, isso não significa que os milhões de médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e demais profissionais de saúde queiram causar dano às pessoas ao cometerem todos estes erros. É preciso entender e aceitar que o problema poucas vezes se refere “às maças podres” (apesar de haver algumas), mas usualmente ao profissional comprometido e dedicado trabalhando em um sistema que não prioriza a segurança e que, enquanto depender da inexistência do erro humano, estará condenado ao fracasso – e casos como este se repetirão cada vez mais.

É preciso promover uma nova cultura em relação ao tema, que seja amparada em princípios como “se errar é humano, como encarar verdadeiramente a questão?”. O maior problema, se continuarmos a insistir em tratar o assunto apenas com a postura de querer punição ao profissional da linha de frente nos casos que viram conteúdo midiático, é incentivarmos um ambiente que estimula ainda mais o silêncio e não se prepara de verdade para antecipar falhas e interceptá-las, antes que causem danos. Lucian Leape, da Escola de Saúde Pública da Harvard, escreveu recentemente que “mais de meio século de teoria e experimentação em psicologia cognitiva, engenharia de fatores humanos e vários campos de alto risco, principalmente o da aviação, dão força a esta recomendação: aperfeiçoe os sistemas, se quiser minimizar os danos”.

Cuidemos para não fazer da auxiliar de enfermagem uma “segunda vítima”. Talvez ela somente tenha sido surpreendida “segurando o revólver fumegante” e não deva ser vista como quem o disparou. Há problemas e falhas de processos óbvias no caso. Fosse na aviação, a aeronave sequer decolaria, porque os próprios pilotos e comissários não aceitariam. Na saúde, segundo Robert Wachter, expert em segurança do paciente, “nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou airbags".

Transformemos esta triste realidade por uma visão sistêmica – e somente assim beneficiaremos milhares com maior segurança em nossos hospitais. Nada mais traz esta menina de volta, mas provavelmente enquanto escrevo este texto, vários erros estão acontecendo nos hospitais mundo e Brasil afora. E é preciso interceptá-los.

Leia também em Rede Nacional de Advogados Especializados na Área da Saúde: Erro Médico em hospital: 440 problemas em um ano

Outros textos meus sobre o assunto:

Reflexões sobre problemas e erros na assistência à saúde e o caso Ulbra

Os erros nos hospitais estão lá, esperando que nós os encontremos ou que eles nos encontrem

Artigo sobre conflitos de interesse publicado no Jornal da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva

Eu e o Dr. Paulo Ricardo Cardoso publicamos no SOMITI Informa ano 18, número 44, de novembro de 2010 o artigo intitulado Existindo conflitos de interesse, todos somos influenciáveis (até mesmo os médicos, até mesmo os autores deste artigo).

Divulgo abaixo:

Relacionamento entre médicos e indústria farmacêutica, conflitos de interesse, e preocupações quanto ao impacto disto em qualidade assistencial, custos e educação médica têm cada vez mais sido pauta de discussões, algumas calorosas, no meio médico acadêmico, associativo, e também na mídia de uma maneira geral.

Enquanto muitos médicos consideram que as preocupações são justas e que discutir o assunto é necessário, outros se ofendem ao simplesmente observar esta discussão vir à tona (“é uma afronta a nossa integridade e põe em cheque a ética profissional de toda a corporação”). Esses indivíduos acreditam que sua devoção à Medicina e aos pacientes (que efetivamente costumam ter) os protegem de influências externas. Entretanto, esta visão pode se basear em falta de compreensão ou entendimento incompleto da psicologia humana. Conflitos de interesse são problemáticos não apenas porque são comuns, mas principalmente porque as pessoas pensam incorretamente que sucumbir a eles ocorre apenas por corrupção intencional, o que não é verdade. Sucumbir a conflitos de interesse pode ocorrer sem que percebamos.

Outras vezes até percebemos os potenciais conflitos de interesse em si, mas reconhecendo (corretamente) que se expor não significa por si só sucumbir ou cometer ato antiético ou imoral, criamos justificativas para aceitá-los e aumentamos os riscos. A relativização poderia se dar por acreditarmos em um benefício maior para o movimento ou grupo que representamos, por exemplo. Na prática, ocorrem pressões para relativização variadas e por todos os lados.

O cérebro ético

Estudos em neurociência e psicologia sugerem que toda pessoa pode ser um pouco mais influenciável do que costuma pensar que seja. E não é surpreendente que médicos pensem que conflitos de interesse não os afetam, pois na maioria das vezes isto se dá no subconsciente. É compreensível, então, que a maioria de nós se enxergue como pessoas éticas que sob hipótese alguma colocariam sua objetividade a venda.

Evidências da psicologia oferecem uma perspectiva diferente, na qual julgamentos podem ser distorcidos ou enviesados sem que percebamos ou sendo isto percebido tarde demais. Foi por isto que optamos por fazer o PASHA2010 independente: reconhecimento de nossa própria fragilidade.

Relacionamento entre médicos e farmacêuticas: um assunto complexo

Não é raro nos vermos envolvidos não porque queremos, sequer porque nosso subconsciente nos prega uma peça, mas porque estaríamos simplesmente impossibilitados de traduzir a verdade. Algumas vezes, os dois intensivistas que subscrevem este artigo defenderam o Early-Goal Directed Therapy (EGDT) em palestras. A estratégia de Rivers tem plausibilidade biológica. E há um ensaio clínico randomizado demonstrando redução de mortalidade. Paralelamente, há publicada no The Wall Street Journal denúncia de que pacientes teriam “desaparecido” do estudo após o processo de randomização. E o WSJ sugere que Rivers e seu hospital tenham recebido milhões da empresa fabricante da tecnologia usada no grupo EGDT.

[New Therapy for Sepsis Infections Raises Hope but Many Questions]
[More Questions About Conflicts of Interest and "Surviving Sepsis"]

Será que quando demos as palestras, estávamos enganando sem saber? Não temos esta resposta – queremos um “novo” ensaio clínico. Se não fizermos nada para melhorar, o que estará em causa é a sobrevivência do próprio modelo da medicina baseada em evidências, que tanto êxito nos trouxe até hoje.

Declaração de conflito de interesse

A resposta da comunidade acadêmica a conflitos de interesses normalmente se dá através da exigência de declaração. Não é suficiente. E algumas evidências demonstram que pode até piorar as coisas.

Conclusões

A verdade que se descortina é que não somos tão livres para pensar e decidir quanto queremos acreditar, fato que encontra seu viés bioético no entendimento que as decisões são tomadas dentro de certos graus de liberdade, mais ou menos condicionados interna e externamente. Quanto mais individual nossa perspectiva sobre a realidade, menor sua pretensa objetividade.

Há aqueles que tentam nos desqualificar neste debate dizendo que estaríamos querendo ser paladinos da moral e da ética. Pensássemos isto e buscaríamos fazer eventos com a indústria e aproveitar o melhor dos dois mundos. Infelizmente, somos influenciáveis!

Bem como entendemos que as sociedades médicas de especialidades têm a obrigação especial de aderir a padrões éticos rigorosíssimos. Para somente então cobrar de seus membros algo próximo disto.

Leituras recomendadas:
Conflicts of Interest - Challenges and Solutions in Business, Law, Medicine, and Public Policy (2005)
Conflict of Interest in Medical Research, Education and Practice (2009), Institute of Medicine (IOM)
The Dirt of Coming Clean: Perverse Effects of Disclosing Conflicts of Interest - Journal of Legal Studies, vol 34 (January 2005)
Professional medical associations and their relationships with industry: a proposal for controlling conflict of interest. JAMA. 2009 Apr 1;301(13):1367-72.

Órteses, próteses e conflitos de interesse

Um médico conhecido, ao cruzar comigo em corredor de hospital, perguntou sobre o seminário no CREMESP, mais precisamente sobre o resultado do debate sobre órteses e próteses.

“Tenho receio que isto estoure forte. Tu bem sabes que é uma questão complexa. Sei que não aceitas brindes ou benefícios da indústria farmacêutica, mas e quando a decisão não é sequer individual? Vocês intensivistas atuam cada um por si, mas há várias especialidades como a ortopedia onde os médicos se organizam em grupos, a partir do qual formam até empresas juntos. Tu achas que neste cenário é possível querer bancar o Joãozinho do passo certo?”

É o que pode acontecer em sociedades médicas. Compreendo o colega perfeitamente.

Há gente procurando vorazmente culpados neste cenário. É preciso que se dêem conta de que não devem fazer isto, o que não significa que devamos deixar passar imunes os casos de corrupção intencional que surgirem. O maior problema da abordagem “caça as bruxas” é criarem um ambiente de adversidade que estimula ainda mais o segredo do que a abertura necessária para efetivamente avançarmos. Soluções sistêmicas são as melhores! E paremos de ser hipócritas: é preciso remunerar melhor o médico.

Aspectos econômicos da Medicina Hospitalar

Recentemente recebi e-mail de gestor médico de importante hospital, onde escreveu:

“Gostaria de conversar com você, trocar um pouco de experiências, gostaria de sugerir a implantação de um modelo hospitalista em uma ala do hospital (como exercício).

Mas há muita resistência dos administradores, uma vez que enxergam perda de rendimentos. Gostaria de poder argumentar com eles acerca de eventual redução na utilização de recursos do hospital, o que poderia trazer queda no faturamento hospitalar”

Tenho a impressão que a resistência que descreve pode estar se dando em parte por confusão de conceitos, e não por resistência à Medicina Hospitalar propriamente dita (por parte dos adminstradores, pelo menos).

Em recente Fornecedores Hospitalares, há reportagem onde contam que um hospital gasta 60 mil reais por mês para manter hospitalistas. Ocorre que o hospital contratou médicos para um plantão clínico que assume protagonismo em Time de Resposta Rápida, além de auxiliar em questões de interesse administrativo e outras relacionadas à qualidade assistencial e segurança dos pacientes da instituição. Mas sem assumir diretamente nenhum dos pacientes (até bem recentemente, pelo menos), o que caracteriza um plantão clínico apenas, e não Medicina Hospitalista.

Apesar do modismo e de incentivos de gigantes como o Institute for Healthcare Improvement, os TRR’s até o momento não demonstraram ser realmente capazes de reduzir mortalidade (os principais trabalhos são negativos). Não se sabe ao certo se os benefícios eventualmente encontrados em avaliações tipo antes-depois em centros únicos são atribuíveis aos TRR's em si ou a educação da equipe de enfermagem na boa aplicação de "critérios de chamada". Custo-efetividade em comparação com outras intervenções que busquem evitar paradas cardiorrespiratórias nos hospitais ainda requer cuidadosa avaliação para o bem do sistema, pois talvez devamos ter outras prioridades antes dos TRR’s, como, por exemplo, aumentar a relação enfermeiro por leito e melhor educá-los (há trabalhos positivos até em relação à mortalidade e demonstrando custo-efetividade) ou estimular a utilização de hospitalistas de fato.

Defendo ainda que caso se opte por iniciar um TRR em hospital, que seja sem a necessidade de staff adicional. Pode sair da UTI, por exemplo, aproveitando quem já é contratado do hospital e possui expertise no manejo de pacientes graves. Este modelo pelo plantão clínico tem tudo para ser muito oneroso, embora em muitas instituições ainda acredito que sejam necessários e utéis.

Segundo Provonost, "it would be a mistake to reject the teams with the same haste that we accepted them“.

Interessante trabalho observacional apresentando no PASHA2010 sobre TRR demonstrou que reduziram PCR’s no andar. Dos pacientes que foram a óbito em até 48h após o atendimento do TRR, mais de 80% poderia estar em cuidados paliativos. Gasto de pólvora em chimango? Pior: pacientes recebendo a abordagem errada e deixando de serem beneficiados por paliativismo. Nesta instituição, por exemplo, se alocassem parte significativa dos recursos hoje empregados no TRR em um programa de medicina paliativa, talvez beneficiassem mais pessoas sem a necessidade de extinguir o TRR - que poderia ser redimensionado. Sorte que lá medem, avaliam e reorientam, se necessário. É uma instituição com sólida cultura de qualidade e segurança.

É isto, somente conhecendo cada realidade e reavaliando sempre tudo que se faz é que buscamos a (inatingível) perfeição!

É importante citar ainda, em resposta ao colega, o caso do Hospital Santa Isabel de Blumenau, onde atuei como colaborador. O HSI é um filantrópico. Os hospitalistas iniciaram no SUS, mas estão crescendo em direção aos pacientes com convênios. Os dados que temos de lá são de pacientes do SUS. Foram incluídos 509 pacientes do período pré-hospitalista e 423 pacientes do período pós-hospitalista. Houve tendência na redução de média de dias de internação de 10,4 para 7,6. Com essa redução, houve um acréscimo na rotatividade de pacientes. Considerando apenas o repasse de AIH´s, fizemos uma economia de mais 100.000 reais no período de 6 meses.

Na saúde suplementar? Cabe lembrar que ainda predomina nos EUA o “nosso” fee for service. E o fato é que mesmo com o esse modelo de remuneração é possível igual aumentar o faturamento hospitalar com hospitalistas, basicamente através do giro de leitos. E quem “contribui” para hospitais que atuam como varejistas de insumos são pacientes agudos, "quentes".

Como sociedades médicas podem permanecer relevantes?

How Medical Societies Can Stay Relevant

"How relevant are professional physician organizations in 2010?"

"Why should a doctor join the American Medical Association or any other local physician organization?"

"medical societies can’t do what doctors aren’t motivated to do"

[READ FULL ARTICLE] 

CREMESP: A relação entre os médicos e as empresas farmacêuticas, de equipamentos, órteses e próteses

Foi muito interessante o seminário A relação entre os médicos e as empresas farmacêuticas, de equipamentos, órteses e próteses, em São Paulo, organizado pelo CREMESP. Como este assunto é polêmico...

Há quem valorize muito o pequeno presente, sendo a caneta o seu símbolo maior. Eu pessoalmente valorizo pouco.

Há quem pense que a solução está no treinamento dos médicos para a avaliação crítica da literatura. Mas como dar conta de um corpo de conhecimentos que se expande a cada segundo? Acho importante a capacitação, mas percebo também a necessidade imprescindível de fontes confiáveis de informação “mastigada”. Senão é humanamente impossível...

Alguns pensam que a solução é pura e simplesmente a declaração de conflitos de interesse. Aqui minha posição é diametralmente oposta. Sou daqueles que acredita que pode piorar as coisas, o que não significa dizer que não gostaria de saber antes de iniciar uma palestra que o speaker é representante do laboratório.

Houve quem tenha desqualificado fortemente a pesquisa do CREMESP sobre o tema. Logo em seguida, alguém ao lado dele desqualificou Marcia Angell, da Harvard, autora do livro A Verdade Sobre os Laboratórios Farmacêuticos. Eram três sentados juntos. Com o terceiro, também identificado com laboratórios, pude conversar no intervalo. É daquelas pessoas com quem é bom conversar: agradável, inteligente, engraçado e sarcástico na dose certa. Faz uma forte defesa do médico como alguém quem tem amplas condições de pensar e decidir sem ceder às influências externas. Pena que já não mais acredito nisto. Acreditei por muito tempo.

Conheci rapidamente ainda o David, um médico que trabalha há anos para laboratório. E demonstramos possuir vários pontos de convergência naquilo que pensamos. Questionei a ele se, como médico e empregado da indústria, sentia-se a vontade para ser speaker em eventos médicos. Ele disse que são coisas incompatíveis. Aceitarmos isto seria, em minha opinião, algo com alcance muito maior do que consegue atingir a “seita do uso racional”, tentativa de difundir conhecimento a todos os profissionais da saúde sobre o tema. É claro que não poderia depender de pessoas (como o David ou qualquer outra). A esta altura, todos já percebem que defendo soluções sistêmicas.

Pena que não tive a opção de permanecer em São Paulo para assistir toda a atividade.

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte IV

Divulgo conteúdo enviado por Gustavo Diniz Ferreira Gusso, Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família & Comunidade:

Em dezembro de 2009, realizamos o 10° Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade. Participaram mais de 2900 pessoas e tivemos 12 salas simultâneas com mais de 200 convidados nacionais e 14 internacionais. O evento contou com o apoio do CNPq, Departamento de Atenção Básica do Ministério da Saúde, Organização Pan Americana da Saúde, Conselho Nacional dos Secretários Municipais da Saúde e Conselho Nacional dos Secretários Estaduais da Saúde. O evento ocorreu no Hotel Costão do Santinho SPA & Resort em Florianópolis, SC. Todos os palestrantes foram custeados pelo evento e ficaram hospedados em quarto duplo. Nenhum palestrante estrangeiro recebeu passagem em classe executiva ou primeira classe. O evento foi 70% custeado pelas inscrições e 30% pelos apoios institucionais. A principal lição aprendida por nós em eventos organizados sem o apoio da indústria farmacêutica (já são 10) foi que é possível organizar congressos de alta qualidade, desde que os mesmos se concentrem nas atividades científicas. Além disso, há a possibilidade de completar o orçamento com verba pública através de editais lançados periodicamente pelo Ministério da Saúde.

Existindo conflitos de interesse, todos somos potencialmente influenciáveis (até mesmo os médicos, até mesmo o autor deste blog)

Relacionamento entre médicos e indústria farmacêutica, conflitos de interesse, e preocupações quanto ao impacto disto em qualidade assistencial, custos e educação médica têm cada vez mais sido pauta de discussões, algumas calorosas, no meio médico acadêmico, associativo, e também na mídia de uma maneira geral.

Enquanto muitos médicos consideram que as preocupações são justas e que discutir o assunto é necessário, outros se ofendem ao simplesmente observar esta discussão vir à tona (“é uma afronta a nossa integridade e põe em cheque a ética profissional de toda a corporação”). Esses indivíduos acreditam que sua devoção a Medicina e aos pacientes (que efetivamente costumam ter) os protegem de influências externas. Entretanto, esta visão pode se basear em falta de compreensão ou entendimento incompleto da psicologia humana. Conflitos de interesse são problemáticos não apenas porque são comuns, mas principalmente porque as pessoas pensam incorretamente que sucumbir a eles ocorre apenas por corrupção intencional, o que não é verdade. Sucumbir a conflitos de interesse pode ocorrer sem que percebamos.

“Evidence from psychology offers us a different view, one in which our judgments may be distorted or biased in ways of which we are unaware. Some of the most compelling evidence of bias comes in the domain of optimism about the self. There is, for example, much evidence that people engage in self-deception that enhances their views of their own abilities (Gilovich, 1991). One of the most oft cited and humorous examples of self-enhancement is found in a study that reported that 90 percent of people thought they were better drivers than the average driver (Svenson, 1981)"

Outras vezes até percebemos o potencial conflito de interesse em si, mas reconhecendo (corretamente) que se expor não significa por si só sucumbir ou cometer ato antiético ou imoral, criamos justificativas para aceitá-los e aumentamos os riscos. A relativização poderia se dar por acreditarmos em um benefício maior para o movimento ou grupo que representamos, por exemplo. Na prática, ocorrem pressões para relativização variadas e por todos os lados.

Há evidências científicas suficientes para que se possa afirmar que todo processo de tomada de decisões é mediado tanto por fatores racionais (dados, informações, custo, benefício, etc) quanto afetivos. As decisões de caráter empírico, intuitivo ou heurístico são aquelas nas quais há maior relevância dos fatores não-racionais. Negar sempre e veementemente a possibilidade de influências externas no processo de tomada de decisões é negar a existência do subconsciente e a própria natureza humana.

O cérebro ético

Estudos em neurociência e psicologia sugerem que toda pessoa pode ser um pouco mais influenciável do que costuma pensar que seja. E não é surpreendente que médicos pensem que conflitos de interesse não os afetam, pois na maioria das vezes isto de dá no subconsciente. É compreensível, então, que a maioria de nós se enxergue como pessoas éticas que sob hipótese alguma colocariam sua objetividade a venda. A partir disto, acreditam que todos devem confiar nelas ao “navegarem pelo mar de potenciais conflitos de interesse”, pois saberão o quê e como fazer.

Evidências da psicologia oferecem uma perspectiva diferente, na qual julgamentos podem ser distorcidos ou enviesados sem que percebamos ou sendo isto percebido tarde demais.

É muito importante diferenciar conceitualmente atos conscientes de subconscientes neste debate. Sendo o ato subconsciente um ato de normalidade do funcionamento humano, não deveria ser considerado imoral. A negação, enquanto atitude defensiva, também seria fundamentalmente humana e não poderia ser recriminada. E desta forma, nada de diferente se poderia esperar de nós, a não ser que neguemos nossa natureza humana, em favor da “divinização do médico” - idéia embutida na cabeça dos estudantes já nos primeiros anos da graduação e reforçada adiante por vários setores da sociedade. Outra situação completamente diferente é quando um médico age deliberadamente em favor da indústria. Desse ato, cabe valoração moral e ética, positiva ou negativa. Na prática, esta diferenciação, por terceiros e pela própria pessoa, nem sempre é fácil.

Demonstrações psicológicas de conflitos subconscientes

Em uma survey intitulada “How lawyers abuse the law”, questionaram a um grupo de pessoas: “Se alguém o processa e você ganha, deve a pessoa que o processou pagar os seus custos legais? Oitenta e cinco por cento dos respondedores disse que sim. Quando a questão foi: Se você processa alguém e perde o processo, pensas que deves pagar os custos deste alguém? Apenas 44% respondeu que sim. Em avaliação publicada em 2005 no J Gen Intern Med, de estudantes de Medicina, 85% considera inadequado que políticos recebam presentes de corporações, mas somente 46% acha que os médicos não devem receber presentes da indústria farmacêutica.

No JAMA, em 2002, publicaram dados sobre questionário aplicado a autores de diretrizes clínicas. Oitenta e sete por cento declarou algum tipo de relacionamento com a indústria farmacêutica. Perguntaram também: 1. “Este relacionamento influencia suas recomendações?”; 2. “Este relacionamento influencia nas recomendações de seus colegas? Sete por cento respondeu sim para 1, enquanto 19% respondeu sim para 2. Em junho deste ano, no Archives of Surgery, publicaram outra survey que mais uma vez demonstra que médicos pensam que eles próprios seriam menos afetados pela relação com farmacêuticas do que os seus colegas. Cerca de 35% aceita que pode ter sua prescrição afetada, enquanto 52% acredita que os colegas seriam influenciados.

“This finding—that teaching people about bias makes them recognize it in others but not themselves—has since been confirmed and extended. Several studies of the “bias blind spot” (Pronin et al., 2002) have found that for any number of cognitive and motivational biases that the researchers can describe, subjects will, on average, see themselves as less subject to the bias than the “average American,” classmates in a seminar, and fellow airport travelers. That is, the average subject repeatedly sees himself or herself as less biased than average, a logical impossibility in the aggregate that suggests that self-evaluations of bias are systematically biased. Furthermore, experiments have shown that when people rate themselves as being less biased than they rate the average person, they subsequently tend to insist that their ratings are objective (Pronin et al., 2002; Ehrlinger et al., 2005). Much like in the study of Loewenstein et al. (1992), this insistence persists even after the subjects read a description of how they could have been affected by the relevant bias. Why do people recognize less bias in themselves than in others, and why does education not make this bias go away?

Further studies of the bias blind spot (Ehrlinger et al., 2005; Pronin and Kugler, 2007) have identified a mechanism behind this behavior that they term an “introspective illusion” Being privileged to their own thoughts, people use introspection to assess bias in themselves. Because biases like the self-serving bias operate below the level of conscious awareness, they can “see” that they are not biased; at least, they have no experience of bias and so conclude that they are not biased. When they assess bias in others, however, people do not have the privilege of knowing what a person thought and must rely on inferences based on the situation. If another’s behavior is consistent with a bias, people will often conclude that the other is biased. Learning about various cognitive and motivational biases can exacerbate these “I’m better-than-average” effects. People will often still hold that they are not biased because they “know” their own thoughts, but they will now know what to look for in a situation that could bias others. The bias blind spot gives us one way of understanding why such strong disagreements can take place over whether conflicts of interest are problematic"

Declaração de conflitos de interesse

A resposta da comunidade acadêmica a potenciais conflitos de interesse normalmente se dá através de declaração de potenciais conflitos de interesse. Vários estudos sugerem que a declaração pode até exacerbar a influência. Isto não significa dizer que declarar conflitos de interesse não é desejável, mas sim que talvez não seja uma solução para esta questão.

Conclusões

A verdade que se descortina é que não somos tão livres para pensar e decidir quanto queremos acreditar, fato que encontra seu viés bioético no entendimento que as decisões são tomadas dentro de certos graus de liberdade, mais ou menos condicionados interna e externamente. Quanto mais individual nossa perspectiva sobre a realidade, menor sua pretensa objetividade. E se não podemos mudar a condição humana, podemos mudar as condições em que humanos desempenham. Regulação já!

Sugestão de leitura: How Psychological Research Can Inform Policies for Dealing with Conflicts of Interest in Medicine

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte III

Este ano realizamos o VI Congresso Mineiro de Clínica Médica e o II Congresso Mineiro de Medicina de Urgência e Emergência sem o apoio da indústria farmacêutica. Contamos com a participação de aproximadamente 600 pessoas no evento. Conseguimos realizar um coquetel no dia da abertura, mas não disponibilizamos lanches entre as aulas. Segue o balanço do nosso congresso:

Total de Receitas: R$ 104.410,00

Total de Despesas: R$ 85.852,03

Resultado Final: R$ 18.557,97

É possível realizar um congresso sem o apoio da indústria farmacêutica.

por Breno Figueiredo Gomes, Presidente da Sociedade Mineira de Clínica Médica

Estive no evento de Breno. Foi muito bom! GBB

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte II

Ainda não disponho do relatório final do PASHA2010, sendo necessários os dados finais pela empresa organizadora. Mas acredito que já sejam possíveis algumas colocações e avaliações preliminares: 

• Formatamos o evento para que tivesse aproximadamente o total de despesas do I CBMH;
• Vislumbrávamos um total de receitas bastante superior no início dos trabalhos;
• Não atingimos o público esperado;
• A prospecção de parceiros comerciais e resultados disto deixaram a desejar;
• Executamos alguns cortes ao se aproximar da data do evento. Foi a maneira de garantir que não determinasse prejuízo em hipótese alguma - e não ocorreu. 

Tendo sido de aproximadamente 600 pessoas o público final do I Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar, havia para o PASHA2010 três cenários distintos para análises, levando-se em conta o número de participantes: um cenário otimista (1200 participantes), um pessimista (300 participantes) e um realista (600 participantes – o público do I CBMH). Nossa contagem final no PASHA2010 foi de 400 participantes.

• Observei muitos médicos e estudantes pedindo descontos ou cortesias. Amigos meus que não concordam com a minha postura em relação à indústria farmacêutica foram capazes de entendê-la e não pediram. Foi muito significativo o número de conhecidos e estranhos fazendo isto. E confesso que me chateou em alguns momentos. A inscrição não era cara, principalmente se feita com antecedência. Conheça os valores. Perceba, a partir dos valores, que estiveram até subsidiados, como quando o médico pagava R$ 200,00 para um evento de 4 dias com tantos palestrantes internacionais. Estamos mentalmente preparados (cada um de nós e o sistema) para abandonar o costume de sermos financiados total ou parcialmente pelas farmacêuticas para ir a congressos? Parece que não... 

Terá a indústria farmacêutica financiado algum congressista para que fosse e participasse do PASHA2010? Esta questão é muito interessante, levando-se em conta tentativa recente do Conselho Federal de Medicina (CFM) de restringir viagens patrocinadas. Segundo matéria publicada na Folha de São Paulo, “laboratórios só poderão bancar a ida dos que forem falar em congressos. Médicos brasileiros só poderão viajar para congressos com as despesas pagas pela indústria farmacêutica se forem prestar serviço de cunho científico, como dar uma palestra ou um curso. Com isso, ficará proibido o patrocínio de viagens para o profissional que só for assistir a um evento”. Ainda bem que, logo em seguida, o CFM recuou. Entendam que não sou a favor de que farmacêuticas paguem viagens para médicos assistirem congressos, mas penso que a proposta do CFM teria sido equivocada por diversas razões. Dá a entender, por exemplo, que o problema está preponderantemente em nós, médicos comuns, e não no sistema em si. Qual o pior cenário: médico com conflito de interesse falando a participantes que pagam do próprio bolso ou um speaker que não recebe dinheiro de laboratórios falando para médicos que ganham as inscrições para um evento bem regulado? Não considero as políticas direcionadas apenas para os profissionais da linha de frente adequadas: o foco deve ser o sistema, e não nas pessoas. Os profissionais da linha de frente costumam ser mais vítimas do que culpados (havendo exceções, é claro). Devemos regular o financiamento da educação médica continuada e a forma como isto impacta na grande massa. Há que se buscar soluções principalmente para o que vem ocorrendo na produção e na difusão inicial do conhecimento. Em outras palavras, é preciso focar na raiz do problema (que a meu ver não são os médicos "comuns", embora façam parte dele), e isto inclui rever sim a relação de nossas sociedades médicas com a indústria de medicamentos e de dispositivos de uso direto em pacientes.

Voltando ao PASHA2010...

Patrocinaram ou participaram como parceiros comerciais do evento: Mayo Clinic (co-realizadora, inclusive), ANVISA, Hospital Mãe de Deus, Unisimers, Hospital São Camilo, Grupo A, Hospital Santa Isabel, Dot.lib, Accreditation Canada, UpToDate, Consórcio Brasileiro de Acreditação e Conselho Federal de Medicina. 

• A agência de eventos oficial se superou na dificuldade para agregar parceiros comerciais ao evento. Os que participaram o fizeram, na sua maioria, após contatos diretos meus ou de gestores independentes que participaram me auxiliando a partir da identificação de dificuldades e problemas.

É factível começarmos a trazer mais parceiros comerciais não tradicionais para os eventos. Demonstrei isto em dois congressos, e talvez as agências especializadas em eventos médicos tenham que aprender melhor como fazer, abandonando a zona de conforto na qual se encontram por trabalhar tradicionalmente com as farmacêuticas e sem precisar ir atrás delas inclusive.

Grandes congressos de sociedades médicas tradicionais têm condições de serem feitos sem essas indústrias tradicionais e com resultados plenamente satisfatórios. Reforço que o meu objetivo principal no PASHA2010 não era o resultado financeiro, embora entenda perfeitamente a necessidade dele ser pelo menos bom para a sustentabilidade de sociedades médicas tradicionais e, a partir de agora, para a própria Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar.

A mídia expontânea gerada pelo PASHA2010, considerando principalmente a matéria da Folha de São Paulo sobre hospitalistas, valeu muito mais do que saldo positivo em conta na fase em que estamos.

A experiência a partir da ausência do palestrante canadense Esteban Gandara em Florianópolis, por problemas de saúde na família, nos oportunizou conhecer melhor alternativas bastante custo-efetivas que existem no campo da educação à distância. Gandara, diretamente do Canadá, e ao vivo, deu sua palestra sem custos adicionais para o evento através de uma ferramenta de web educação do Ottawa Hospital Research Institute. Devemos inovar mais nos eventos médicos para torná-los mais baratos.

Em relação ao PASHA2010, cumpri quase todos meus objetivos. Esperava um público maior, mas de qualquer forma o evento foi fantástico. Sociedades médicas consolidadas podem mais... Mas vários players do sistema terão que sair da zona de conforto.

Estudo mostra influência da propaganda de medicamentos

por Saúde Business Web

O Sistema Único de Saúde (SUS) também é alvo das estratégias de marketing da indústria farmacêutica. É o que constatou uma pesquisa coordenada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) em parceria com instituições de ensino superior de 15 cidades brasileiras. O objetivo do projeto foi fazer um diagnóstico situacional da promoção de medicamentos em Unidades Básicas de Saúde (UBS) do SUS.

Dos prescritores (médicos e dentistas) abordados na pesquisa, 41,3% afirmaram receber visitas de representantes de medicamentos em seu local de trabalho, sendo que essas podem ocorrer mensalmente (60,9%), quinzenalmente (14,5%), semanalmente (16,4%) ou diariamente (8,2%).

Em relação à influência da propaganda na prescrição de medicamentos, 77,9% afirmaram que não sofrem interferência das propagandas, porém, 37,7% destes alegam que podem ser influenciados. Em contrapartida, 92,5% dos entrevistados julgaram que as informações apresentadas pelas propagandas podem ser insatisfatórias ou incompletas; mesmo assim, 64,9% disseram que consideram essas informações ao escolher o medicamento que irá prescrever.

Confira aqui os demais resultados.

Vou me informar sobre esses eventos sem patrocínios das farmacêuticas para passar longe!

Comentário deixado no site Folha.com, matéria sobre o PASHA2010:

Vou me informar sobre esses eventos sem patrocínio PARA PASSAR LONGE! Eu que não vou a um congresso para passar a pão e água, dá licença.

Acho que não passamos dificuldades lá no Costão do Santinho, veja as fotos do evento. Além do que havia uma excelente lanchonete no melhor resort de praia do Brasil. Seguirei discutindo sobre a influência em outras postagens, mas sob outra ótica deixo uma questão: realmente precisamos das quinquilharias e lanches dos laboratórios?

Educação médica continuada sem financiamento da indústria farmacêutica: é realmente possível? – parte I

Em 2008, realizei o I Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar, no hotel Serra Azul, em Gramado, sem participação da indústria farmacêutica. Não foi um evento “pobre”, muito menos do ponto de vista científico. Conheça melhor o I CBMH clicando aqui. Houve inclusive programação social com cocktail e banda, oferecidos gratuitamente aos participantes. E com direito a renomado médico americano “descendo até o chão” e puxando “trenzinho da alegria” com dezenas de estudantes de Medicina!

Já participei também da organização de evento de grande porte com a participação da indústria farmacêutica e nele também havia palestrantes internacionais. Meu relacionamento com a indústria farmacêutica desta forma se encerrou em 2005 – desde então, não sou contra farmacêuticas, mas defendo educação médica independente.

Eis uma diferença interessante entre os dois modelos: apenas nas experiências que tive fazendo eventos independentes da indústria farmacêutica foi possível observar uma verdadeira aproximação com os convidados estrangeiros – daqueles que organizaram os eventos e também dos que simplesmente participaram deles.

No relatório apresentado pela empresa organizadora do I CBMH e levado ao conhecimento de todos os co-realizadores do evento consta:

Total de Receitas     R$ 185.346,10

Total de Despesas     R$ 165.360,87

Resultado I CBMH     R$ 19.985,23

Em relação ao total de receitas, foi decorrente de inscrições (R$ 68.000, aproximadamente), patrocínios e apoios (restante). Os principais apoiadores do evento foram: Sindicato Médico do Rio Grande do Sul (co-realizador, inclusive), Hospital Mãe de Deus (principal patrocinador), CNPq, ANVISA, Hospital São Camilo, Artmed, Caixa Econômica Federal, WPD e UpToDate.

Os palestrantes internacionais tiveram seus custos cobertos por suas instituições e isto não está computado acima.

Impactou significativamente em despesas a opção dos organizadores de fazer uma atividade no pomposo Cinema de Gramado, onde reproduzimos o filme The Hospital e discutimos Medicina Hospitalar com pipoca e refrigerante. Poderia ter sido o resultado maximizado, mas não foi por estratégia.

Seria um resultado insuficiente, em não se tratando do muito peculiar I CBMH. Sociedades médicas, para que garantam sustentabilidade e, até mesmo, independência, precisam de muito mais.

Lições do I Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar:

1. Tendo sido o primeiro grande evento no Brasil desta área nova na Medicina, houve aproximadamente 600 participantes, um público considerado excepcional para o congresso em questão especificamente, mas ainda distante daquele usualmente atingido nos tradicionais congressos médicos de especialidades consagradas. Fosse o mesmo público de mais de 5.000 mil pessoas que esteve presente em evento que ajudei a organizar em 2005 (contando com a participação da indústria farmacêutica), as despesas aumentariam, mas não na mesma proporção das receitas. Grandes congressos têm maior facilidade de serem feitos de maneira independente.
2. Não fosse o fato de que no I CBMH nosso principal objetivo foi tornar o hospitalista conhecido, poderíamos ter cobrado mais pelas inscrições e teria havido um resultado melhor. Vejam os números: 600 participantes, R$ 68.000 de inscrições. Fazendo 68.000/600, o resultado é aproximadamente 113. Seriam, em média, R$ 113 por participante, ou seja, um valor subsidiado. Oferecemos ainda muitas cortesias para atrair formadores de opinião. A lição aqui: é possível boa arrecadação através de inscrições, não tendo sido exatamente esta a política empregada no I CBMH, por opção. Têm os médicos, eles próprios, condições de bancar grande parte do custo de um evento deste porte, que, repito, não foi pequeno.
3. Com o número de patrocinadores e apoiadores que participaram do I CBMH, e que foi pequeno, já não foi nenhum absurdo o que cada um investiu no evento. Em se tratando a Medicina Hospitalar de algo ainda pouco conhecido em nosso meio e, naquela época, havendo significativa desconfiança de alguns importantes players do sistema com os “hospitalistas”, fica evidente que uma sociedade médica consolidada é capaz de fazer mais e melhor.
4. Nossa agência de eventos, na época, não foi muito efetiva na prospecção de parceiros comerciais. Isto ocorreu por questões inerentes ao evento em si, mas também por deficiências próprias. Um modelo mais profissional de gestão de eventos do que empregamos em 2008 e a garantia de público que sociedades médicas tradicionais já possuem antes mesmo dos eventos serem lançados pode sim garantir a viabilidade de projetos independentes das farmacêuticas e mais do que isto, que sejam muito bem-sucedidos.
5. O número de médicos efetivamente envolvidos na construção I CBMH foi três. Alguns já disseram, ao avaliar os números expostos mais acima, que uma sociedade médica "de verdade" precisa de eventos que dêem resultados muito melhores. Na minha opinião, uma sociedade médica de verdade precisa de participação, envolvimento, colaboração, e trabalho em equipe entre seus membros. O resto será conseqüência. Houve muito pouco disto em 2008. Ocorreu crescimento de lá para cá, mas ainda não atingimos o ideal, ou mesmo chegamos próximos disso. A falta de envolvimento pode ser porque representamos um movimento relativamente novo e com barreiras a superar e/ou porque não soubemos agregar pessoas. Acredito fortemente nisto aqui como causa raiz: CULTURA! É muito comum forte distanciamento entre a maioria das sociedades de especialidades e seus membros, que costumam ser excessivamente passivos. E acho que até neste aspecto houve inovação na experiência que liderei mais recentemente (PASHA2010) e que será discutida em breve – sem deixar desde já de registrar que ainda seria necessário maior e melhor envolvimento de pessoas para maximizar resultados. Não tenho dúvidas, entretanto, de que isto é tangível. Percebo, inclusive, que nas minhas experiências com a Medicina Hospitalar de um modo geral houve (progressiva) maior participação de pessoas da linha de frente do que já fui capaz de observar em outras várias organizações e cenários. A lição aqui é: se um pequeno exército de médicos se envolver para construção de eventos em sociedades médicas e tiver um bom auxílio profissional, é possível fazê-los bem-sucedidos sem a farmacêuticas ou indústria de dispositivos para uso direto em pacientes.
6. É possível! Mas não é aconselhável inovar de maneiras diferentes de uma vez só.

Veremos em breve como foi com o PASHA2010.

Médico faz evento sem verba de laboratórios

Saiu na Folha de São Paulo:

CLÁUDIA COLLUCCI
ENVIADA ESPECIAL A FLORIANÓPOLIS

Médico faz evento sem verba de laboratórios

Indústria costuma pagar 60% dos custos   

Hora do coffee break no Congresso Pan-Americano de Medicina Hospitalar, no Costão do Santinho, em Florianópolis (SC). Diferentemente de outros eventos médicos, onde impera a fartura de cafés e guloseimas, neste só havia café e água de graça. Não houve ainda distribuição de brindes, outra estratégia da indústria para atrair médicos para os estandes.

É a primeira vez que um evento médico, de porte internacional, é feito no país sem patrocínio dos laboratórios, responsáveis hoje por mais de 60% dos custos dos congressos médicos.

Os principais financiadores foram a Mayo Clinic (EUA), que patrocinou a vinda de palestrantes internacionais, e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária), que pagou a viagem dos palestrantes brasileiros. O restante veio de outros patrocinadores, de alguns estandes (de hospitais e editoras, por exemplo) e das taxas de inscrição.

"Foi um processo muito desgastante. Tivemos que colocar dinheiro do bolso, assumir todos os riscos", diz Guilherme Brauner Barcellos, presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Hospitalar e um dos organizadores do evento.

O médico do título sou eu! Nas próximas postagens, abordarei preferencialmente este assunto. Desde já, quero registrar que pretendo desfazer a impressão causada pela minha frase acima. Colocada um pouco fora do contexto no qual a falei, deixa o entendimento de que eventos dessa natureza são inviáveis, e buscarei comprovar justamente o contrário.

Já nos primeiros contatos que sinalizavam a possibilidade da Folha enviar jornalista, deixei claro que deveria o jornal custear as despesas de sua equipe em Florianópolis, e assim ocorreu. 

Interesses de laboratórios comandam quase tudo na saúde, afirma Carl Elliot

Saiu na Folha de São Paulo, texto de Cláudia Collucci:

ENTREVISTA /CARL ELLIOT Em 1989, Len iniciou residência médica em psiquiatria, após terminar a faculdade em Harvard. Trazia no currículo excelentes notas. Mas Len era uma farsa. Nunca esteve em Harvard. Era funcionário de um laboratório. A história, real, parece conto infantil perto de outras que surgem nas 224 páginas de "White Coat, Black Hat -Adventures on the Dark Side of Medicine" (jaleco branco, chapéu preto: aventuras no lado negro da medicina), do médico Carl Elliot, professor de bioética e filosofia na Universidade de Minnesota. Uso de "cobaias humanas" em estudos científicos obscuros, médicos sendo "porta-vozes" da indústria farmacêutica em troca de altas somas, doutores influentes que assinam artigos de escritores-fantasmas. A lista de falcatruas parece não ter fim. Elliot, 49, um dos principais nomes da bioética nos EUA, não promete imparcialidade na sua obra. "Meu interesse é no que tem de errado. Construímos um sistema médico em que o ato de enganar não é apenas tolerado, mas recompensado", afirmou à Folha o autor de outros seis livros na área. Nos últimos cinco anos, uma série de obras vem revelando que a indústria farmacêutica escapou a todo controle. Tem influência quase ilimitada sobre a educação, a pesquisa e os médicos. Pergunto a Elliot se os laboratórios não têm nada de bom, se são tão sombrios assim como ele pinta no livro. Ele não titubeia: "Sombrios? Deixei de fora os trechos mais desmoralizantes." A seguir, trechos da entrevista dada à Folha, por e-mail.

Folha - A imagem heróica da indústria, associada a drogas como a penicilina e insulina, parece ter ruído após tanto escândalos e poucas descobertas. A glória acabou?Carl Elliot - A penicilina não foi desenvolvida por uma indústria. Alexander Fleming a desenvolveu no St. Mary's Hospital, em Londres. E o trabalho crucial para a insulina foi feito na Universidade de Toronto. O problema hoje é que temos um sistema de desenvolvimento de drogas orientado para o mercado e não para as coisas que as pessoas doentes precisam. 

Você relata várias monstruosidades cometidas em ensaios clínicos. Isso ainda ocorre com frequência? A maioria dos medicamentos ainda é testada em pessoas pobres, especialmente nos estágios iniciais. Muitas pessoas não iriam se voluntariar para tomar remédios não testados, durante três semanas, sem receber pagamento. Esses voluntários são pessoas que precisam desesperadamente de dinheiro.

Qual o futuro do relacionamento entre a indústria farmacêutica e os médicos? A solução que vem sendo instituída aqui, nos EUA, é a transparência. Médicos podem aceitar todo dinheiro que quiserem, desde que não escondam isso. Mas meu palpite é que isso vai normalizar a prática. Não parece haver vergonha em tirar dinheiro do setor. Na verdade, ser escolhido para ser "líder" entre os médicos, pago pelo setor, é visto como uma honra.

Então, transparência também não resolve? Transparência importa, mas não é a solução. Propina é propina, mesmo se é recebida a céu aberto. A solução é eliminar os pagamentos, tal como fizemos com os juízes, jornalistas e policiais.

Médicos dizem ser impossível fazer estudos ou congressos sem a indústria. Verdade? Não é verdade. Eventos médicos podem ser feitos sem dinheiro da indústria. Ensaios clínicos já são mais complicados. O problema é que a indústria tem controle total sobre as pesquisas. Ela enterra os resultados negativos a fim de tornar as drogas melhores do que são. Isso não é ciência, é marketing.

É possível que médicos aceitem brindes da indústria e continuem independentes? Médicos nunca pensam que são influenciados por dinheiro ou presentes. Mas temos 20 anos de dados mostrando que eles são, sim.

A única solução seria cortar todas as relações entre médicos e laboratórios? Há colaborações aceitáveis. Mas se um médico é pago só para ler um conjunto de informações da indústria ou permitir que seu nome seja adicionado a um artigo escrito por fantasmas, esse tipo de pagamento tem que ser eliminado. Conversei com um representante de laboratório que construiu uma piscina para um médico só para levá-lo a prescrever mais receitas. Como alguém justifica isso?

Cláudia Collucci estará comigo no PASHA2010 discutindo estas questões na próxima sexta-feira. O assunto é quente!

Autonomia versus supervisão na RM

Recentemente houve uma greve nacional de médicos residentes. Exigiam aumento “salarial”. Diferente do que pude perceber em outras greves, algumas das quais participei ativamente, não houve cobranças por melhorias locais nos Programas de Residência Médica (PRM’s).

Não há o que melhorar na estrutura e no ensino dos PRM’s Brasil afora? Há treinamento sob supervisão adequada em todos eles?

Observo que a pouca motivação, que eu já percebo há mais tempo na maioria dos médicos com mais de 10 anos de formados, nos últimos tempos vem tomando conta dos mais jovens também, iniciando já no período da RM. Exemplo disto talvez seja o que aconteceu em feriadão ao longo deste ano. Preciso deixar registrado que não me sinto imune a este fenômeno, muito pelo contrário.

Fui ao hospital em uma segunda-feira, sendo que terça-feira era feriado, e liguei para o residente: “Vamos discutir os pacientes?”. “Ainda não avaliei todos, mas acho que está tudo mais ou menos estável, não sendo necessário então”, disse ele. Trata-se de um excelente residente de primeiro ano de Clínica Médica. Mas, independente disto, minha questão é: residentes devem atender pacientes sem nenhuma supervisão nos finais de semana e feriados? Isto costuma ser a regra no meu serviço. No caso em questão, os pacientes ficariam desta maneira, sob inteira responsabilidade do residente, de sábado (inclusive) até quarta-feira? Considerando a possibilidade de que o round na sexta-feira fosse realizado pela manhã e na quarta somente à tarde, seriam mais de 120hs sob “treinamento sem supervisão".

Alguns defendem essa independência como a necessidade de permitir “que aprendam com seus erros” e afiem seus instintos clínicos. Entretanto, se é verdade que as profissões devem propiciar aos aprendizes oportunidades para “praticar” seu ofício, erros em outras áreas têm, em geral, menores conseqüências. E sabemos que muito disto na Medicina é conseqüência de imperativos econômicos: as demandas da prática médica têm levado ao uso de profissionais em treinamento como força de trabalho mais barata. Preceptores não costumam ser bem valorizados/remunerados e, muito freqüentemente, não fazemos desta atividade uma prioridade.

Mas qual seria o balanço ideal entre autonomia e supervisão?

Tradicionalmente, preceptores se desviam para o lado da autonomia, entendendo que os principiantes devem aprender fazendo – originando o icônico mantra do treinamento médico “veja um, faça um, ensine um”.

No outro extremo, o moderno movimento de segurança do paciente reconhece que “aprender com os erros” é algo fundamentalmente antiético se está impregnado no sistema, e que não é razoável assumir que profissionais em treinamento irão saber sempre quando precisam de ajuda.

Dirigido em grande parte por esse movimento de segurança do paciente, um equilíbrio, nos EUA, vem pendendo ultimamente para o lado da supervisão, embora não haja uma fórmula mágica para responder ao dilema.

Naquela segunda-feira, respondi que esperaria em uma sala e ficaria a disposição caso fosse preciso. Não foi!

E enquanto em muitas equipes costumam fazer feriadão... trabalhos sugerem que finais de semana comuns já seriam suficientes:

Analysis of the mortality of patients admitted to internal medicine wards over the weekend. Am J Med Qual. 2010 Jul-Aug;25(4):312-8. 

The management of patients admitted during weekends may be compromised because the level of staffing in the hospital is often lower then. This study was conducted to assess what independent influence, if any, weekend admission might have on inhospital mortality. The authors analyzed the clinical data of 429,880 adults >14 years of age who were admitted to internal medicine wards in Spain after having presented to the hospitals' emergency departments. Overall mortality and early mortality (occurring in the first 48 hours) were examined, taking into account whether a patient was admitted on a weekend or a weekday, in addition to other parameters. Weekend admissions were associated with a significantly higher inhospital mortality than weekday admissions among patients admitted to an internal medicine service (odds ratio [OR] = 1.1; 95% confidence interval [CI] = 1.14-1.08). Differences in mortality persisted after adjustment for age, sex, and coexisting disorders (OR = 1.071; 95% CI = 1.046-1.097). Analyses of deaths within 2 days after admission showed larger relative differences in mortality between weekend and weekday admissions (OR = 1.28; 95% CI = 1.22-1.33). For patients admitted to an internal medicine service via an acute care visit to the emergency room, admission on weekends is associated with higher mortality than admission during the week. 

Ações judiciais: estratégia da indústria farmacêutica para introdução de novos medicamentos

Publicaram recentemente um estudo descritivo que analisou processos judiciais cadastrados no sistema de controle judicial do Estado de São Paulo, gastos realizados com o atendimento às ações judiciais e gastos totais de medicamentos: Rev Saúde Pública 2010;44(3):421-9

Em 2006, foram gastos 65 milhões de reais pelo estado de São Paulo com o cumprimento das decisões judiciais para atender a cerca de 3.600 pessoas. O gasto total em medicamentos foi de 1,2 bilhão de reais. No período estudado, foram analisadas 2.927 ações, que foram ajuizadas por 565 agentes, dos quais 549 eram advogados particulares (97,2% do total de agentes). Os medicamentos solicitados nas demandas judiciais analisadas foram prescritos por 878 médicos diferentes. Ao analisar o número de ações ajuizadas por advogado, observa-se que 35% das ações foram apresentadas por 1% dos advogados.

Os dados das ações com os medicamentos classificados pelo seu fabricante mostram que poucos advogados são responsáveis pela maioria das demandas judiciais desses medicamentos. A observação de que mais de 70% das ações ajuizadas para certos medicamentos são de responsabilidade de um advogado pode sugerir uma relação estreita entre o advogado e o fabricante do medicamento.

O trabalho serve para reforçar a idéia de que a questão da interferência da indústria farmacêutica é muito mais ampla e não pode ser resumida em "médicos e big pharma". Soluções, da mesma forma, têm que ser sistêmicas.

Outras informações sobre o tema eu vinha postando em http://www.campanhaalerta.com.br/.

Erros nossos de quase todo dia

Recentemente tive dois casos interessantes em minha equipe, em uma instituição pública de referência, que ilustram bem o hospital como um ambiente mais do que complexo.

Esteve internada uma senhora com múltiplas comorbidades e um quadro de icterícia colestática, que foi transferida de outra equipe clínica já com algumas coisas realizadas e aguardando um exame de imagem. Havia feito uma CPRE que evidenciou um cálculo, o qual foi retirado, mas a paciente não apresentou melhora. Em outra CPRE não encontraram cálculos, mas havia descrição de estreitamento de colédoco. Enquanto aguardava uma colangioressonância, a icterícia progredia e a condição clínica geral da paciente piorava. Ao recebermos ela, discutimos o caso com as informações que encontramos disponíveis e mantivemos o plano. Passaram-se dias, nada de nos viabilizarem o exame, e fomos ficando desconfortáveis, para não dizer outras coisas... E eis que chega um estagiário novo na equipe que, ao escutar a passagem do caso, lembra que havia acompanhado a mesma paciente enquanto em equipe cirúrgica. “E ela tinha consigo um laudo de colangioressonância feita em outro hospital, por isso não há esta informação no sistema. Colangiocarcinoma!”, contou ele. Fiquei paralisado! Fosse isto, em se tratando de uma paciente com múltiplas comorbidades, para a qual cirurgia talvez não fosse mais o melhor tratamento, a desobstrução, já a partir da CPRE, talvez fosse a modalidade terapêutica de escolha, para melhorar a qualidade de vida e a dignidade da paciente.

Em outro caso, seguramos a alta hospitalar de uma paciente para realizar um Holter de 48hs, já que talvez demorasse muito para ser feito ambulatorialmente. Estava programado para ocorrer no final de semana. Na segunda-feira, descobrimos que fizeram o teste na paciente errada, pois haviam trocado uma das pacientes de leito.

Erros na troca de informações estão entre os mais comuns. Há aqueles que ocorrem quando pacientes se movem de um lugar para outro, outros ocorrem mesmo quando o paciente está parado, porque há muitas trocas que ocorrem entre os profissionais da saúde. A presença de todas estas trocas e transições torna crítico considerar como a informação é passada entre os profissionais e as áreas.

Como já disse Robert Wachter, "nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou airbags."

Hospitalistas no Brasil: pragmatismo, adaptações e... OPA! Transformação?

Há pessoas que não acreditam que poderemos ter, no Brasil, hospitalistas tal como no modelo de Wachter. Ou fazem de conta que não acreditam, pois até já existem hospitais aplicando a Medicina Hospitalar, mesmo que com algumas adaptações. Tenho percebido tentativas de recriar o termo "hospitalist" em organizações ainda não preparadas para mudanças. Algumas simplesmente passaram a chamar o plantão clínico que sempre tiveram de "equipe de hospitalistas". Estes hospitais talvez nunca venham a estar preparados para promover segurança do paciente de verdade, seja em modelo com hospitalistas ou sem.

Certa vez, conversando com Bob Wachter, pude perceber que a mudança de paradigma lá foi tão difícil como está sendo aqui. E já li muito sobre a história do movimento também. Talvez por isso não tenha pressa ou ansiedade. Mas quando percebo grupos gerando no Brasil mídia de qualquer espécie recriando o significado de hospitalista, de forma a encaixar no máximo de inovação que conseguem impor, se é que promovem alguma, não consigo não ficar incomodado.

O hospitalista como ele NÃO é...

The Hospitalist Model of Care - The Fastest Growing Specialty In Medical History

O modelo definido por quem cunhou o termo hospitalist:

The hospitalist model of care -- in which a generalist physician cares for (and coordinates the care of) hospitalized patients, returning the patients to their primary physicians at the time of hospital discharge -- has become the fastest growing medical specialty in history. Early hospitalist growth was catalyzed by evidence that hospitalists markedly improved hospital efficiency and may improve quality. More recently, hospitalists have assumed key roles in academic centers (replacing housestaff whose hours have been capped), as co-managers of non-medical patients, and as leaders of systems improvement work in quality, safety, medical education, and information technology.

Robert Wachter. The Hospitalist Model of Care: The Fastest Growing Specialty In Medical History [internet]. Versão 20. Knol. 2009 jul 14.


The Hospitalist Model of Care

The Fastest Growing Specialty In Medical History 

Introduction

Since I coined the term “hospitalist” (along with Dr. Lee Goldman) in a 1996 New England Journal of Medicine article [1], the hospitalist field has grown from a few hundred physicians to more than 20,000, making it the fastest growing physician specialty in medical history. This post will describe the hospitalist model, provide a history of the movement, describe some of the key issues facing the field today and in the future, give patients and family members some information that may help them work effectively with hospitalists, and then answer a question that medical students, residents or practicing physicians may be grappling with: should I consider a career as a hospitalist?

What is a hospitalist?

A hospitalist is a physician who specializes in the care of hospitalized patients. The field that describes the practice of hospitalists is called “Hospital Medicine.”

If you are healthy, you are unlikely to encounter a hospitalist, since few participate in outpatient practice. But if you were hospitalized (let’s say for heart failure, a severe infection, or a complication of diabetes) in the United States today, there is a better-than-even chance that the doctor responsible for your care in the hospital would be a hospitalist.

How are hospitalists trained?

Most hospitalists are trained in internal medicine (80%), family medicine (5%), or pediatrics (10%). A few have pursued subspecialty training in fields like infectious diseases or pulmonary disease. Internal medicine training adequately prepares hospitalists for the clinical issues they will face in hospital care: diagnosing patients, treating them with the right medicine, doing basic procedures, working with medical specialists. New training programs for hospitalists focus on areas that have traditionally not been well taught in medical school and residency, including: improving the systems of care to improve quality and safety, working effectively with other providers (such as nurses and pharmacists) and non-providers (such as hospital administrators), co-managing the care of specialized patients (such as patients admitted to the hospital for neurosurgery or hip fractures), and communication skills [2]. Moreover, most patients in the U.S. die in hospitals, so improving hospitalists’ abilities to provide high quality, compassionate end-of-life care (“palliative care”) has become a “core competency” for the field. The Society of Hospital Medicine, the professional society representing hospitalists, has published the Core Competencies of the field, which reflect this breadth [3].

Some future hospitalists will obtain advanced training in Hospital Medicine, such as through a Hospital Medicine fellowship offered at UCSF Hospital Medicine fellowships and a handful of other institutions [4]. During the fellowship, physicians generally hone their clinical skills, but spend most of their time improving their skills in leadership, quality improvement, patient safety, medical education, and hospital-based research.

The History of Hospital Medicine

In order to appreciate the emergence and rapid growth of hospitalists, we first must consider the organization of and reimbursement for hospital care in the United States. Hospitals began as charitable institutions, evolving out of the “almshouses” of the 19th century [5]. By the mid-20th century, these charitable roots collided with the need for a sufficient revenue stream to employ hundreds, even thousands of employees, build expensive operating rooms, buy up-to-date technologies, and market their services to patients. “No money, no mission” became a familiar refrain.

Germane to the history of American hospitals is that as they grew into today’s behemoths, most hospitals employed nurses, pharmacists, respiratory therapists, administrators – but not physicians, who for the most part remained individual (or small group) entrepreneurs. Since they “brought in the business,” hospital administrators seeking patients spent considerable time and money courting community-based physicians. 

Another interesting aspect of American hospital care was that the system called for patients’ outpatient physicians – mostly general internists or family physicians for adults, and pediatricians for children – to serve as the physician-of-record when their patients were hospitalized. Even for procedures that would be taken care of by a specialist (such as heart surgery or childbirth), the expectation was that the patient’s “regular doctor” would be there, managing the day-to-day medical care. For hospitalizations for more purely medical problems – complications of diabetes, heart attacks, stroke, or severe infections – the patient’s outpatient doctor was in charge, calling in consultants for advice or procedures as needed.

While this system seemed natural to American patients and physicians, it was distinctly unusual. In most other developed countries, general practitioners were not expected to come to the hospital; rather, a hospital-based specialist (usually a subspecialist such as a gastroenterologist or cardiologist) would assume the responsibility for hospital care, according to the nature of the patient’s main clinical problem (i.e., the patient with a complication of liver failure would be cared for by a gastroenterologist in the hospital). But in an America hospital, an armada of primary care doctors could be seen in the doctor’s lounge at 7:45 am, and most would remain on hospital rounds until mid-morning, often returning at the end of their day (after seeing patients in the office from, let’s say, 10:30am to 5pm) to follow-up on test results or consultant recommendations.

This system worked reasonably well for several decades. Patients presumably liked having their regular doctor care for them in the hospital. Primary care physicians enjoyed rubbing shoulders with their colleagues (particularly important since the average American primary care doctor works in an office with only 1-3 colleagues). And since, on the average day, each doctor had 10-12 patients in the hospital, the “wasted” commute time between office and hospital was no big deal. Moreover, the pace of hospitalization was relatively leisurely; patients might stay for weeks after a heart attack, and there was no pressure to discharge patients promptly, since insurance companies (including government insurers like Medicare) paid hospitals and doctors a daily fee. 

Beginning in the early 1980s, everything began to change, for a variety of reasons. First, in 1983, Medicare (the government program that pays for care for the elderly) changed the way it reimbursed hospital care, moving to a system of “diagnosis-related groups” (DRGs) that paid the hospital by the diagnosis rather than per day. In other words, a hospital might now receive $8000 for a hospitalization for congestive heart failure, $15,000 for septic shock, and so on. Suddenly, hospitals came under intense pressure to shorten hospital lengths of stay and lower hospital costs, since their reimbursement was fixed. Unsurprisingly, patients who might previously have stayed for 2 weeks might now be discharged after 4 days. 

Interestingly, Medicare chose to disconnect physician reimbursement for hospital care from the DRG system for hospital payments. Physicians continued to be paid for each day of service, creating tension between their financial interests (keeping the patients in the hospital for extra days) and those of the hospital (discharging patients promptly). In economist lingo, the hospitals’ and physicians’ financial incentives were no longer aligned. 

Notwithstanding this conflict between hospital and physician incentives, the overall trend was to more rapid hospital discharges and a higher threshold for hospitalization. This trend was abetted by changes in technology and medical science. A patient who in 1970 might have been admitted for a week of diagnostic tests to “rule out cancer” could now rapidly have that workup as an outpatient by getting a CAT scan. Better antibiotics and intravenous pump systems made it possible to treat patients with infections in nursing facilities or even at home. Medical researchers began studying length of stay, and generally found that lengths of stay could be safely shaved. For example, studies demonstrated that the heart attack patient who previously might have spent a month in the hospital could be safely discharged (if he or she met certain criteria) after 3 days. 

The impact of these forces meant that, by the early 1990s, the average hospital census of a primary care doctor was 1-3 patients, not 8-12. The primary care doctor, rather than coming to the hospital from 7:30-10:30am, now came from 7:30-8:15am, with his first office patient scheduled at 8:30am (and others to be seen every 15 minutes until 5:30pm). The few patients remaining in the hospital were extremely ill, and pressure to expedite their discharge was intense. Meanwhile, the patients who might have been hospitalized a decade earlier had not gone away – the primary care doctor was caring for them out of her office. Slowly, without fanfare, the nature of hospital care had completely changed, and with these changes, the ability of primary care doctors to remain the physician-of-record for their hospitalized patients became far more challenging. Why? The hospital patients had many tests to follow-up on and consultants’ recommendations to coordinate but the primary care doctor was not there to do so, creating tremendous fragmentation; primary care doctors became less comfortable with clinical and organization aspects of hospital care; patients in the office now expected their physician to see them on time; and economically, the commute, a trivial inefficiency in a prior era, now loomed larger since a physician might waste an hour of the day only to see 1-2 patients. 

Beginning in the early 1990s, particularly in large group practices in environments in which there was significant pressure to decrease hospital costs, some practices looked at this landscape and saw the need for a new kind of physician: a generalist analog to the primary care physician, but one who would spend all the day in the hospital, managing the patients, coordinating care, and returning patients back to their primary doctor at the time of discharge. The hospitalist concept was born. 

Interestingly, although this story felt unique at the time, it actually followed a predictable pattern. Specialties in medicine were traditionally organized around four dimensions:

• Specialists who focused on disorders and diseases of specific organs (cardiologists, nephrologists, dermatologists)

• Specialists who focused on populations of patients (geriatricians, pediatricians)

• Specialists who focused on procedures or technologies (radiologists, interventional cardiologists)

• Specialists who focused on particularly complex disease-types (oncologists, infectious disease specialists)


This schema was augmented in the 1960s and 1970s by 2 specialties that emerged around sites of care: emergency medicine and critical care medicine. In both cases, new environments had been created, largely to pool nursing expertise and technology, without physician-specialists to man them. In emergency rooms, patients were first seen by nurses, and primary care physicians were then called from their office practices to come into the ER to see them. As Intensive Care Units emerged around technologies like mechanical ventilation, specialized nurses were hired to staff them, but again, the outpatient physicians remained the care providers. In both cases, it was ultimately recognized that there needed to be a separate group of physicians who became expert in the care delivered in these complex settings, working closely with the on-site nurses, and who were immediately available for emergencies. The specialties of emergency medicine and critical care medicine were born: “site-defined generalist specialties,” and a purposeful discontinuity was built into the system, as a different doctor – heretofore a stranger to the patient – assumed care in these settings. 

The emergence of hospital medicine is the next expansion of this trend for specialists, in a site of care at which the care has become increasingly complex. In this way, the hospitalist field is evolutionary, not revolutionary. 


What Does it Feel Like to be Cared for by a Hospitalist?

Ideally, the primary care doctor in the outpatient setting will explain to her patients that she works with hospitalists to provide hospital care. When that communication has occured, when hospitalized the patient is not left to wonder where his primary care doctor is, and will be primed to trust this new physician and system. Whether the patient is told about the hospitalist model in advance of the hospitalization or by the hospitalist at the time of admission, it is critical that certain messages are clear:

• The hospitalist is a specialist in hospital care

• He or she can be around the ward throughout the day, a level of access that primary care doctors can’t possibly replicate

• The hospitalist and primary care doctors work as colleagues and partners, communicating at the time of admission and discharge, at the very least, to be sure that no “information is dropped” at the time of transitions

• Although the hospitalist system does require an inpatient-outpatient discontinuity, the presence of a hospitalist improves the continuity of hospital care; for example, the hospitalist can act as an orchestra conductor, coordinating the care when the patient is being evaluated by multiple hospital specialists

• The primary care doctor remains the care provider after the patient leaves the hospital

What are the Results of Hospitalist Care?

More than 20 studies have examined the results of hospitalist care [6]. Virtually all of them have shown that hospitalists decrease lengths of hospital stay and cut hospital costs, saving hospitals (when they are paid under DRGs; i.e., a fixed sum per hospitalization) billions of dollars each year. 

Few would support the hospitalist model if these savings came at the expense of quality of care or patient safety. They don’t. No study has shown a decrease in any measure of quality of care or an increase in medical errors, and a few studies have shown improvements in mortality rates or fewer hospital readmissions [7][8]. Other measures of quality, such as whether patients receive the right medicines for heart failure or pneumonia, have generally remained stable or improved modestly [9].

In academic center hospitals, hospitalists have become the main teachers of inpatient medicine. Several studies have studied the impact of this change, and all have found striking improvements in resident and medical student education, probably due to the hospitalists’ focus on staying abreast of the literature and their availability to trainees [10].

Although patients often have legitimate concerns about the hospitalist model – perhaps wondering why their doctor is no longer coming in to the hospital to care for them – surveys of patients cared for by hospitalists have shown high levels of satisfaction and comfort [6]. Patients appear willing to trade off the familiarity of their regular doctor for the extra availability and specialized focus offered by the hospitalist. Similarly, although early surveys of primary care doctors illustrated significant concerns about the model, later ones have found that these doctors generally believe the model improves the efficiency and even the quality of care for their patients [11]. Many primary care physicians were initially worried that they would be “kicked out of the hospital” – in the vast majority of case, hospitalist programs were made voluntary, with primary care doctors free to choose to use, or not use, hospitalists for their hospital care.


The Explosive Growth of Hospital Medicine

By all accounts, the hospitalist field is the fastest growing specialty in the history of American medicine. When I first introduced the term “hospitalist” in 1996 [1], there were probably a few hundred of these physicians in the U.S. By 2007, there were 20,000, and today there are undoubtedly several thousand more than that (Figure; Source: Society of Hospital Medicine). While in the early days of the field’s development the main challenge was establishing the specialty’s legitimacy and demonstrating its value, many programs today find that their main challenge is recruiting and retaining quality physicians – in other words, meeting an ever-increasing demand for growth.

The Evolving Roles of Hospitalists

In the early years of the hospitalist field, hospitalists mostly assumed the roles that primary care physicians previously had carried out: caring for the medical illnesses of their hospitalized patients. Over the past decade, 3 important trends have helped fuel the unprecedented growth of the field, and have augmented the ability of hospitalists to improve hospital care. 


Quality and Patient Safety

Prior to the past decade, physicians generally saw their roles as individual practitioners caring for individual patients – supported by staff who carried out the “doctor’s orders.” The Institute of Medicine’s reports on patient safety in 2000 [12] and quality in 2001 [13] led to twin revolutions in American medicine – catalyzed by a new understanding that the quality and safety of American health care were highly variable and often poor. With this understanding came a recognition that improving quality and safety depended on a new style of practice: with much better teamwork, the use of checklists and other systems to standardize and build in redundancies for safety, and the implementation of information technology – in short, the doctor was no longer a virtuoso individually responsible only for his own performance, but needed to be a member and leader of a high functioning team.

While many physicians bristled at the shift in roles and mindsets, the twin revolutions began at a remarkable time for hospitalists. At the time of the IOM reports, the field was just entering its period of explosive growth, but it suffered from a public relations problem: no physician wanted to be known as a specialist in getting people out of the hospital quickly and cheaply. The quality and safety movements provided an opportunity for a change in focus and a “re-branding” of the hospitalist field, as the physician specialty most focused on improving the quality and safety of hospital care [14]. It should be no surprise, perhaps, that my group at the University of California, San Francisco (UCSF) has published more than 100 articles and 3 books on quality and safety, or that we are the key teachers of this new content to our trainees, and that we now chair many of our hospital’s committees concerned with improving quality and safety. In fact, many hospitalists, at UCSF and elsewhere, have embraced this mantra: “I have two sick patients, one a person in a bed with an illness, and the other this dysfunctional organization called the hospital that I work in. My job is to make both of them better; ultimately, I can’t really do one without the other.”


Limitations on Housestaff Work Hours

Partly driven by the safety movement, in 2003 the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME, the organization that regulates the nation’s more than 100,000 trainees) limited the duty hours of residents to no more than 24 in a row or 80 in a week. Though these numbers may still seem absurdly high to laypeople, they actually represented a 10-30% decrease in duty hours in many specialties of medicine. While teaching hospitals have employed a wide range of maneuvers to provide patient care previously provided by overworked residents, the most popular replacement strategy has involved hospitalists. At UCSF Medical Center, for example, while the hospitalists’ core work remains caring for patients while working with trainees, nearly half of our patient encounters now occur without a resident.


Surgical Co-Management

As the hospitalist field matured, many began to wonder whether hospitalists should broaden their focus from just medical-type patients to include the management of surgical patients as well. By this, I don’t mean actually performing surgery. Rather, surgical care involves a complex set of activities during the pre-operative and post-operative period, some of which are more “medical” than surgical. Preoperatively, patients with chronic medical illnesses need to have their conditions “tuned” to the degree possible, and a determination sometimes is needed as to whether the patient is stable enough to tolerate surgery. Post-operatively, in addition to obvious issues like wound care and pain control, patients often need their diabetes or blood pressure managed, their infections treated, and a variety of strategies implemented to increase their probability of recovery (for example, prevention of post-operative blood clots). 

Just as the primary care doctor’s busy office practice meant that he or she could not be physically present to coordinate hospital care, so to does the surgeon’s busy operating room schedule. Moreover, although surgeons have superb training in the technical aspects of their trade and the pre- and postoperative surgical aspects of care, their training (and often their interests) are less focused on medical management. So once hospitalists were present in the majority of U.S. hospitals, the stage was set for hospitalists to expand their patient population to “co-management” of surgical patients.

The organization of co-management services varies widely. Issues that need to be worked out between hospitalists and surgeons include who is responsible for pain control, how to manage blood thinners (which might be needed to prevent clot but could increase the risk of bleeding into the surgical site), who communicates with the patient and family regarding big picture issues, and so on. Early data on surgical co-management is generally supportive of its value but has not yet demonstrated striking improvements in quality [15]. Nevertheless, I believe these arrangements make great sense and are likely to grow rapidly during the hospitalist field’s second decade.


The Economics of Hospitalist Care

The American health care system tends to reimburse procedures quite well, but pays for diagnosing patients and coordinating their care extremely poorly. This dynamic has created shocking workforce imbalances, with trainees flocking to highly reimbursed, “lifestyle” fields like dermatology and radiology, and away from fields like primary care [16]. 

Reimbursement for hospital care is, like most cognitive and coordinative care, also reimbursed relatively poorly by insurance companies and government payers. In fact, in most circumstances, a hospitalist would need to manage at least 25 hospitalized patients each day in order to generate a typical internist’s salary; a patient load that would create burnout and obviate the hospitalists’ efficiency advantages (because it is hard to get a patient home promptly when you can’t get around to seeing them until late in the day). It would appear that, on purely economic grounds, the hospitalist field would be dead in the water.

But recall the discussion above about the organization of hospital care and the DRG system. In an environment in which the hospital is paid a fixed sum for hospital care, it has a tremendous incentive to embrace models of care that might safely decrease its costs and length of stay. Moreover, in a new environment, in which hospital quality and safety are under tremendous scrutiny, the hospital is also intensely interested in any arrangement that would engage physicians in efforts to improve quality and safety.

This set of conditions enhanced the viability of hospital medicine: in about 90% of hospitalist groups, significant support (up to 50% of salaries) comes from the hospital rather than directly from insurance companies. This hospital support is needed to create properly supported jobs for hospitalists, but it has a further advantage: it “aligns the incentives” between hospitalists and hospitals. The hospitalist who knows that he is receiving one-third of his paycheck from the hospital is likely to care about the hospital’s agenda, whether it is improving the quality of care for patients with sepsis or safely decreasing the length of stay for patients with heart failure. 

Of course, this is a tough way to run a specialty, and inevitable tension surfaces each year around budget time. But many hospitals have become completely dependent on their hospitalists, and most want to keep their cadre of high quality hospitalists. Since hospitalists don’t have an office practice, it is quite easy for the dissatisfied hospitalist to quit a job on Friday and be working across town on Monday. This dynamic has generally meant that hospital support has remained at reasonable levels for most hospitalist groups. Ultimately, of course, a fair reimbursement system would pay all physicians at a level commensurate with the value they bring, but it seems unlikely that we will see such a reimbursement system in the U.S. any time soon.


Is Hospital Medicine a Specialty?

At this point, the field of Hospital Medicine has most of the attributes of more traditional specialties: a distinctive group consciousness among its practitioners, a thriving professional society, a core curriculum [3], training programs (mostly at the fellowship level) [4], a journal, textbooks (here and here), and certainly large numbers of practitioners. That said, most people who come to Hospital Medicine have not received additional training beyond their medicine or pediatrics residencies. 

Specialty boards – particularly the American Board of Internal Medicine (ABIM) (on which I sit), have been working toward recognizing the unique focus of hospitalists and the expertise they accrue outside of a formal training program like a residency or fellowship. Although a pathway toward a hospitalist certification is still in its development stage, the ABIM has endorsed such a concept (“Recognition of Focused Practice”). If the tentative plan is approved, this would not change initial board certification (for example, in internal medicine) but rather would provide an option within the Maintenance of Certification process – in which a physician might declare that he or she is a hospitalist, demonstrate a high volume of hospital patients, engage in quality improvement activities in the hospital, and take a test that is more focused on hospital than ambulatory care [17]. Stay tuned…


The Expansion of the Hospitalist Concept to Other Specialties

Having a physician who focuses on hospital care and is available there throughout the day (and often the night) leads to a trend of good things happening; consequently, the model has spread beyond adult medicine to a variety of other specialties.

Pediatric hospitalists

Data from the Society of Hospital Medicine indicate that about 10% of U.S. hospitalists are pediatricians. Because of the need for critical mass (it is difficult to sustain a hospialist program without having at least 10-20 patients in the hospital), pediatric hospitalists are generally found in very large hospitals, particularly in Childrens’ Hospitals. The motivations, focus, and economics of a pediatric hospitalist program fairly closely mirror those in adult programs; if anything, because so few children are hospitalized, general pediatricians may be less comfortable with hospital care than general internists, and thus even more likely to embrace the model [18].


Surgical hospitalists

These are surgeons who take on the role of hospitalists; to be distinguished from the idea of surgical co-management by internist-hospitalists described earlier. Here, the idea is that – rather than a dozen surgeons on call for the emergency room every day, each also seeing patients in the office and perhaps booked in the operating room – a smaller group of surgeons agrees to do only hospital care for a finite period – perhaps a week at a time. The surgical hospitalist becomes “first call” for ER consults, permitting rapid availability that cannot be replicated by the more traditional system. The surgical hospitalist triages patients in the emergency department; when surgery is needed, he or she may perform it or refer the patient to a colleague according to the rules of engagement that are established by the organization. Early data on these programs indicate tremendous increases in responsiveness and satisfaction by emergency department staff [19]. Whether the model improves surgical outcomes is as yet unknown.


Neurohospitalists

Here, a neurologist – often a stroke specialist – assumes the hospital work, allowing other neurologists to predictably engage in their office practice (where the bulk of neurology practice is centered) [20]. Only a handful of these programs exist, and outcome data are not yet available.


Obstetrical hospitalists

The motivation for obstetrical hospitalists (often called "laborists" [21]) is a bit different, owing more to the vagaries of the malpractice system than other traditional considerations. Consider the example of an obstetrical practice of 7 physicians: a generation ago, every pregnant woman might have expected that her own obstetrician would deliver her baby. This meant that each OB was on call every night. For obvious reasons, many practices shifted to a rotating model, in which only one of the providers was on call for the entire practice each night. This rotational model remains the most common in obstetrical practice. (Interestingly, many primary care groups went through a similar stage before settling on the idea of a full-time hospitalist. I don’t consider these rotational systems “hospitalist” programs, because – although they do provide the full-time hospital availability – they lack the professional focus. Each member of the outpatient-based group is spending about the same amount of aggregate time in the hospital as before; it is just that he or she is doing it in blocks, rather than a little bit every day. On the other hand, hospitalists rapidly accrue far more hospital experience than rotating physicians.)

But the malpractice premiums in obstetrics are the highest in medicine; it is not unusual for a U.S. obstetrician to pay $200,000 a year in premiums, largely owing to obstetrics work (the premiums are far lower for gynecology services). Given this, some groups have determined that it is economically advantageous for only 1 of their members to become a full-time OB hospitalist (and pay the full OB malpractice premium), while the other 6 stay in the office delivering prenatal care and practicing gynecology (paying a far lower premium). Some groups rotate this obstetrical hospitalist role each year. Again, there are no data yet on the outcomes of these models or patient satisfaction with them, but many OB patients have already become accustomed to the notion that someone other than their regular obstetrician may be delivering them. In that setting, the shift to a hospitalist model may not feel like a great change from the rotating model so common today.


Hospitalists Outside the United States

When the American hospitalist field began, I frequently heard “that’s nothing new – they’ve had a hospitalist model in England forever.” Well, yes and no. As I mentioned earlier, many other countries have long had a discontinuity from the general practitioner to the hospital physician. On the other hand, no other country has had a tradition of generalist-hospitalists, such as we now have in the U.S. Rather, systems like that of the United Kingdom and Singapore relied on hospital-based subspecialists to provide hospital care. The patient with a gastrointestinal bleed was referred to the gastroenterologist, the one with congestive heart failure to the cardiologist, and so on.

The problem with these models is that patients often don’t have just a single thing wrong when they are admitted to the hospital, they have 5. The specialists, quite naturally, focus intensely on their area of expertise, sometimes at the cost of relative neglect of the other problems. Because of this, many countries are presently trying to adopt a version of the American hospitalist model. In the past 5 years, I have visited or been visited by representatives of England, Brazil, Argentina, China, and Singapore, all interested in shifting their system toward the American model.


I’m a Doctor or Medical Student: Should I Become a Hospitalist?

The hospitalist field is extraordinarily exciting, because it combines the virtues of generalism (seeing a wide variety of patients and diseases) and acuity (the pace is fast and patients are complicated and very ill). It also marries direct patient care with lots of opportunities for systems improvement work and, in hospitals with trainees, teaching. Hospitalists have a remarkable number of interactions with all sorts of people: patients and families, hospital administrators, nurses, pharmacists, quality improvement and infection control professionals, and more. And they are all over the building: on the ward, in the ICU, in the emergency department, in radiology, sometimes in the surgical recovery room. There is no job in medicine that combines all of these attributes.

The physician with a generalist bent will need to determine whether all of these advantages outweigh the loss of the patient continuity that comes with an outpatient practice. Although some patients are admitted frequently and one gets to know them over time, most contacts are intense but episodic, and relationships – though often deep and profound – are not long-lasting. In this way, hospital medicine occupies an intermediate place, between the very short (minutes to hours) encounters of the Emergency Medicine physician and the longitudinal relationships (years to decades) of the primary care physician.

Witnessing the breathtaking evolution and growth of the field in the past decade, it is also clear that a satisfied hospitalist will need to be comfortable with change. This is likely to be a field that continues to evolve over time – a situation that might be off-putting for some but a major attraction for others. 

The perfect hospitalist loves diagnostic dilemmas (think the TV doctor Geoffrey House, who has been dubbed the first TV hospitalist), prizes the gratification of caring for a very sick person and making a difference, enjoys the relationships with a wide variety of hospital staff, takes pleasure from allaying the anxiety and gaining the trust of patients and families at times of great needs, and gets great satisfaction from the fact that, even when he cannot cure, he can comfort patients and families at the end of life. For the right person, it is a terrific career path.


I’m a Patient: How Should I Interact with a Hospitalist?

First of all, don’t be surprised if your hospital physician is, in fact, a hospitalist. Having read this, you hopefully understand what a hospitalist is, how they are trained, and why they are there instead of your regular doctor. But this person is a stranger to you, and it is reasonable to have questions and concerns.

Speak up. Ask the hospitalist how he or she will communicate with your regular doctor to ensure that there are no fumbled handoffs. Inquire about his or her background – where did she go to medical school and do her residency. Make a connection – ask how she likes being a hospitalist. Tell the hospitalist about any preferences you have or special needs – not just your medical history, but any unusual reactions you have to certain medicines, or that you get very anxious in tight places (like MRI scanners), or that you want the hospitalist to update your son in Philly on your condition each day. The hospitalist may ask you about your preferences for cardiopulmonary resuscitation and intensive care – this is a conversation we have with most patients, and doesn’t imply that she thinks things will go badly. Rather, our default setting is to be very aggressive (CPR, ICU care, mechanical ventilation if any of these become clinically necessary), and it is important that the hospitalist knows if your preferences would be to focus on relieving symptoms rather than extending life, if the need arose. Even if you’ve previously filled out an advance directive, I highly recommend having this conversation with your hospitalist; I try to have it with my patients early in the course of virtually every admission.

Many patients have told me that they were scared when a hospitalist first approached them; it is natural to want to see the familiar face of your regular doctor at a time of high anxiety. By the second day of hospitalization, most people “get it” – they see that the hospitalist can be available to them in a way that their primary care doctor cannot be, that he or she has spoken to their regular doctor to update him on the situation, and that their care is being coordinated in a way that cannot be replicated under other organizational arrangements. At moments like these, being a hospitalist is an extremely gratifying job.

Useful Websites

Society of Hospital Medicine

The professional society representing hospitalists -- SHM does a terrific job in education, resources, research, and advocacy. All hospitalists should be members. The Society publishes a newsletter and a journal.

The UCSF Hospitalist Program

Our program is generally considered the nation's leading academic program. We are always looking for excellent academic hospitalists to join our faculty -- if interested, please contact me. Our fall CME conference ("Management of the Hospitalized Patient") is the nation's most popular university-based clinical conference in hospital medicine, drawing about 600 hospitalists every year. In 2009, it takes place September 24-26 in San Francisco, preceded by a 3-day, hands-on "Hospitalist Mini-College".

My blog, Wachter's World

I cover issues of interest to hospitalists and hospital leaders, including quality, safety, IT, medical education, and major policy developments. The blog is one of the nation's most popular healthcare blogs, with approximately 1500 unique visitors each day.

References

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