Três dias no hospital, três médicos diferentes

Recentemente, tive uma experiência pessoal no hospital durante início concreto da minha paternidade. Havíamos escolhido uma pediatra para o acompanhamento ambulatorial, mas optamos por alternativa outra para cuidado da sala de parto até a alta hospitalar do bebê, principalmente pela promessa de disponibilidade.

Disponibilidade faz muito bem para a satisfação e experiência de paciente e familiares no ambiente hospitalar, sendo possível a troca de familiaridade (em referência à condição de conhecer previamente o médico, ter com ele vínculo histórico) por disponibilidade:

Como não tínhamos familiaridade prévia com pediatra, por se tratar de primeiro filho, ficava mais fácil. Não bastasse, a possibilidade de experimentar uma suposta equipe de hospitalistas pediátricos me fez abraçar a escolha sem hesitação.

É importante destacar que fomos muito bem assistidos pelos pediatras no hospital, e os recomendaria tranquilamente. No entanto, gostaria de fazer alguns comentários baseados no meu conhecimento sobre o modelo hospitalista:

Percebi aos poucos que os pediatras se organizavam no hospital mais pela conveniência deles próprios do que pelo que há de avançado na literatura sobre otimização da qualidade assistencial e segurança do paciente. Não se trata de uma crítica pessoal, pois o sistema costuma ser desenhado para promover justamente esse tipo de postura. Os pediatras foram brilhantes dentro da lógica impregnada no nosso meio. Mas o mesmo grupo de “pediatras hospitalares” tinha uma estrutura ambulatorial até muito próxima do local da pediatra que escolhemos para o acompanhamento após a alta - consultórios relativamente distantes do hospital em que estávamos. Na verdade, atuavam no modelo tradicional – tanto no ambulatório quanto no hospital – e, para organizar melhor suas próprias vidas, faziam uma escala com um pediatra diferente do grupo a cada dia no hospital. Com isso, tivemos três dias no hospital e fomos assistidos por três pediatras diferentes. Nossa oportunidade de conversar in loco com o pediatra era, a priori, a cada 24hrs - uma marca do modelo dito tradicional ou não-hospitalista.

Sinceramente, não gostei disso. Enfrentamos um quadro de icterícia fisiológica do recém-nascido, que, ao final, não teve maior importância. Mas, em um cenário onde não parecia necessário realizar exames sanguíneos diários, como o médico poderia melhor reconhecer, sem a observação clínica do dia anterior, se “o amarelão” estava estável, piorando ou melhorando? Ao final, perguntavam aos pais...

David O. Meltzer, da Univerdade de Chigago, quem tive o prazer de conhecer localmente, bastante conhecido por seus estudos sobre a importância da continuidade do cuidado na assistência hospitalar, resume esta questão mais ou menos assim:

Argumenta que a continuidade do cuidado, onde preferencialmente o mesmo médico acompanha o paciente ao longo de sua internação hospitalar, é crucial para melhorar os resultados de saúde. Ele defende que essa prática permite um melhor entendimento do histórico e da evolução do paciente, reduz a fragmentação do cuidado e melhora a comunicação entre os outros profissionais de saúde e o paciente. Como consequência:

• Resultados Melhores: Pesquisas de Meltzer sugerem que a continuidade do cuidado pode levar a uma redução nas readmissões hospitalares, melhor adesão ao tratamento e maior satisfação do paciente. Ele aponta que médicos que conhecem bem seus pacientes estão em melhor posição para tomar decisões informadas e personalizadas.

• Eficiência e Custo: Meltzer também destaca que a continuidade do cuidado pode ser mais eficiente e economicamente vantajosa. Ao reduzir a duplicação de exames e procedimentos desnecessários, pode-se diminuir os custos hospitalares. Além disso, a melhora nos desfechos clínicos pode levar a menos complicações e, consequentemente, menos despesas com tratamentos de emergência.

• Modelos de Assistência: Meltzer inclusive estuda atualmente um modelo em que o clínico volta a ter atuação dentro e fora do hospital. No entanto, diferente da experiência que vivenciei, é organizado para garantir horizontalidade no cuidado hospitalar. 

Como muitas vezes apresentei em slides sobre o modelo hospitalista:

“Continuidade NAS equipes é tão importante 

quanto continuidade DAS equipes”.

Leituras complementares:

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas?

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia.

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia!

 Artigo primeiramente publicado em Saúde Business.

   Duas são confusões frequentes na discussão sobre Medicina Hospitalista (MH). Uma é a interpretação errônea de que hospitalista é médico de Time de Resposta Rápida (TRR). A outra é sobre plantões.

 

   A primeira já discutimos algumas vezes: em Saúde Business e aqui. O mais bizarro desta confusão é que justamente a pessoa que cunhou o termo hospitalista e é considerada a grande referência mundial desta área de atuação médica faz críticas fortes aos TRR’s: veja aqui. 

 

   A segunda passa a ser o enfoque de nosso texto, a partir daqui:

 

   Como os conteúdos em inglês sobre hospitalistas geralmente empregam as palavras “shift” e “schedule”, muitos que os leem percorrem atalho cognitivo e inferem que está completamente Ok organizarem hospitalistas brasileiros em modelo com um médico diferente a cada dia, em “escala de plantão”. 

 

   Esta interpretação equivocada decorre de duas situações:

 

1.   Da confusão com TRR – e em TRR’s não há tanto problema em alocar um profissional diferente a cada dia em razão de objetivo primário distinto: é atendimento de intercorrências, não é coordenação do cuidado;

 

2.   Da não observação atenta do significado de “shift” e “schedule” no modelo hospitalista por muitos considerado benchmarking internacional:

 

   Apesar de existirem hospitais norte-americanos com programas de MH organizados com um médico diferente a cada dia, é realidade de hospitais ruins, de enfermarias pouco atentas à qualidade assistencial e à segurança do paciente.

 

   Definitivamente NÃO é assim que atuam os hospitalistas de Wachter, na UCSF (cujo programa conheci in loco nos já distantes 2007), ou o hospitalista Aaron, em Denver, (cujo programa conheci em 2011); ou o hospitalista Joe, em Boston(conheci em 2015); ou o hospitalista Matthew, em Chicago(2019); ou o hospitalista Efren, em Miami e da foto abaixo; ou qualquer outro hospitalista de destaque que já conheci. 

 

   Acontece que “shift” e “schedule”, para eles, não significa um médico diferente a cada dia, muito pelo contrário. Costumam organizar-se em blocos, como se “rotinas em blocos”, que podem representar intervalos de 7 ou 14 dias (a depender dos tempos médios de permanência dos pacientes nas respectivas enfermarias). Dessa forma, os bons centros buscam, ao máximo possível, garantir continuidade e que, durante o período diurno, cada paciente tenha o contato com o menor número de hospitalistas possível. 

 

   Em um mundo de fantasia, pensado apressadamente por quem leu e está atualizado sobre prevalência e relevante impacto de erros de transferência e de troca de informações nos hospitais, os pacientes ficariam sempre no mesmo lugar na organização, e seriam cuidados por um 01 único médico e 01 único enfermeiro. Mas este mundo é surreal: ignora ritmo circadiano e a importância do trabalho em equipe frente à complexidade da Medicina contemporânea, entre outras armadilhas. Qual profissional da saúde quer um mundo ou hospital assim?

 

   Ao admitirmos que algumas transições são necessárias, uma pergunta razoável seria se é necessário ter tantas delas no cuidado à saúde. A resposta é sim e não: turnos demasiadamente longos de trabalho estão associados a erros secundariamente à fadiga; transições estão fortemente relacionadas a eventos adversos. É na busca de um equilíbrio que todos os bons programas de MH buscam longitudinalidade / atendimento continuado diuturnamente, deixando as transições para os entrelaces como os turnos das noites, por exemplo. 

 

   Equilíbrio, em uma última instância, seria pautar o possível, com o paciente no centro da discussão. Passa longe de pautar modelos de assistência médica nos hospitais onde as escalas de cobertura são confeccionadas com foco principal na conveniência de médicos, muitas vezes sem disposição para atuar na casa mais do que 1-2 vezes por semana. 

 

Materiais complementares: 

 

Crítica ao cuidado baseado em plantões 

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas? 

 

Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outras ferramentas 

 

Recebi convite para aula sobre Segurança do Paciente em universidade privada próxima de POA. Já ambíguo, comecei a preparar considerando repetição de abordagem que eu empregava muitos anos atrás, quando poucos falavam disso: coletânea de erros próprios e possíveis ensinamentos/soluções…

Sem muito esforço, fui anotando erros meus acontecidos em plantões recentes: Esquecimento de item de prescrição básico numa intercorrência noturna (algum cansaço, atenção desviada para tarefas que médicos não fazem em quase nenhum lugar do mundo); Demora de reação em situação básica (mais do que cansaço, obnubilação de alguns minutos - tipo como quando sai de um plantão por rota giratória que liga estacionamento do hospital à rua, na contramão / técnico querido percebeu a falha mas não ficou à vontade para apontar na hora); Pequei recente também em uma intercorrência em via pública por perda de consciência situacional, liderando uma verdadeira bagunça onde era para estar ocorrendo um atendimento certeiro. 

Pois bem...

Perdi a vontade quando assimilei não valer a pena discutir erro humano com exemplos pessoais em território de perfeitos infalíveis (e essa cultura só se solidificou desde os tempos de outrora). Ando preferindo correr na rua, onde eventualmente tropeço também...

Hoje, tudo acontece ainda em cenário onde burocratas assumiram a Segurança do Paciente com enxurrada de pseudosoluções ou soluções não testadas adequadamente, não havendo incentivos para tal. Em cenários onde raramente violações são punidas (e deveriam), além de que acabam tratadas com medidas abrangentes que acabam por punir os profissionais engajados e bem intencionados, que, por sua vez, seguem sem ajudas reais para os protegerem de erros humanos. 

Desisti completamente quando escutei sobre UTI pediátrica que estaria querendo ver plantonistas se dividirem durante à noite, restando sempre um acordado "de pé", porque no modelo anterior, em que podiam descansar em quarto ao lado, uma minoria não acha bom ser chamado pela enfermagem na madrugada e acaba por xingar as enfermeiras quando acontece. Não bastasse, não aceitam telefone dentro do quarto. Estes médicos deveriam ser repreendidos ou até demitidos, se insistência no comportamento (o que é = VIOLAÇÃO, coloca pacientes em risco).

Qual a solução pensada? Algo que além de punir os bons médicos, que buscariam atender na hora, ameaça pacientes com outros riscos: não é a toa que queremos que o mesmo médico que passou a visita da noite seja aquele a atender a intercorrência noturna - conheceu o paciente, ou assim espera-se. Aquele mesmo paciente que já é visto por um primeiro médico no turno da manhã, um segundo diferente no turno da tarde. Querem que quantos mais façam isto??? Quanto mais complexo e vulnerável o paciente, mais ele sofre por fragmentação do cuidado. 

Aumentar fragmentação instintivamente, sem avaliação crítica das consequências negativas não intencionais e mitigação, aumenta justamente os relevantes erros que envolvem perdas de informações importantes para tomadas de decisões assertivas críticas:

Aula de 2008

Numa UTI, a depender da estrutura e organização, esta ideia pode colocar um quarto e um quinto médico vendo o mesmo paciente em espaço de 24hrs, em média privando mais profissionais de descansar, estando eles sem demandas. E devem mesmo descansar! Muitos ainda seguem para outro trabalho com pacientes na manhã seguinte (o que não estou defendendo, ok?).

Postagem de 2017 - andamos em círculos...

Matéria do Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente de 2017:

É dever do profissional de enfermagem chamar o médico em horário de repouso?

Spoiler: Não me importo de chamar o Enfermeiro na sala de lanches se considerar importante para o paciente. 

Poderia funcionar o modelo da divisão por horários com médico acordado em complexidades onde não é necessária a visita da noite. Aliás, isto já ocorre em enfermarias e IGUAL o médico precisa ser chamado por alguma tecnologia como celular ou bipe, pois costuma estar atendendo em algum outro lugar do [por vezes imenso] hospital. 

Alfredo Guarischi dedicou boa proporção de um dos primeiros eventos Safety com erros por fragmentação do cuidado (um dos palestrantes disto fui eu) e com impactos da privação do sono na segurança do sistema (palestra de Sami El Jundi sob a ótica da Saúde, outros trouxeram contribuições de setores como aviação comercial). Faleceu sem ver isso evoluir muito então. Em homenagem à nossa amizade, decidi não dar a aula e aproveitar a vida. No dia e hora que seria a aula, vou à bar com algum outro amigo. 

E é impossível não lembrar deste artigo: Está o movimento de segurança do paciente em perigo?

Capítulo de livro destaca o hospitalista como facilitador de trabalho em equipe e comunicação

Hospitalistas em absoluto destaque para países de língua portuguesa

Walter Mendes, da Fiocruz, deu-me a oportunidade de contribuir em módulo intitulado Comunicação entre profissionais de saúde e a segurança do paciente.

Quando convidou-me, perguntei sobre a possibilidade de inserir o tema hospitalista. Ele então lembrou o quanto defendo a qualidade e a segurança nas passagens de informações, ao mesmo tempo em que defendo que estas passagens ocorram o mínimo necessário (handoff e handover só são bons mesmo para quem vende ferramentas de otimização - na vida real são maus necessários, por vezes nem tanto). E recordou que sempre bato na importância de 01 médico como responsável maior pelo paciente hospitalizado - o coordenador médico do cuidado hospitalar. Eis que disse: será neste módulo que promoveremos também o conceito do hospitalista - através da sugestão de equipes coesas e com o médico literalmente junto, da comunicação preferencialmente presencial do médico nas diversas interfaces possíveis do ambiente hospitalar.

Pois é com intensa satisfação que poderei, através de capítulo do livro didático do curso internacional, apresentar o hospitalista para profissionais da saúde do Brasil, de Portugal, dos PALOPs (Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa) e do Timor-Leste. Provavelmente atingiremos pessoas que nunca ouviram falar sobre o modelo. Pessoalmente, nunca imaginei levar isto para tão longe.

Como evitar erros nas trocas de informações entre pessoas falando idiomas diferentes?

Depois deste vídeo para descontrair, artigo que publiquei em Saúde Web:

http://saudeweb.com.br/blogs/como-evitar-erros-nas-trocas-de-informacoes-entre-pessoas-falando-idiomas-diferentes-pergunto-porque-eu-nao-sei/

O Efeito Espectador na Saúde

postagem em Saúde Web

Aprendendo com Erros

A saga médica do Compadre José

http://saudeweb.com.br/blogs/a-saga-medica-do-compadre-jose/

Gestão de doentes crônicos e idosos, hospitalistas e segurança do paciente

http://saudebusiness.com/gestao-de-doentes-cronicos-e-idosos-hospitalistas-e-seguranca-do-paciente/

Crítica ao cuidado baseado em plantões

A morte de um idoso num pronto atendimento de Campinas voltou a levantar questões sobre segurança do paciente e continuidade da assistência, com a informação da Secretaria Municipal de Saúde de que não havia detalhes no prontuário e de que o paciente foi atendido por plantonistas diferentes a cada dia (G1, 5/8/2012).

Passagens de plantão (handover) e de caso (handoff) são processos de cuidado, que envolvem risco para os pacientes em função de eventuais lacunas na comunicação entre os membros das equipes. Podem causar quebras na continuidade de cuidados, levando a um tratamento inadequado com danos para o paciente, de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Redução ainda maior dos riscos no ambiente hospitalar poderia ser obtida diminuindo ao máximo o plantonismo. Uma forma é ter o médico assistente mais presente – o conhecido desafio de envolver o corpo clínico tradicional. Surge como alternativa o modelo de medicina hospitalar, em que um médico hospitalista coordena todos os profissionais que assistem o paciente.

Para tratar desses temas, Proqualis entrevistou Walter Mendes, médico, professor e pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) e avaliador de acreditação hospitalar; e Guilherme Barcellos, médico formado pela UFRGS, especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva e Fellow em Medicina Hospitalar (Society of Hospital Medicine, EUA), atualmente presidente da Sociedade Pan-Americana de Hospitalistas e revisor do Journal of Hospital Medicine.

De acordo com Mendes, estudos mostram que em hospitais bem estruturados (onde não faltam recursos, pessoal, material e equipamentos) a comunicação é a área que mais contribui para os incidentes com os pacientes. Nessas unidades, há um esforço para melhorar a comunicação do profissional de saúde com o paciente; entre profissionais de diferentes categorias, como médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros; e entre profissionais da mesma categoria, com destaque para o momento da troca de plantões e turnos.

“É preciso haver políticas, sempre escritas, em cada hospital, a respeito de handover e handoff, seja para as trocas de equipes nos dias de semana ou trocas de turnos, seja para as transferências internas do paciente ou quando ele é transferido para outro hospital”, afirma Mendes.

Crítico do modelo em que predomina o cuidado baseado em plantões, o pesquisador da ENSP considera que o paciente é “duplamente penalizado” pelo sistema. “Por um lado, é visto por vários profissionais, de tal forma que nenhum é responsável por ele; por outro, esses profissionais estão mais cansados por trabalharem em regime de plantão em vários hospitais, com maior possibilidade de causar um incidente”.

Guilherme Barcellos compartilha dessa visão e aponta que a Medicina Hospitalar, idealizada há 15 anos nos Estados Unidos, demonstra ser mais eficiente e de menor risco que o plantonismo, seja como modalidade primária ou de retaguarda para médicos assistentes pouco presentes. “No mundo ideal haveria continuidade na assistência para cada paciente em qualquer situação; não haveria fragmentação, mas uma linha única de atendimento. Como isso é praticamente impossível na vida moderna, em que é inviável cruzar rapidamente uma grande cidade do hospital ao consultório e vice-versa, por exemplo, uma alternativa é introduzir a figura do médico hospitalista. Ele se torna o coordenador primário do cuidado – sem deixar de dialogar com o médico de origem, pois a interlocução é necessária e fundamental para evitar as quebras –, até devolver o paciente quando ele tem alta do hospital”.

Dessa forma, segundo Barcellos, embora haja uma descontinuidade no modelo de Medicina Hospitalar, passa a haver uma única linha de cuidado durante a internação, que é onde ocorrem mais erros. “O paciente é visto por menos pessoas, já que o hospitalista só chamará o subespecialista se realmente necessário. Tudo isso resulta ainda numa queda de 15% nos custos globais, como demonstram diversos estudos”, prossegue o presidente da Sociedade Pan-Americana de Hospitalistas.

Como exemplo dos riscos da descontinuidade da assistência em hospitais que atendem em regime de plantão, Walter Mendes relata um caso: “O médico de uma equipe monta um plano de uso de antibiótico. A equipe de plantão seguinte, ao ver que o paciente não está melhorando, troca o tipo de antibiótico, facilitando a criação de bactérias resistentes”. De acordo com o pesquisador da ENSP, os protocolos clínicos não são seguidos nos hospitais que dão prioridade ao regime de plantão.

O avaliador de acreditação hospitalar insiste: “Estamos falando de um assunto já estudado, que tem solução. Quando acontece um evento adverso, não se trata de um acidente: é previsível que o hospital que trabalhe prioritariamente em regime de plantão tenha pior qualidade e que está assumindo riscos de matar o paciente”.

Apesar dos problemas inerentes ao modelo plantonista, ele é predominante e continua avançando no país, tanto na rede pública como na privada. Os dois médicos concordam que há razões econômicas para isso – como a baixa remuneração que leva o profissional a buscar diversos plantões para ter vários empregos –, mas Barcellos destaca ainda uma “cultura” do plantonismo. “Mesmo que a categoria médica critique o sistema de plantão, a tendência mental é adotá-lo. Diante do oferecimento de um emprego bem remunerado como hospitalista, o médico prefere ter vários empregos de plantonista com a justificativa de perder toda a sua renda se for demitido”.

Um alerta dos médicos é para o eufemismo que vem sendo utilizado por algumas empresas de saúde: o “hospitalista de plantão”. Barcellos afirma ficar “impressionado com o uso do termo hospitalista para designar o plantonista, porque plantão de intercorrências existe desde que me formei, e hospitalista é coisa nova”. Mendes é ainda mais direto: “Trata-se de uma fraude”.

Haveria, porém, razões para algum otimismo em relação à continuidade do cuidado intra-hospitalar, que já existe em alguns estados do país, “com verdadeiros hospitalistas”, e é uma tendência internacional. “Têm crescido as pressões sobre os hospitais por qualidade e segurança. Plantonismo como modelo assistencial primário não deve existir. Pode ajudar a compor outros modelos, desde que como tratamento de exceção”, avalia Barcellos, que colaborou na implantação e aprimoramento de alguns programas brasileiros de Medicina Hospitalar.

Por Flavio Lenz, Proqualis

Transição do cuidado e educação do paciente

MH: trará a descontinuidade ou a solução?

Reflexão a ser feita a partir do vídeo...


Sobre descontinuidade e MH:

Medicina Hospitalar e médicos hospitalistas: Semelhanças e diferenças entre Estados Unidos e Brasil

O modelo de Medicina Hospitalar e a ética

Papo muito sério: é preciso melhorar a transição do cuidado entre hospital e atenção primária no Brasil.

Papo muito sério: é preciso melhorar a transição do cuidado entre hospital e atenção primária no Brasil

Erros nossos de quase todo dia

Recentemente tive dois casos interessantes em minha equipe, em uma instituição pública de referência, que ilustram bem o hospital como um ambiente mais do que complexo.

Esteve internada uma senhora com múltiplas comorbidades e um quadro de icterícia colestática, que foi transferida de outra equipe clínica já com algumas coisas realizadas e aguardando um exame de imagem. Havia feito uma CPRE que evidenciou um cálculo, o qual foi retirado, mas a paciente não apresentou melhora. Em outra CPRE não encontraram cálculos, mas havia descrição de estreitamento de colédoco. Enquanto aguardava uma colangioressonância, a icterícia progredia e a condição clínica geral da paciente piorava. Ao recebermos ela, discutimos o caso com as informações que encontramos disponíveis e mantivemos o plano. Passaram-se dias, nada de nos viabilizarem o exame, e fomos ficando desconfortáveis, para não dizer outras coisas... E eis que chega um estagiário novo na equipe que, ao escutar a passagem do caso, lembra que havia acompanhado a mesma paciente enquanto em equipe cirúrgica. “E ela tinha consigo um laudo de colangioressonância feita em outro hospital, por isso não há esta informação no sistema. Colangiocarcinoma!”, contou ele. Fiquei paralisado! Fosse isto, em se tratando de uma paciente com múltiplas comorbidades, para a qual cirurgia talvez não fosse mais o melhor tratamento, a desobstrução, já a partir da CPRE, talvez fosse a modalidade terapêutica de escolha, para melhorar a qualidade de vida e a dignidade da paciente.

Em outro caso, seguramos a alta hospitalar de uma paciente para realizar um Holter de 48hs, já que talvez demorasse muito para ser feito ambulatorialmente. Estava programado para ocorrer no final de semana. Na segunda-feira, descobrimos que fizeram o teste na paciente errada, pois haviam trocado uma das pacientes de leito.

Erros na troca de informações estão entre os mais comuns. Há aqueles que ocorrem quando pacientes se movem de um lugar para outro, outros ocorrem mesmo quando o paciente está parado, porque há muitas trocas que ocorrem entre os profissionais da saúde. A presença de todas estas trocas e transições torna crítico considerar como a informação é passada entre os profissionais e as áreas.

Como já disse Robert Wachter, "nos tornamos acostumados e paralisados por nossos erros, passando a considerá-los efeitos colaterais inevitáveis de uma guerra heróica de alta tecnologia que a despeito disto parece estar sendo ganha. É como se estivéssemos passado os últimos 30 anos construindo um carro esportivo extremamente potente e equipado, mas não tivéssemos investido um centavo ou segundo tendo certeza se ele possuía amortecedores, cintos de segurança ou airbags."