Três dias no hospital, três médicos diferentes

Recentemente, tive uma experiência pessoal no hospital durante início concreto da minha paternidade. Havíamos escolhido uma pediatra para o acompanhamento ambulatorial, mas optamos por alternativa outra para cuidado da sala de parto até a alta hospitalar do bebê, principalmente pela promessa de disponibilidade.

Disponibilidade faz muito bem para a satisfação e experiência de paciente e familiares no ambiente hospitalar, sendo possível a troca de familiaridade (em referência à condição de conhecer previamente o médico, ter com ele vínculo histórico) por disponibilidade:

Como não tínhamos familiaridade prévia com pediatra, por se tratar de primeiro filho, ficava mais fácil. Não bastasse, a possibilidade de experimentar uma suposta equipe de hospitalistas pediátricos me fez abraçar a escolha sem hesitação.

É importante destacar que fomos muito bem assistidos pelos pediatras no hospital, e os recomendaria tranquilamente. No entanto, gostaria de fazer alguns comentários baseados no meu conhecimento sobre o modelo hospitalista:

Percebi aos poucos que os pediatras se organizavam no hospital mais pela conveniência deles próprios do que pelo que há de avançado na literatura sobre otimização da qualidade assistencial e segurança do paciente. Não se trata de uma crítica pessoal, pois o sistema costuma ser desenhado para promover justamente esse tipo de postura. Os pediatras foram brilhantes dentro da lógica impregnada no nosso meio. Mas o mesmo grupo de “pediatras hospitalares” tinha uma estrutura ambulatorial até muito próxima do local da pediatra que escolhemos para o acompanhamento após a alta - consultórios relativamente distantes do hospital em que estávamos. Na verdade, atuavam no modelo tradicional – tanto no ambulatório quanto no hospital – e, para organizar melhor suas próprias vidas, faziam uma escala com um pediatra diferente do grupo a cada dia no hospital. Com isso, tivemos três dias no hospital e fomos assistidos por três pediatras diferentes. Nossa oportunidade de conversar in loco com o pediatra era, a priori, a cada 24hrs - uma marca do modelo dito tradicional ou não-hospitalista.

Sinceramente, não gostei disso. Enfrentamos um quadro de icterícia fisiológica do recém-nascido, que, ao final, não teve maior importância. Mas, em um cenário onde não parecia necessário realizar exames sanguíneos diários, como o médico poderia melhor reconhecer, sem a observação clínica do dia anterior, se “o amarelão” estava estável, piorando ou melhorando? Ao final, perguntavam aos pais...

David O. Meltzer, da Univerdade de Chigago, quem tive o prazer de conhecer localmente, bastante conhecido por seus estudos sobre a importância da continuidade do cuidado na assistência hospitalar, resume esta questão mais ou menos assim:

Argumenta que a continuidade do cuidado, onde preferencialmente o mesmo médico acompanha o paciente ao longo de sua internação hospitalar, é crucial para melhorar os resultados de saúde. Ele defende que essa prática permite um melhor entendimento do histórico e da evolução do paciente, reduz a fragmentação do cuidado e melhora a comunicação entre os outros profissionais de saúde e o paciente. Como consequência:

• Resultados Melhores: Pesquisas de Meltzer sugerem que a continuidade do cuidado pode levar a uma redução nas readmissões hospitalares, melhor adesão ao tratamento e maior satisfação do paciente. Ele aponta que médicos que conhecem bem seus pacientes estão em melhor posição para tomar decisões informadas e personalizadas.

• Eficiência e Custo: Meltzer também destaca que a continuidade do cuidado pode ser mais eficiente e economicamente vantajosa. Ao reduzir a duplicação de exames e procedimentos desnecessários, pode-se diminuir os custos hospitalares. Além disso, a melhora nos desfechos clínicos pode levar a menos complicações e, consequentemente, menos despesas com tratamentos de emergência.

• Modelos de Assistência: Meltzer inclusive estuda atualmente um modelo em que o clínico volta a ter atuação dentro e fora do hospital. No entanto, diferente da experiência que vivenciei, é organizado para garantir horizontalidade no cuidado hospitalar. 

Como muitas vezes apresentei em slides sobre o modelo hospitalista:

“Continuidade NAS equipes é tão importante 

quanto continuidade DAS equipes”.

Leituras complementares:

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas?

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia.

Breves comentários sobre recente parecer a respeito de hospitalista, resposta por um CRM brasileiro:

1. Insistem (interessado e parecerista) na tese do intercorrentista e outras formas de atuações indiretas. Citam Robert Wachter e outros pensadores do modelo. Mas é assim que explica o próprio Wachter: 

 

 2. Há, no documento, uma ampla discussão sobre autonomia e ética, porém essa questão deveria ser menos controversa, considerando que tanto a Society of Hospital Medicine (SHM) quanto o American College of Physicians (ACP) demonstram claramente que, pelo menos, não é necessário violar nenhum dos princípios mencionados para estabelecer um programa de MH eficaz e funcional, posicionando-se claramente contra o encaminhamento mandatório para hospitalistas:

Lugares que praticam encaminhamento mandatório provavelmente praticam má MH, entre outros desvios. Já discutimos o tema de forma bastante abrangente em Saúde Business.

3. Eu acredito que deveria ter sido citado. Há coisas pelo menos muito parecidas em textos prévios de minha autoria, como:

"preconiza-se um sinergismo entre a lógica assistencial e a lógica administrativa orientando a tomada de decisões com foco no paciente e na efetividade dos serviços"

Em 2015, escrevi "sinergismo da lógica assistencial e da lógica administrativa deve orientar a ação, com foco no paciente e na eficiência dos serviços". 

"a quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma consequência do modelo, que potencialmente pode trazer problemas e precisa ser bem trabalhada".

Escrevi: "a quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma consequência do modelo, potencialmente pode trazer problemas, e, por isso, precisa ser bem trabalhada".

4. O parecerista está certo em tentar caracterizar com evidências que a MH não é uma panaceia. Acreditei no contrário apenas quando nos primórdios do movimento e da empolgação. O fato é que ainda não descobrimos nenhuma panaceia em melhoria da qualidade assistencial hospitalar - não são hospitalistas sem qualquer outra proposta isoladamente e com grande magnitude de efeito! No entanto, o mesmo parecerista peca em apontar apenas diferenças entre as realidades norte-americana e brasileira. Não precisamos dar conta, nos Brasil, das demandas abaixo?????

Slide meu bastante antigo já

Os Hospitalistas, o Novo Velho Mercado da Saúde, a Síndrome do Patinho Feio e o Cisne Negro

Aliança estratégica entre grupo de médicos e hospital é um dos pilares centrais da Medicina Hospitalista (MH). Entenda-se como aliança estratégica uma relação pautada em interesses mútuos, respeito e colaboração, através de práticas sustentáveis.

Há muitos entusiastas da MH desanimados após experiências frustras. Certa vez, escutei de um deles que “a MH no Brasil não tem futuro, somos os mais feios da turma [dos médicos, entre diversas especialidades]. Vou fazer otorrinolaringologia”. E fez!

Mas será que existe mesmo razão para uma Síndrome Coletiva do Patinho Feio?

Creio que uma boa parte dos leitores deve ser familiar com ambas as metáforas do título principal, mas vale uma rápida passagem por elas. A última nos remete à capacidade ou incapacidade humana de prever tudo, através do extremo: Cisnes Negros são imprevisíveis mesmo; a outra, à tendência comum de nos acharmos o mais feio da turma, injustificadamente.

Não há razões para complexo de inferioridade! O que existem são obstáculos e armadilhas, mais ou menos comuns entre a maioria das especialidades médicas, no que diz respeito à construção de aliança estratégicas saudáveis entre grupos de médicos e instituições da saúde. Vejamos alguns exemplos:

A ex-hospitalista que virou otorrino foi trabalhar em extensão de poderoso hospital da cidade desenvolvida inovadoramente dentro do mais tradicional Shopping Center da região. Empolgada com a ideia, vendeu seu consultório original, demitiu-se de um emprego e apostou todas as fichas no projeto visionário, com alto investimento financeiro. Em dois anos, o hospital agradeceu aos participantes médicos e comunicou que manteria apenas oferta de exames lá.

Não bastasse a volatilidade dos planejamentos estratégicos dos antigos hospitais, hoje grandes conglomerados da saúde, usualmente pautados em visões de curto, no máximo médio, prazo, ela poderia muito bem ter tido seu grupo trocado por outro da mesma especialidade, estivessem fazendo um belo trabalho ou não. Hospitais não raramente se comportam como clubes de futebol. Quem é fã do esporte bretão certamente já ouviu falar das “ovelhinhas” do Tite, atual técnico da seleção brasileira. O fato é que todos os técnicos têm os seus “bruxos”. É natural até, e em algumas situações útil. Mas muito comumente os critérios de seleção, sejam nos clubes ou nos hospitais, não valorizam o desempenho que deveriam...

Outro amigo dividiu recentemente comigo desafios na carreira. Faz especialidade focal como verdadeiro subespecialista (em oposição, por exemplo, ao cardiologista que atende predominantemente hipertensão arterial leve, competindo disfuncionalmente com clínicos e médicos de família). E está bem-sucedido: cheio de pacientes, ganhando o que considera suficiente e com intenso reconhecimento dos pares. Preserva área de atuação que poucos na sua especialidade fazem, o que confere diferencial competitivo. Faz sua prática hospitalar privada em alguns hospitais da região, mas gostaria MUITO, e há anos, de focar em apenas 01, estruturando equipe de forma a, supostamente, todos ganharem: seu grupo poderia se organizar melhor em turnos e finais de semana, aprimorando qualidade de vida. Em troca, algum desses hospitais – nenhum deles possui sobreaviso oficial da área de atuação ou mesmo da especialidade – poderia ganhar cobertura 24/7. Fantástico, não?

Esse desejo de focar em apenas um hospital já perdura por anos. Conta que há quase uma década atrás recebeu convite para estruturação de escala de sobreaviso em um deles, onde seu grupo ganharia algumas bugigangas e penduricalhos diretos, como direito à estacionamento, além de vantagens indiretas. Não considerou interessante, já era e segue bem-sucedido. Já o hospital permanece até hoje sem sobreaviso oficial, contando com a sorte - nada que ponha em risco o selo de qualidade também... Recentemente, ele recebeu o mesmo tipo de proposta “caracu” de outro hospital, mas com traços de crueldade: ameaças veladas de perder o que já tem.

Como estes hospitais funcionaram ao longo de anos sem sobreaviso oficial? Ao cabo, sempre dão um jeitinho! Certamente outros grupos se aproximaram ao longo do período também, eventualmente preenchendo os buracos de quase sempre, temporariamente iludidos, até aparecer algo melhor ou serem trocados. Não como costuma ser em mercados funcionais, onde é saudável o movimento de profissionais entre empresas, ocorrendo com os buracos preferencialmente sempre tapados, e sem predomínio do 'aparecer algo melhor', que, na saúde, é sinônimo de alianças naturalmente frágeis.

Outro exemplo para que não se pense existir um "defeito de fábrica" específico da MH brasileira: avaliem a realidade nacional das Medicina Intensiva e de Emergência. Trabalho em um hospital com 100% de intensivistas titulados e com rotina organizada (até o início da epidemia, ao menos). Entretanto, a realidade é heterogênea, mesmo em Porto Alegre. No Brasil, há predomínio quase absoluto do contrário em várias regiões. Muitas vezes, o plantão na UTI é bico para que especialistas focais (que não deveriam trabalhar lá), tenham uma renda fixa que os mantenha "por perto", auxiliando para que exerçam no respectivo hospital sua atividade "principal", (in)formal, cheia de elementos muito parecidos a "trabalho voluntário", havendo tentativa de compensação a partir da oferta dos plantões: um sistema que se organiza, desde que o mundo é mundo, a partir da necessidade dos hospitais e, muito questionavelmente, dos médicos, bastante distante das necessidades dos pacientes, em especial dos mais vulneráveis e complexos. Pobre desses pacientes numa UTI assim, por exemplo.

Nunca me esqueço também de experiência pessoal onde a ideia era, muito em tese, estruturar uma UTI de intensivistas titulados e diferenciados. Momentaneamente iludido e empolgado, estive, como coordenador, com algumas pessoas na porta para entrar, gente cuidadosamente selecionada. Uma delas era quem eu queria como responsável maior pela minha pretensa rotina, chama-se Lívia - profissional completa, do ponto de vista técnico e humanístico. Tudo dependia da confirmação de uma nova política salarial. Escutei da minha liderança: "bota pra dentro e depois se vê isso. Diz que virá o aumento e o amanhã é outro dia". É como tradicionalmente ocorre! Criam-se expectativas, não há preocupação em cumprí-las. Na pior das hipóteses, o problema é tamponado por um tempo... 

Quem nutre a ideia de um "milagre hospitalista" nesse cenário, está equivocado, a não ser que o objetivo seja engano coletivo, como vendendo aulas de fisiologia hospitalista para locais sem sequer a anatomia do modelo, o que, partindo de gente qualificada, sempre cobre lacunas e, parcialmente, se justifica então. Eu nunca nutri esperança de milagre em larga escala!

Uma coisa que já aprendi com o Brasil é que ele nunca é maravilhoso, nem tão feio, como se pinta. Sequer é muito diferente da maioria dos outros países também. Assim como para a boa Medicina Intensiva ou de Emergência, é preciso a MH investir nos lugares e nas pessoas certas, torcendo sempre por uma ajuda do acaso. Se é que o certo para você não é justamente o modelo tradicional, com uma informalidade e falta de alinhamento com o hospital que por vezes facilita a vida do médico. Cisnes Negros são, por definição de Nassim Taleb, imprevisíveis e raros, compreensíveis só depois de ocorrido. MH no Brasil não é Cisne Negro, nem mesmo ilhas de exceção, a essas alturas. Mas há barreiras e dificuldades, e não são poucas. A verdadeira Medicina Hospitalista está apenas um pouco menos acessível por aí que as boas UTI’s, talvez até mesmo mais prevalentes que as verdadeiras Salas de Emergências, e não muito mais vulneráveis que grande parte das especialidades médicas, excetuando-se as que constantemente figuram no topo da lucratividade. 

Não sou capaz de garantir para ninguém quando o prognóstico é bom, mas já aprendi muito sobre quando o prognóstico é ruim. A velha ideia de que, por exemplo, o Time de Resposta Rápida será transição para MH, quando se percebe nitidamente a atmosfera tradicional, é uma das tradicionais falácias. Houve um hospital de São Paulo que, nos primórdios do movimento, há quase 10 anos, tentou forçar um protagonismo. Até hoje não tem hospitalistas. Meu hoje amigo, Antônio dizia: "transição, transição". Para mim era óbvio: não seria. Nunca aconteceu. Diferente do Hospital da Cruz Vermelha do Paraná, onde, desde que coloquei os pés lá, percebi na Direção que, mesmo que não desse certo, eles tentariam. Eles sequer precisavam do meu empurrão...

Todos as histórias são verídicas. Algumas referências foram trocadas para preservar os envolvidos.

Perversidades decorrentes de um modelo de remuneração maluco

Hospitalistas brasileiros inovando. Para ver muitos pacientes (quantos assim precisariam permanecer internados?), criaram um carimbo que facilita o registro diário...

O tipo de hospitalista que questiono com o tipo de assistência fragmentada que abomino

Reclame aqui > Descaso com paciente internado

Em menor escala, algo parecido com o descrito em O Efeito Espetador na Saúde.

ERRATA: o 'scutwork' não é culpa apenas dos gestores

Os médicos norte-americanos chamam, pejorativamente, de "admitologist"...

Ocorre nos EUA também. De apresentação de Eric M. Siegal, MD, SHHM, Board of Directors, Society of Hospital Medicine, pesquei este slide para demonstrar como a discussão é essencialmente a mesma lá e aqui:

Trata-se de um embate filosófico e científico entre a Medicina Hospitalar de Wachter (que cunhou o termo hospitalist), seguida por boas instituições norte-americanas, e 'the "industrial" model of hospital medicine'. 

O próprio Siegal, na mesma apresentação, sugere que o trabalho possa ser feito, mas que deve existir contrapartida, como espaço, na mesma instituição, para ser hospitalista de verdade. Alerta, é claro, para o risco de internistas absorverem pacientes em momento crítico (toda internação costuma ser) e situações específicas que deveriam determinar avaliação imediata por sub-especialistas - um neuro-cirurgião, por exemplo. 

É a isto que tanto me refiro:

"Boa Tarde
Estamos selecionando médicos para vaga hospitalista plantonista para o Hospital Parque Belém na zona sul de Porto Alegre, o trabalho é basicamente receber os pctes regulados com a central de leitos de Porto Alegre (+ ou - 7pcts/dia), fazer nota de internação, solicitar alguns exames (somente marcar na folha) que achar pertinente e fazer a prescrição (prescrição eletrônica padrão + alterações). Todos os pacientes tem seus médicos assitentes que prescrevem e evoluem diariamente, o plantonista precisa atender intercorrências no hospital com por exemplo dif. respiratória que não tem prescrição de nebulização, vômitos sem plasil prescrito, dor sem morfina, etc...... problemas corriqueiros, eventualmente casos mais graves temos a UTI que sempre nos da suporte, seja transferindo o pcte ou discutindo o caso e algumas vezes avaliando o pcte junto ao leito com o plantonista.
Realmente o plantão é BEM tranquilo, temos quarto confortável, televisão, frigobar, chuveiro, enfim ambiente tranquilo para se trabalhar e possibilidade de estudar entre um atendimento ou outro.
Temos interesse em contratar plantonistas em regime de CLT cuja a carga horária é de 96hs mensais que devem ser contempladas em um plantão de 12 hs noturno durante as semanas (48h- 4 plantões de 12hs noite) e 48hs em final de semana e feriados, o valor é de aprox _*R$5.250,00 líquido*_, com todos os encargos como férias 13º salario, fundo de garantia e insalubridade (poucos locais pagam insalubridade o que possibilita a aposentadoria um pouco antes dos demais).
Att,
Coordenador Médico Hospitalista"

Recentemente havia escrito novamente sobre o assunto em Saúde Web: A medicina veterinária brasileira tem hospitalistas. Muitos hospitais para humanos que pensam ter, não têm. Outro cuja leitura sugiro é Roubadas de carreira como hospitalista.

E independente da discussão sobre modelos, onde vamos com "médico para prescrever Plasil" e plantão em hospital para ser tranquilo, enquanto confortável era para ser a casa da gente, com a família da gente, menos trabalho, e mais intensidade (cognitiva e física) e resolutividade quando em serviço?

Separar o atendimento "principal" de coisas como "vômitos sem plasil prescrito" não é um grande tiro no pé? Será possível defender o Ato Médico se nós próprios desvinculamos nosso atendimento de coisas que, isoladamente, ninguém em sã consciência consegue justificar como custo-efetivas para serem médico-específicas? Com um sistema que identifique bem alergias, um bom protocolo e uma macaco bem treinado, é possível garantir "prescrição de plasil para vômitos sem plasil prescrito"...

Não estamos repetidamente errando ao estimular "de dentro" categorias de profissionais médicos que se assemelham em muito aos midlevel providers norte-americanos, para que, o dia em que forem oficializados pelo governo brasileiro como "bacharéis", reclamarmos em tom de quem é apenas vítima? 

Faz com que R$5.250,00 líquido seja muito... Além de que alguém já está recebendo para fazer uma prescrição que deveria conter elementos necessários para o adequado gerenciamento de sintomas tão prevalentes em pacientes hospitalizados. Não fica tão evidente, por enquanto, pois envolve duas fontes pagadoras absolutamente desconectadas. Por enquanto... cedo ou tarde, novos modelos de remuneração virão.

A diferença entre isto, com dois recebendo para fazer trabalho de um, e dois batendo o ponto e apenas um trabalhando não é grande, ao menos filosoficamente falando. É claro que percebo que a proposta também inclui tarefas que não se encaixariam neste crítica, como o atendimento de algumas intercorrências. No entanto, ainda assim, existiriam formas mais custo-efetivas de lidar com a demanda, como a partir de times de resposta rápida compostos por médicos já na folha de pagamento da instituição.

Nesta contexto, o papel da Acreditação (minha maior experiência é com a internacional da JCI) é bastante positivo. Exigem padrões mínimos para o prescritor principal, seja ele um médico assistente tradicional ou um verdadeiro hospitalista, onde algumas coisas obrigatoriamente devem ser previstas, antecipadas, e a prescrição parametrizada para responder ao problema em diferentes circunstâncias e intensidades.

Hospitalistas em Porto Rico: mau uso de uma boa ideia vem a tona com grande repercussão

Previsível: Se moldarem para favorecimento do plano exclusivamente, ou do hospital exclusivamente, ou em favorecimento da comodidade de certos médicos exclusivamente, só pode dar problema...

Rebelión de hospitales por práctica "ilegal y de mala fe"

Entre "HOSPITALISTOS" te veas

"evalúan las consultas de sala de emergencia y admiten o dan de alta los pacientes (a veces sin ver al paciente). Si son dados alta, (los hospitalistas) reciben una bonificacion extra por cada caso, como incentivo". 

Até página no Facebook criaram para reclamar dos hospitalistas!

Nesta história todos têm nome, menos o hospitalista...

O texto que apresentarei abaixo resume minhas preocupações relativas aos hospitalistas no Brasil, mesmo que não trate exatamente disto. O movimento de MH era para unir gestores e hospitalistas. Era para alinhar alguns médicos e hospitais. Mas como estão difíceis estas coisas... Como são grandes os desafios...

Bom, recebi um link onde fazem reclamação de atendimento hospitalar em São Paulo. Está hospedado em Reclame Aqui, “espaço do consumidor na Internet”. A pessoa pode reclamar de atendimento, compra, venda, produtos e serviços. As reclamações cadastradas geram rankings e comparações, e quem tiver interesse adicional consulte o site. Apenas quis materializar a fonte, pois reproduzirei o conteúdo sem o link (já que identifica pessoas), resumindo o texto e omitindo os nomes completos dos envolvidos.

“Dia 18/04/12 entrei no hospital X com muita dor e fui encaminhado para cirurgia [de colicistectomia]. Vale a pena lembrar que já estava a mais ou menos seis meses detectado pedra na vesícula e diagnosticado que tinha urgência em ser operado, pois por diversas vezes fiquei internado com muitas dores e chequei a ter pancreatite. Porém o convênio Y não liberou para fazer o procedimento. Foi agendada para o dia 19/04/12 com a equipe de cirurgia de plantão do dia, fiz a cirurgia com a equipe do Dr. Ricardo.
...
No dia 21/04 a dor aumentou e estava drenando cerca de 500 ml de um líquido amarelado. O médico responsável foi contatado e disse que era gazes e que precisava andar para melhorar. A dor continuou, o plantonista foi chamado... sugeriu chamar o grupo da dor.
O Dr. Ricardo pediu alguns exames... ao questioná-lo sobre a dor, ele disse a esposa que homens são mais manhosos. Sempre passava no quarto rapidamente e não tocava no paciente. Combinava em dar um medicamento, para dormir, por exemplo, às 22h e quando chegava o horário descobríamos que o medicamento não havia sido prescrito, que ele tinha esquecido. Precisa ligar para o hospitalista e pedir para ele prescrever, isso demorava muito.
A Dra Daniela, do grupo da dor, veio me avaliar, fez o exame clínico e constatou peritonite. Ela prescreveu Morfina. As dores melhoraram, mas o dreno continuava cheio e com um líquido amarelado...”.

Bom, e a história segue, com reintervenções cirúrgicas, passagem por UTI, conflitos e alta hospitalar após um mês de internação e com importantes questões pendentes e outras fontes de litígios.

Que seria interessante dissecar o caso, discutir os erros e near misses, e buscar recomendações que pudessem evitar semelhantes, não tenho dúvidas. Mas quero focar mesmo é no que estão fazendo com o “hospitalista”, que sequer nome ganha no relato abaixo (por favor, não vejam o lado positivo disto, pois concordo... talvez ele não venha a ser processado junto). Comentários são bem vindos.

Nosso movimento rachou e esta questão foi central. Houve aqueles que, envolvidos na tentativa de vender o “produto" sem que o mercado esteja plenamente aquecido, estavam incentivando um plantão clínico solucionado por boa gestão. E queriam vender a si próprios como a cereja do bolo (gestores [da inovação]), e não os hospitalistas propriamente ditos. É claro que a adequada gestão do modelo (e de qualquer um) é fundamental, mas ao longo dos anos apenas fortaleço uma ideia: os movimentos de qualidade e segurança apenas decolarão quando forem abraçados por quem está na linha de frente, e quando os projetos, as iniciativas, e as soluções partirem predominantemente daí.

Onde vamos parar?

Com este tipo de proposta de escala...

E esta mentalidade...

Como conciliar isto com a SOBRAMH? Exposto isto, o conteúdo mudou. Falam agora em líder assistencial e comparam com a Medicina Intensiva. Mas segue interessante o debate, pois após tantos anos de Medicina Intensiva como especialidade reconhecida, continua sendo difícil encontrar empresas que se proponham a intermediar a relação dos intensivistas com o hospital com o mesmo objetivo primário de médicos intensivistas. E o modelo "intensivista de retaguarda" segue forte em alguns estados brasileiros e instituições Brasil afora... Remete à discussão do bacharél em Medicina. Uma versão prática do que o MEC queria?

Onde vai parar a SOBRAMH sem respeito ao estatuto, sem edital de eleições, sem comissão eleitoral, sem regimento eleitoral, sem respeito a prazos e a sócios em dia???

Crítica ao cuidado baseado em plantões

A morte de um idoso num pronto atendimento de Campinas voltou a levantar questões sobre segurança do paciente e continuidade da assistência, com a informação da Secretaria Municipal de Saúde de que não havia detalhes no prontuário e de que o paciente foi atendido por plantonistas diferentes a cada dia (G1, 5/8/2012).

Passagens de plantão (handover) e de caso (handoff) são processos de cuidado, que envolvem risco para os pacientes em função de eventuais lacunas na comunicação entre os membros das equipes. Podem causar quebras na continuidade de cuidados, levando a um tratamento inadequado com danos para o paciente, de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Redução ainda maior dos riscos no ambiente hospitalar poderia ser obtida diminuindo ao máximo o plantonismo. Uma forma é ter o médico assistente mais presente – o conhecido desafio de envolver o corpo clínico tradicional. Surge como alternativa o modelo de medicina hospitalar, em que um médico hospitalista coordena todos os profissionais que assistem o paciente.

Para tratar desses temas, Proqualis entrevistou Walter Mendes, médico, professor e pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) e avaliador de acreditação hospitalar; e Guilherme Barcellos, médico formado pela UFRGS, especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva e Fellow em Medicina Hospitalar (Society of Hospital Medicine, EUA), atualmente presidente da Sociedade Pan-Americana de Hospitalistas e revisor do Journal of Hospital Medicine.

De acordo com Mendes, estudos mostram que em hospitais bem estruturados (onde não faltam recursos, pessoal, material e equipamentos) a comunicação é a área que mais contribui para os incidentes com os pacientes. Nessas unidades, há um esforço para melhorar a comunicação do profissional de saúde com o paciente; entre profissionais de diferentes categorias, como médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros; e entre profissionais da mesma categoria, com destaque para o momento da troca de plantões e turnos.

“É preciso haver políticas, sempre escritas, em cada hospital, a respeito de handover e handoff, seja para as trocas de equipes nos dias de semana ou trocas de turnos, seja para as transferências internas do paciente ou quando ele é transferido para outro hospital”, afirma Mendes.

Crítico do modelo em que predomina o cuidado baseado em plantões, o pesquisador da ENSP considera que o paciente é “duplamente penalizado” pelo sistema. “Por um lado, é visto por vários profissionais, de tal forma que nenhum é responsável por ele; por outro, esses profissionais estão mais cansados por trabalharem em regime de plantão em vários hospitais, com maior possibilidade de causar um incidente”.

Guilherme Barcellos compartilha dessa visão e aponta que a Medicina Hospitalar, idealizada há 15 anos nos Estados Unidos, demonstra ser mais eficiente e de menor risco que o plantonismo, seja como modalidade primária ou de retaguarda para médicos assistentes pouco presentes. “No mundo ideal haveria continuidade na assistência para cada paciente em qualquer situação; não haveria fragmentação, mas uma linha única de atendimento. Como isso é praticamente impossível na vida moderna, em que é inviável cruzar rapidamente uma grande cidade do hospital ao consultório e vice-versa, por exemplo, uma alternativa é introduzir a figura do médico hospitalista. Ele se torna o coordenador primário do cuidado – sem deixar de dialogar com o médico de origem, pois a interlocução é necessária e fundamental para evitar as quebras –, até devolver o paciente quando ele tem alta do hospital”.

Dessa forma, segundo Barcellos, embora haja uma descontinuidade no modelo de Medicina Hospitalar, passa a haver uma única linha de cuidado durante a internação, que é onde ocorrem mais erros. “O paciente é visto por menos pessoas, já que o hospitalista só chamará o subespecialista se realmente necessário. Tudo isso resulta ainda numa queda de 15% nos custos globais, como demonstram diversos estudos”, prossegue o presidente da Sociedade Pan-Americana de Hospitalistas.

Como exemplo dos riscos da descontinuidade da assistência em hospitais que atendem em regime de plantão, Walter Mendes relata um caso: “O médico de uma equipe monta um plano de uso de antibiótico. A equipe de plantão seguinte, ao ver que o paciente não está melhorando, troca o tipo de antibiótico, facilitando a criação de bactérias resistentes”. De acordo com o pesquisador da ENSP, os protocolos clínicos não são seguidos nos hospitais que dão prioridade ao regime de plantão.

O avaliador de acreditação hospitalar insiste: “Estamos falando de um assunto já estudado, que tem solução. Quando acontece um evento adverso, não se trata de um acidente: é previsível que o hospital que trabalhe prioritariamente em regime de plantão tenha pior qualidade e que está assumindo riscos de matar o paciente”.

Apesar dos problemas inerentes ao modelo plantonista, ele é predominante e continua avançando no país, tanto na rede pública como na privada. Os dois médicos concordam que há razões econômicas para isso – como a baixa remuneração que leva o profissional a buscar diversos plantões para ter vários empregos –, mas Barcellos destaca ainda uma “cultura” do plantonismo. “Mesmo que a categoria médica critique o sistema de plantão, a tendência mental é adotá-lo. Diante do oferecimento de um emprego bem remunerado como hospitalista, o médico prefere ter vários empregos de plantonista com a justificativa de perder toda a sua renda se for demitido”.

Um alerta dos médicos é para o eufemismo que vem sendo utilizado por algumas empresas de saúde: o “hospitalista de plantão”. Barcellos afirma ficar “impressionado com o uso do termo hospitalista para designar o plantonista, porque plantão de intercorrências existe desde que me formei, e hospitalista é coisa nova”. Mendes é ainda mais direto: “Trata-se de uma fraude”.

Haveria, porém, razões para algum otimismo em relação à continuidade do cuidado intra-hospitalar, que já existe em alguns estados do país, “com verdadeiros hospitalistas”, e é uma tendência internacional. “Têm crescido as pressões sobre os hospitais por qualidade e segurança. Plantonismo como modelo assistencial primário não deve existir. Pode ajudar a compor outros modelos, desde que como tratamento de exceção”, avalia Barcellos, que colaborou na implantação e aprimoramento de alguns programas brasileiros de Medicina Hospitalar.

Por Flavio Lenz, Proqualis

Drs Bobos!

Temo pelo movimento brasileiro de médicos hospitalistas e que apenas promova "Drs. Bobos". Recebo toda semana, através de Alertas do Google, coisas do tipo: Seleciono médicos para plantão de hospitalista. Função: Atender intercorrências médicas e administrativas. Transporte de pacientes.

Sou pessimista em relação ao potencial do associativismo médico como ferramenta da valorização profissional. É, em teoria, muito bom, mas diversas influências externas (e também a falta de influências, mais especificamente da participação dos "médicos comuns") comprometem sua efetividade. E vale o que é, não o que deveria ser...



Afastei-me da SOBRAMH por questões muito bem ilustradas no vídeo de Zubin Damania (assim como o atual, exonerado, vice-presidente eleito), por não querer promover "Drs. Bobos", por não encontrar espaço para discussão aberta do problema junto ao novo comando, que passou a investir em intermediar trabalho médico-hospitalar, e por perceber pouca vontade de participar de quase todo restante. Se a pressão foi suficiente para o novo comando mudar de...

retirado de Instituto de Medicina Hospitalar

para uma proposta mais elegante, que não fizesse pouco caso do profissional médico com pelo menos 8 anos de formação a trabalhar na ponta pelo modelo, foi também suficiente para tirar minha empolgação.

Atualmente acompanho de longe, com tristeza, o site da associação, que elaborei nos seus mínimos detalhes. Largado. Enquanto o foco do novo comando passou a ser o "gerenciamento de recursos humanos" e de ferramentas que atraem outros stakeholders, resta o portal como um trampolim para contatar os "gestores". Uma das poucas atualizações é um censo, que me parece mais uma forma de atualizar cadastro de possíveis clientes.

Possuem um site todo auto-gerenciável. No mínimo, capaz de permitir incorporação de conteúdo que terceiros estejam produzindo sobre hospitalistas. Não usam. Existe um sistema de newsletters para se comunicar com sócios e interessados. Não usam. Há uma ferramenta para gerenciamento automatizado de sócios. Não usam.

Há muitos anos atrás fiz parte de uma associação muito interessante. Participei de uma reunião onde discutimos como dificultar o ingresso de membros. Isto mesmo, não é o contrario não. O propósito era político, e o financiamento viria, de qualquer forma, de um evento bianual cujos participantes, essencialmente estudantes, não iriam ser sócios mesmo. E quem viesse a ser poderia "atrapalhar"...

Hoje tenho claro que só volto a investir tempo e energia na SOBRAMH se cair nas mãos de quem bem lá na ponta estiver atuando. De representante de grupo (nele inserido) para baixo... Não se trata de considerar uma categoria mais legítima ou importante do que a outra. É apenas uma questão de perspectiva...

Análise de oferta de emprego para "hospitalista"

Descrição do Trabalho: Atendimento de internação para adultos em hospital de médio porte. Além de avaliações de intercorrências, também terá funções de suporte administrativo. Dias disponíveis: segundas das 7 às 19h, quartas das 7 às 19h, quintas das 7 às 19h e sextas das 7 às 13h. Valor cada 12h: R$ 900,00 bruto. Especialidade: Clínica Médica

http://www.buscojobs.com.br/trabajo/690811/hospitalista-sao-paulo

É ruim para o paciente?
      Não necessariamente. Provavelmente será muito bom: é fundamental que exista quem atenda intercorrências.

Nome disto?
      Plantão Clínico

Desde quando existe Plantão Clínico no Brasil?
      Conheço o conceito desde que ingressei na faculdade de medicina em 1995. Sabemos que alguns hospitais não disponibilizam até hoje.

Onde haveria qualquer novidade na proposta para que se queira dar um nome diferente à plantão clínico?
      "Terá também funções de suporte administrativo"?

Em algum momento na história alguém baixou decreto ou emitiu norma que orientasse conduta médica de evitar suporte adminstrativo?
      Para reflexão...

Não será a mudança de um nome e a utilização de jargões da gestão que trarão a tão sonhada aliança entre lógica administrativa e assistencial!

Observem ainda a fragmentação potencialmente gerada pela escala, fosse ela de hospitalista.

Roubadas de carreira como hospitalista

Leia em Saúde Web

Dois extremos, um "mesmo modelo"

(Doctors who allow this to happen to themselves have no one to blame but themselves)

"I Can't Get No Satisfaction"

Esta história de hospitalista como quebra-galho do médico assistente, para realizar transcrições de prescrições e relatórios de convênios, atestados ou declarações para pacientes e acompanhantes pode ser muito ruim para muita gente. Algumas desvantagens em relação ao verdadeiro modelo de Medicina Hospitalar são: fragmentação da assistência intra-hospitalar, coordenador segue fora do hospital, aumento de custos, quem trabalha dedicado ao hospital segue não valorizado.

So what is a scutmonkey? Termo tão utilizado nas últimas postagens

There are versions of scutmonkeys in most professions. The entertainment business has its production assistants, the mob has its “button men,” and in medicine, we have our scutmonkeys - the hungry, scrabbling masses charged to do the jobs no one else wants. Sometimes these jobs are distasteful, almost always these jobs are menial, and not infrequently, these jobs are just flat-out boring, which is probably why SCUT is perhaps best understood as an acronym one of my residents passed on to me: “Sub-Cerebral Use of Time”. Nobody goes into medicine to be a scutmonkey!

Mas será que MÉDICO hospitalista trabalhar satisfeito é importante?

 As opiniões sobre as conseqüências da felicidade no trabalho diferem. Mas não há como negar muitas pesquisas sobre a ligação entre satisfação profissional e desempenho.

Entendo que gerir eficazmente processos de mudança organizacional representa um imperativo de sucesso para organizações competitivas, bem como uma solução de resposta aos constrangimentos internos e externos que lhes são impostas. A forma como os processos de mudança organizacional são geridos influencia positiva ou negativamente o vínculo afetivo com a organização, o que, por sua vez, conduz a uma maior satisfação com o trabalho ou não. Uma equipe de funcionários mais satisfeita pode vir a ser um ingrediente muito importante para o sucesso do negócio, principalmente quando se trata de uma atividade complexa e qualidade e segurança estão em jogo.

Predictors of job satisfaction among doctors in Norwegian hospitals: relevance for micro unit culture. Human Resources for Health 2006, 4:3

The strongest predictor of doctors' job satisfaction was working in a culture of professional development. Having a leader who knows the work situation and gives feedback on the work was also seen as important. In the perspective of an interdependent ward culture, the doctors' knowledge and professional responsibility are valuable contributions. Implications for quality improvement: A common strategy for bridging the gap between managerial and clinical rationalities in hospitals has been to train doctors and nurses in managerial theory and methods. The undesirable side effects of losing clinical responsibility and caring morale integrated in the clinical cultures have hardly been discussed. A supplementary strategy would be to teach managers to recognize clinical values and cultures and thus to use the strength of each professional group. The respondents in our study pointed clearly to the importance of having leaders know and understand the different working situations. We also suggest that leaders pay attention to the values of the different professions of the micro team. This supports the point in what Firth-Cozens calls a fundamental conflict of leadership for quality: the necessity for hospital leaders to get close to the patient and staff experience.

Leia também:

Degeling P, Kennedy J, Hill M: Mediating the cultural boundaries between medicine, nursing and management - the central challenge in hospital reform. Health Serv Manage Res JID - 8811549 2001, 14:36-48. Publisher Full Text

Degeling P, Maxwell S, Kennedy J, Coyle B: Medicine, management, and modernisation: a "danse macabre"? BMJ 2003, 326:649-652. PubMed Abstract

So Why Does Hospitalist (Dis)Satisfaction Matter?

Empirical studies have identified associations between physician satisfaction and a variety of measures of quality of care. E.S. Williams and A.C. Skinner, "Outcomes of Physician Job Satisfaction: A Narrative Review, Implications, and Directions for Future Research," Health Care Management Review 28, no. 2 (2003): 941–946.

Patients of physicians with higher levels of job satisfaction have exhibited superior adherence to medical treatment. M.R. DiMatteo et al., "Physicians’ Characteristics Influence Patients’ Adherence to Medical Treatment: Results from the Medical Outcomes Study," Health Psychology 12, no. 2 (1993): 93–102. [Medline]

Satisfied physicians tend to be more attentive to patients and to have higher levels of satisfaction among their patients. L.S. Linn et al., "Health Status, Job Satisfaction, Job Stress, and Life Satisfaction among Academic and Clinical Faculty," Journal of the American Medical Association 254, no. 19 (1985): 2775–2782 [Abstract/Free Full Text]; J.S. Haas et al., "Is the Professional Satisfaction of General Internists Associated with Patient Satisfaction?" Journal of General Internal Medicine 15, no. 2 (2000): 122–128 [Medline]; D. Pilpel and L. Naggan, "Evaluation of Primary Health Services: The Provider Perspective," Journal of Community Health 13, no. 4 (1988): 210–221 [Medline]; and R. Grol et al., "Work Satisfaction of General Practitioners and the Quality of Patient Care," Family Practice 2, no. 3 (1985): 128–135. [Abstract/Free Full Text]

Physician dissatisfaction, on the other hand, has been linked to riskier prescribing practices. A. Melville, "Job Satisfaction in General Practice: Implications for Prescribing," Social Science and Medicine 14A, no. 6 (1980): 495–499; and Grol et al., "Work Satisfaction of General Practitioners."

Dissatisfied physicians are also more likely to leave clinical practice or relocate, disrupting continuity of care and jeopardizing access to services in underserved regions. R. Lichtenstein, "The Job Satisfaction and Retention of Physicians in Organized Settings: Literature Review," Medical Care Review 41, no. 3 (1984): 139–179 [Medline]; and S.S. Mick et al., "Physician Turnover in Eight New England Prepaid Group Practices: An Analysis," Medical Care 21, no. 3 (1983): 323–337. [Medline]

MH: A Verdade Nua e Crua

Está redondamente equivocado quem diz que, ao reclamarmos do mau uso do modelo praticado por alguns hospitais e gestores, estaríamos negando o fato de que o fenômeno faz parte de uma etapa necessária à incorporação do modelo à realidade brasileira.

Dizem que nossa postura reflete ansiedade e nível de exigência muito alto, como se quiséssemos, de uma hora para outra, hospitalistas como os da Mayo Clinic pelo Brasil todo. Não é isto: é óbvio que não será mágica a mudança, pelo contrário. Será lenta e gradual! A pressa não é nossa, estamos preocupados é com outra coisa. Também não temos a expectativa de reproduzir exatamente o que faz a Mayo Clinic, até porque seria intangível e causaria apenas frustrações.

Praticamente a metade dos programas de MH nos EUA surgiu somente depois de 2004. É tudo muito novo! O movimento no Brasil, segundo avaliação de experts norte-americanos, está andando até mais rápido do que o esperado. O Chile possui um único hospital com hospitalistas, mas acompanho o movimento de lá com grande entusiasmo, pois quantidade não significa qualidade e será preciso demonstrar valor.

Respeitar o período de adaptação significa não forçar ninguém à mudança e desmistificar o modelo de todas as formas possíveis. Dei algumas sugestões práticas de como fazer isto em recente postagem. Hoje, a maioria dos hospitais norte-americanos já conta com programas de MH, mas há 15 anos atrás era tudo muito parecido com a nossa realidade. Em 2009, oitenta e três por centos dos hospitais com mais de 200 leitos já possuiam programas de MH.

Quem diz que o mau uso do modelo será algo passageiro, mas necessário, ignora um fato muito importante: isto cresceu com o avanço do movimento dos hospitalistas nos EUA, ao invés de diminuir. A concorrência no setor saúde ainda é muito disfuncional e, dependendo da lógica de mercado aplicada, fazer pela metade ou simplesmente dizer que faz está valendo. Se é verdade que as economias e as empresas de maior sucesso e sustentabilidade serão as que apresentarem soluções de mercado com base em "tecnologias limpas" e orientadas a valores, também é verdade que muitas estão absolutamente distantes disto. O marketing 1.0 era centrado no produto; o marketing 2.0 era orientado ao cliente e agora o marketing 3.0 é orientado a valores – mas dados indicam que apenas 5% das empresas estão no estágio ideal. Isto não é justificativa para apoiarmos quem faz inovações e ações de marketing apenas por disputa pelo mercado, mas sim para ajudarmos (com marketing inclusive) quem está realmente gerenciando o presente, esquecendo seletivamente o passado e tentando recriar o futuro com base nas melhores evidências disponíveis.

Ao longo dos últimos anos, há um grupo de médicos clínicos procurado aprender e difundir informações sobre o modelo, e, é claro, procuramos conhecer e valorizar as melhores experiências: UCSF (já estive lá por duas vezes), Mayo Clinic, Johns Hopkins, Brigham and Women's Hospital, Jackson Memorial Hospital, entre outras. Mas estamos atentos ao que não vai tão bem por lá também. A Medicina Hospitalar não é uma fórmula mágica e tem vezes que não faz diferença por qualidade e segurança, quando não faz até algumas vítimas. Será este também um processo natural aqui, mas queremos minimizar os danos.

Em artigo recentemente publicado por Bob Wachter, que cunhou o termo hospitalistas, ele discute estas questões com maturidade. The Hospitalis​t Field Turns 15: New Opportunit​ies and Challenges é o título do trabalho do qual retirei alguns trechos:

In our 1996 article, Goldman and I wrote about the forces promoting the hospitalist model:

It seems unlikely that high value care can be delivered in the hospital by physicians who spend only a small fraction of their time in this setting. As hospital stays become shorter and inpatient care becomes more intensive, a greater premium will be placed on the skill, experience, and availability of physicians caring for inpatients.

The same forces that led to the emergence of the hospitalist field are also catalyzing the growth of hospitalist comanagement programs. Comanagement programs, to be effective, need very clear rules of engagement and open lines of communication to work through inevitable conflicts.
 ...
But this growth brings many challenges. Many hospitalist programs are poorly managed, often because the leaders lack the training and experience to effectively run such a rapidly growing and complex enterprise. I know of programs that schedule their hospitalists in 24-hour shifts, which means that admitted patients will see a different hospitalist every day. I see this as highly problematic!
...
Speaking for hospitalists, I am not too worried about the outcomes of these battles, since hospitalists provide a mission-critical service at a fair price, and hospitalists are extraordinarily mobile - there are virtually no barriers for a hospitalist, or an entire group, to transfer to another institution. Nevertheless, it seems inevitable that these battles will leave scars, scars that may ultimately compromise the crucial collaboration that both hospitalists and hospitals depend on.
...
Even at age 15, an age at which many adolescents are irredeemably cynical, the hospitalist field retains much of its sense of limitless possibility and exuberance. This is not because things are perfect - they are not. Some hospitalist jobs are poorly constructed, some groups have poor leadership, some hospitalists are burning out, there are examples of spotty quality and collaboration, and hospitalists continue to have to work to earn the respect of colleagues and patients that other specialists take for granted.

Há outros inúmeros textos e opiniões na web que reforçam a ideia de que o mau uso do modelo não é uma estratégia de adaptação, pode ser sim uma estratégia de mercado. Mas os resultados não são e não serão os mesmos!

Em The Student Doctor Network, questionaram recentemente: Hospitalist a glorified resident? Veja uma das respostas no fórum de discussão:

It depend on the hospital. In my hospital, I feel that hospitalists are just there to babysit and do all the paperwork. I have absolutely no desire to be a hospitalist or practice this type of medicine.

Para reflexão... talvez seja melhor prevenir do que remediar ! ! !

The original appeal of hospital medicine was that it was an opportunity for a clinician to focus on and ascend the unique clinical learning curve of hospital based internal medicine. But because the role has not been carefully defined it is morphing into that of a jack-of-all-trades house doctor, a career few of us signed up for. Uncritical enthusiasm for some nebulous notion of “comanagement” has blurred the boundaries of responsibility among hospitalists and other physicians and forced hospitalists into encounters way beyond the scope of their practice. Under the rubric of comanagement some hospitalist programs are being made to function as H&P and discharge planning services in which they perform the clerical scut work on surgical and subspecialty patients who have no need of their clinical expertise. Hospitalists are increasingly coming to be viewed as administrative and business solutions more than clinicians. Not exactly what a candidate looks for in a career.

Some hospitalist jobs are better than others: The danger here is that many hospital administrators see hospitalists as valuable in creating loyalty from orthopedic surgeons or primary care physicians. In those hospitals, hospitalists are viewed as utilities. This is the reality of hospital medicine in 2009 that the journal articles rarely address. 2009!!!

Recentemente troquei algumas ideias com um hospitalista. Já trabalhou como médico tradicional e após teve 3 empregos como hospitalista, só sendo feliz no último. O hospital, talvez não por acaso, é bastante famoso por qualidade e segurança além do discurso.

I am a hospitalist for ten years and I have seen the good, the bad, and the ugly. We all know that there are programs out there that are abusive. They hire docs, chew them up and spit them out. They use us as Residents and H&P machines. They ask us to work harder so they don't have to. They have huge turnover rates.

Comentando sobre o hospital onde trabalhou como hospitalista pela primeira vez:

For over two years I had argued that feeling like a surgical/ortho/neurosurgical resident was not a good thing and that it was RUNNING OFF GOOD DOCTORS from the hospitalist service. Some moron in administration was thinking that we were doing something good by admitting surgical patients and doing discharge summaries and history and physicals for surgeons. Then someone noticed low and behold, we are not getting paid for these things!!?? GET AN OUTSIDE CONSULTANT! So overnight, it has been decided that maybe this wasn't such a good idea. It had nothing to do with hospitalist morale and quality. It had everything to do with money.

There seems to be a belief that in order to be legitimized, we need to fill the needs of the hospital and not the hospitalized patient. Our role is not a dumping ground so everyone else gets to go home early. Our role is to take care of a hospitalized patient in a manner that keeps them from dying OR best serves their wishes. Those of us who actually practice real hospital medicine know that our job isn't to make a hospital look better. We know there isn't a need to legitimize our field.

If your are practicing outside your scope of practice, your urgent attention is needed. This is related to performing tasks for other physicians. It’s a sure sign that your administrators are using you as a pawn to bargain with other specialties.

We are not house officers, residents, or Internal Medicine doctors that don't have office practices. We are specialists in “Hospital Medicine”. Do you have in Brazil a hot market that facilitates doctors who wanna go to another institution if the original one does not respect them? Try to find who takes quality seriously.

Leia mais sobre isto tudo:

Taking the scut work out of comanagement

Drowning in cognitive scut?

Comentários seriam mais do que bem vindos!

MH: como NÃO fazer!

O modelo norte-americano (original) é justamente um modelo híbrido!

"Existem dois modelos de atuação das equipes de médicos hospitalistas.

Segundo o modelo original, a equipe de hospitalistas assume integralmente a responsabilidade da assistência médica ao paciente internado, coordenando todos os processos clínicos e administrativos envolvidos no atendimento (visitas médicas, prescrição, programação terapêutica, definição da alta hospitalar, etc.).

Entretanto, o modelo no Brasil é o modelo “híbrido” (ou “misto”), conforme o qual a equipe de hospitalistas não assume o cuidado direto do paciente (cuja responsabilidade permanece sendo do médico assistente tradicional), mas opera como equipe de apoio (“staff”), oferecendo suporte clínico-administrativo ao corpo clínico do hospital durante as 24 horas do dia; assumindo a função de Time de Resposta Rápida da instituição; atendendo intercorrências clínicas maiores e menores; realizando transcrições de prescrição médica; solicitando exames; relatórios para convênios; atestados ou declarações para pacientes e acompanhantes.

Seja qual for o modelo adotado, a equipe atua permanentemente, em esquema de plantão, garantindo cobertura às 24 horas do dia, todos os dias do ano."

Definição do modelo no Brasil por Instituto de Medicina Hospitalar

Em nenhum hospital que conheci nos EUA substituíram completamente o velho pelo novo, desprezando tudo o que até então se conhecia e a importância do corpo clínico tradicional nos hospitais. Tradicional e novo convivem, e devem conviver. O novo e o velho devem continuar existindo e buscando pontos de entrelaçamento para o bem dos pacientes: não seria louco de defender médicos com formação em Clínica Médica somente assumindo sozinhos pacientes complexos que invariavelmente irão precisar de condutas ou procedimentos super-especializados. Não devemos estimular esta polarização, pois repito: ela não existe. É assim lá fora: híbrido, misto! Deve ser assim aqui... Mas o bom gestor deve fazer isto acontecer de maneira saudável.

De acordo com a Society of Hospital Medicine (SHM), 85% dos grupos de hospitalistas fazem também co-manejo de pacientes clínicos ou cirúrgicos (leia-se híbrido, misto). É verdade também que não constumam atuar como simples apoio em casos de problemas clínicos do tipo "todo generalista deveria saber" e onde já existe um outro clínico atuando como coordenador. Isto é o que eles chamam sem nenhum pudor de “scut work”. O apelido dado ao hospitalista que se submete a isto é “admitologist”, “glorified resident” ou outros ainda mais pejorativos.

E nunca é demais lembrar: A adesão a programas de MH costuma ser voluntária! Onde não se deu assim, há vários exemplos de programas que não deram certo.

Mas atenção, gestores! Precisamos de vocês para tentar perseguir os resultados do modelo original (híbrido): Comanagement requires clearly defined roles, collaborative professional relationships, and some sense of equal standing with the surgeons or other specialists who call on hospitalists to care for their hospitalized patients’ medical needs - SHM.

“What really seems to distinguish comanagement from traditional medical consultations is that it implies equality in the relationship, even though the surgeon is often the attending of record,” as is practiced at Brigham and Women’s, Dr. McKean says.

“From my view, the biggest risk of comanagement is the inequality in relationships. If there is a perception that the partnership is unequal - favoring the surgeons or other specialists - and if you feel like the junior partner in the relationship, it can be disheartening,” Dr. Cheng Hugo (director, comanagement with neurosurgery service, University of California at San Francisco Medical Center) says. “If the patient is not that sick, or if you feel you don’t have much to add professionally, it might feel like doing grunt work.”

Há um termo usado lá que não é pejorativo: Nocturnist. É o hospitalista que trabalha em plantões noturnos. O Nocturnist cobre os pacientes do programa de MH durante o turno da noite, mas muito comumente cobre também pacientes de médicos que internam no mesmo hospital pelo modelo tradicional. Complementa a atividade do hospitalista e serve de bico para alguns médicos tradicionais. Trata-se de um destes pontos de entrelaçamento que citei acima.

The Comanagement Conundrum - Careful negotiation, clear agreement essential to hospitalists in shared-service situations - From: The Hospitalist, April 2011