Crítica ao cuidado baseado em plantões

A morte de um idoso num pronto atendimento de Campinas voltou a levantar questões sobre segurança do paciente e continuidade da assistência, com a informação da Secretaria Municipal de Saúde de que não havia detalhes no prontuário e de que o paciente foi atendido por plantonistas diferentes a cada dia (G1, 5/8/2012).

Passagens de plantão (handover) e de caso (handoff) são processos de cuidado, que envolvem risco para os pacientes em função de eventuais lacunas na comunicação entre os membros das equipes. Podem causar quebras na continuidade de cuidados, levando a um tratamento inadequado com danos para o paciente, de acordo com a Organização Mundial de Saúde. Redução ainda maior dos riscos no ambiente hospitalar poderia ser obtida diminuindo ao máximo o plantonismo. Uma forma é ter o médico assistente mais presente – o conhecido desafio de envolver o corpo clínico tradicional. Surge como alternativa o modelo de medicina hospitalar, em que um médico hospitalista coordena todos os profissionais que assistem o paciente.

Para tratar desses temas, Proqualis entrevistou Walter Mendes, médico, professor e pesquisador da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP/Fiocruz) e avaliador de acreditação hospitalar; e Guilherme Barcellos, médico formado pela UFRGS, especialista em Clínica Médica e Medicina Intensiva e Fellow em Medicina Hospitalar (Society of Hospital Medicine, EUA), atualmente presidente da Sociedade Pan-Americana de Hospitalistas e revisor do Journal of Hospital Medicine.

De acordo com Mendes, estudos mostram que em hospitais bem estruturados (onde não faltam recursos, pessoal, material e equipamentos) a comunicação é a área que mais contribui para os incidentes com os pacientes. Nessas unidades, há um esforço para melhorar a comunicação do profissional de saúde com o paciente; entre profissionais de diferentes categorias, como médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros; e entre profissionais da mesma categoria, com destaque para o momento da troca de plantões e turnos.

“É preciso haver políticas, sempre escritas, em cada hospital, a respeito de handover e handoff, seja para as trocas de equipes nos dias de semana ou trocas de turnos, seja para as transferências internas do paciente ou quando ele é transferido para outro hospital”, afirma Mendes.

Crítico do modelo em que predomina o cuidado baseado em plantões, o pesquisador da ENSP considera que o paciente é “duplamente penalizado” pelo sistema. “Por um lado, é visto por vários profissionais, de tal forma que nenhum é responsável por ele; por outro, esses profissionais estão mais cansados por trabalharem em regime de plantão em vários hospitais, com maior possibilidade de causar um incidente”.

Guilherme Barcellos compartilha dessa visão e aponta que a Medicina Hospitalar, idealizada há 15 anos nos Estados Unidos, demonstra ser mais eficiente e de menor risco que o plantonismo, seja como modalidade primária ou de retaguarda para médicos assistentes pouco presentes. “No mundo ideal haveria continuidade na assistência para cada paciente em qualquer situação; não haveria fragmentação, mas uma linha única de atendimento. Como isso é praticamente impossível na vida moderna, em que é inviável cruzar rapidamente uma grande cidade do hospital ao consultório e vice-versa, por exemplo, uma alternativa é introduzir a figura do médico hospitalista. Ele se torna o coordenador primário do cuidado – sem deixar de dialogar com o médico de origem, pois a interlocução é necessária e fundamental para evitar as quebras –, até devolver o paciente quando ele tem alta do hospital”.

Dessa forma, segundo Barcellos, embora haja uma descontinuidade no modelo de Medicina Hospitalar, passa a haver uma única linha de cuidado durante a internação, que é onde ocorrem mais erros. “O paciente é visto por menos pessoas, já que o hospitalista só chamará o subespecialista se realmente necessário. Tudo isso resulta ainda numa queda de 15% nos custos globais, como demonstram diversos estudos”, prossegue o presidente da Sociedade Pan-Americana de Hospitalistas.

Como exemplo dos riscos da descontinuidade da assistência em hospitais que atendem em regime de plantão, Walter Mendes relata um caso: “O médico de uma equipe monta um plano de uso de antibiótico. A equipe de plantão seguinte, ao ver que o paciente não está melhorando, troca o tipo de antibiótico, facilitando a criação de bactérias resistentes”. De acordo com o pesquisador da ENSP, os protocolos clínicos não são seguidos nos hospitais que dão prioridade ao regime de plantão.

O avaliador de acreditação hospitalar insiste: “Estamos falando de um assunto já estudado, que tem solução. Quando acontece um evento adverso, não se trata de um acidente: é previsível que o hospital que trabalhe prioritariamente em regime de plantão tenha pior qualidade e que está assumindo riscos de matar o paciente”.

Apesar dos problemas inerentes ao modelo plantonista, ele é predominante e continua avançando no país, tanto na rede pública como na privada. Os dois médicos concordam que há razões econômicas para isso – como a baixa remuneração que leva o profissional a buscar diversos plantões para ter vários empregos –, mas Barcellos destaca ainda uma “cultura” do plantonismo. “Mesmo que a categoria médica critique o sistema de plantão, a tendência mental é adotá-lo. Diante do oferecimento de um emprego bem remunerado como hospitalista, o médico prefere ter vários empregos de plantonista com a justificativa de perder toda a sua renda se for demitido”.

Um alerta dos médicos é para o eufemismo que vem sendo utilizado por algumas empresas de saúde: o “hospitalista de plantão”. Barcellos afirma ficar “impressionado com o uso do termo hospitalista para designar o plantonista, porque plantão de intercorrências existe desde que me formei, e hospitalista é coisa nova”. Mendes é ainda mais direto: “Trata-se de uma fraude”.

Haveria, porém, razões para algum otimismo em relação à continuidade do cuidado intra-hospitalar, que já existe em alguns estados do país, “com verdadeiros hospitalistas”, e é uma tendência internacional. “Têm crescido as pressões sobre os hospitais por qualidade e segurança. Plantonismo como modelo assistencial primário não deve existir. Pode ajudar a compor outros modelos, desde que como tratamento de exceção”, avalia Barcellos, que colaborou na implantação e aprimoramento de alguns programas brasileiros de Medicina Hospitalar.

Por Flavio Lenz, Proqualis

Mais sobre Times de Resposta Rápida

A study that compared outcomes of RRTs led by residents vs. ICU attendings finds that both groups had similar outcomes. In what authors are billing as the first study to examine RRT physician staffing, researchers compared outcomes from RRTs called during the day—which were headed up by ICU attendings—at one academic center to those called during nights and weekends, when residents led the RRT. They found similar rates among both groups of progression to cardiac arrest, as well as of ICU transfers and patient mortality. However, residents heading up RRTs ordered more invasive tests than did more experienced attendings, and authors called for prospective trials to gauge optimal staffing. The retrospective study, which was posted online by Resuscitation, relied on data from the University of Pennsylvania gathered between 2006 and 2010. Read more in Resuscitation.

Por princípio sou contra a utilização de residentes desta forma (versus staff), mas o que tiro de mais importante daqui é o seguinte: toda atividade que facilitar este tipo de comparação, favorecerá algo que dificilmente se traduzirá em uma carreita médica sustentável. Por isso, não confundir alhos com bugalhos...

Mais sobre o tema:

Times de Resposta Rápida: Requinte, Recurso ou Retrocesso?

TRR´s (continuação)

Times de Resposta Rápida - Uma visão crítica por Bob Wachter, o pai da Medicina Hospitalar

Modelos de assistência em enfermarias clínicas

Assistência Alternativa

Open publication - Free publishing - More 2012

O poder da Medicina Interna - perspectiva portuguesa

Leia também:  Mais médicos generalistas nos hospitais pouparia milhões
(entrevista que fiz com economista português em 2009)

Atingindo jornal de pediatria é que vejo que a brincadeira foi longe...

HOSPITAL Pediatrics - AN OFFICIAL JOURNAL OF THE AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS - 2012;2;118

The phenomenal growth of Pediatric Hospital Medicine continues unabashed. As hospitalists continue to grow and defi ne their roles in the field of medicine our influence on the health of children will continue to expand.
...
One of The Section of Hospital Medicine’s (SOHM) goals is the development of international partnerships and promotion and dissemination of the Pediatric Hospital Medicine (PHM) model to other countries interested in learning about our experience. Taking this goal to heart, the Section recently supported the First Brazilian Pediatric Hospital Medicine Symposium. The conference was organized by Dr Guilherme Brauner Barcellos, former President of the Brazilian Hospital Medicine Society and the current President of the Pan-American Society of Hospitalists (PASHA), and Dr Fabiana Rolla. The conference, which took place November 9, 2012 in Porto Alegre, Brazil, covered many clinical and educational topics. Participants from the United States included Dr Geeta Singhal and Dr Ricardo Quiñonez who  spoke about clinical topics, patient safety, education and the PHM experience in the United States. The hospital medicine movement in Brazil has many similarities to the early US experience. Adult hospitalists have started to become fairly accepted and widespread and with Dr Rolla’s lead, pediatric hospitalists are very likely to follow. Some shared experiences with barriers such as acceptance by primary care practitioners were presented and strategies to overcome these were discussed.

http://hosppeds.aappublications.org/content/2/2/118.full

Individualismo coletivista

João Pensador vive em Palomas. Ele se considera um filósofo de ponta. Aderiu aos experimentos mentais para fazer a demonstração e o teste das suas ideias. É um peripatético – anda pelas ruas conversando com quem não consegue escapar da sua filosofia –, embora seus inimigos digam que ele fica mais bem definido sem o prefixo “peri”. João garante que, em sociedade, o individualismo é sempre um coletivismo dissimulado. Entende, com os liberais extremados, que o mais forte deve vencer. O coletivismo é o mais forte como associação dos mais fracos. Em síntese, em qualquer situação, só há coletivo.

– Como assim, João? – questiona Candoca, o ingênuo.
– Pensa num jogo de força, Candoca. Você me enfrenta. Eu sou mais forte. Eu ganho sempre. Aí você se junta com o Pedro Pauleira e com o Arlindo. Vocês ganham.
– Certo, João. Mas a regra permite a gente se juntar?
– Depende, Candoca.
– De quê?
– De que não, Candoca, de quem.
– De quem?
– De quem faz a regra.
– Mas se quem faz a regra, João, estabelece que não poderá existir junção de pessoas para combate, que deve ser sempre um contra um, na bucha, nada mais, impondo o individualismo total como regra absoluta?
– Se isso acontece, Candoca, o coletivismo já ganhou.
– Ué! Não entendi.
– Para fazer a regra valer será preciso contar com a maioria. Só a decisão coletiva pode impor a norma.
– Mas e se ela for imposta pela força?
– Aí vocês juntam uma força maior e ganham.
– Mas se o Estado for mínimo?
– Para o Estado ser mínimo é preciso, numa democracia, que a maioria assim o decida e tenha condições, com o aparato estatal, de garantir e executar a decisão.
– O que isso quer dizer?
– Que o Estado mínimo é sempre máximo.
– Sempre máximo?
– Sim, o mínimo de intervenção estatal depende do máximo de capacidade do Estado para fazer valer esse mínimo decidido pelos que compõem o Estado, nós.
– Nós?
– Sim, o Estado não é uma abstração. É um coletivo formado e reformado constantemente pelas decisões dos cidadãos através dos seus representantes, que são pressionados por vários aparatos, a mídia, etc.
– Então o mais liberal dos Estado é coletivista?
– Sempre.
– E se for uma ditadura?
– Nesse caso o Estado será ainda mais forte, máximo, e, ainda assim, dependerá de um coletivo capaz de mantê-lo pela força. Em sociedade, tudo depende de um coletivo de vontades ou de um coletivo de forças. A ditadura é um coletivo de forças em nome de certas vontades. A democracia é um coletivo de vontades legitimada e garantida por um coletivo de força.
– Mas, então, João, o individualismo é, como se diz mesmo, uma contradição, não, não, um paradoxo?
– Sim, Candoca, sem tirar nem por.
– Mas e o coletivismo o que é?
– É sempre individualista.
– Ai, meu deus, como assim?
– Depende de um conjunto de vontades individuais.
– Deixa ver seu eu entendi: um liberal, defensor do individualismo e da supremacia do mais competente, do mais forte, do mais eficaz, deveria elogiar o coletivo como um indivíduo múltiplo mais poderoso?
– Certamente. Como eu disse, o coletivo organizado é uma decorrência lógica da lei do mais forte.
– Toda democracia é coletivista?
– Toda ditadura também.
– Mas a democracia é um coletivismo melhor?
– Claro. Mas ela pode ser pior ou melhor em relação à própria democracia. Numa democracia pior, a maioria, o coletivo, decide em favor dos interesses da minoria. Numa democracia melhor, o coletivo, obviamente, decide em favor de si mesmo, da maioria.
– E numa ditadura?
– Ora, numa ditadura, a minoria, um coletivo, decide em seu favor e pela maioria. É simples assim.
– E numa monarquia absolutista?
– Bem a vontade do rei prevalece. Mas ela só prevalece se ele tiver a lealdade de um coletivo repressivo.
– Como assim?
– Se o exército se voltar contra ele, babaus. Se a nobreza o trair, já era. Se o aparato burocrático não o acompanhar, ela dá os doces. Tudo é coletivo.
– Estou confuso, me sentindo meio patético.
– Vai dormir, Candoca, que eu vou ficar pensando.
– Pensando? Já não basta?
– Vou ficar pensando como refutar meu pensamento.

Publicado por Juremir em Correio do Povo

Bebê tem braço amputado após suspeita de "erro médico" e colega desabafa (errado)

Um bebê de 40 dias teve o braço direito amputado na manhã desta quinta-feira no Pronto Socorro da Vila Industrial, em São José dos Campos, interior de São Paulo. Uma enfermeira teria aplicado medicação na artéria, mas deveria ser na veia. Leia mais.

Recebi mensagem de colega, ótima pessoa e formador de opinião:

”O fato é que a notícia é muito triste. Um bebê que viverá sem seu braço. Triste também é um portal que se diz de notícias propagar uma chamada sensacionalista para gerar conflitos ao invés de informar e tentar corrigir para nunca mais aconteça. O médico prescreveu a medicação X, o enfermeiro(a) ou técnico(a) de enfermagem administrou, infelizmente, pela via errada. Os médicos operaram e salvaram esta vida. A Enfermagem sempre luta por maior autonomia e seus atos são fiscalizados por suas chefias. Não é atribuição do médico e nem tem como ser, legalmente e na prática, supervisionar a conduta de enfermeiros(as) ou técnicos(as). Foi imperícia em um procedimento comum da prática da Enfermagem. Erro de Enfermagem. Independentemente de IBOPE, a notícia deve ser divulgada da forma correta sempre. Quem errou, responda e pague, mas quem generaliza deve lembrar que será julgado um dia, aqui ou em outro lugar”.

Quem tem o discurso azeitado não costuma (ou não costuma mais) estar na ponta aplicando medicações, ou vendo pacientes. Na ponta ainda impera este tipo de cultura. Quem tem o discurso azeitado convive com semelhantes (se encontram por afinidade), e o grupo passa a ter sua própria consciência situacional, enxergando o problema a partir de suas próprias lentes. Muitas vezes passam a criticar o profissional da ponta, e vice-versa. Na ponta, um critica o trabalho do outro. Eta ciclo vicioso! 

Sobre o tema:

Segurança do Paciente em pauta

O médico não pode errar!

O erro médico e a segunda vítima

Notícias da Argentina

Fragmentação sem nenhum critério...

Já discutimos como a continuidade do cuidado pouco existe no SUS.

Ontem cedo fui contatado porque pessoa próxima necessitava de informações sobre colega. Seu familiar havia internado em importante hospital privado da região - via Emergência, é claro. Indicaram internação hospitalar. Uma primeira opção de médico para assumir o caso durante a hospitalização não foi possível, pois o colega estava viajando, em congresso. Uma segunda opção não foi encontrada - profissional ocupado, deve trabalhar em uns três ou quatro locais. Como a terceira opção somente poderia ver o paciente no final do dia, pois estava de plantão em outro hospital, e era absolutamente não conhecida da família, me ligaram questionando se era boa, dizendo que se não fosse boa daria tempo de procurar outra.

Temos que trabalhar com duas alternativas: ou o modelo tradicional, ou o modelo de Medicina Hospitalar. E uma saudável interface entre ambas. Cadê o médico deste paciente, aquele que o conhece, que o acompanha? Pois seria igualmente importante até mesmo se (bons) hospitalistas viessem a se responsabilizar pela internação. A única alternativa que não podemos aceitar é esta da fragmentação sem critérios... Da seleção do pior dos dois mundos ou modelos. Com tudo menos foco no paciente!