Médicos americanos querem a indústria como parceria nos congressos

Most physicians believe continuing medical education courses funded by pharmaceutical or medical device companies are likely to be biased, but few want to see such commercial support eliminated, a study says. Nearly 90% of 770 physicians and other health professionals surveyed said commercial support for CME introduces the potential for bias, but 42% were willing to pay higher registration fees to decrease or eliminate such funding.

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Medicina Hospitalar = eficiência e redução de custos!

Do hospitalist physicians improve the quality of inpatient care delivery? A systematic review of process, efficiency and outcome measures.
BMC Med. 2011 May 18;9(1):58.

The majority of reviewed articles demonstrated that hospitalists were efficient providers of inpatient care observed by reductions in the average lengths of stay (69%) and total hospital costs (70%) of their patients; however, the clinical quality of hospitalist care appears to be comparable to that provided by their colleagues.

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Resposta da Society of Hospital Medicine

Copio e colo na íntegra abaixo a resposta da SHM sobre a postagem Sanofi acusada de pagar Society of Hospital Medicine para fazer lobby na FDA contra genéricos. O destaque em amarelo é feito por mim.

In recent days SHM has been in the media concerning our relationships with sanofi-aventis and a letter I wrote to the FDA. I want to speak directly to the SHM membership about this issue.

For several years SHM has worked on projects to prevent venous thromboembolism with funding support from sanofi-aventis. During the course of that relationship, representatives from sanofi-aventis approached SHM about the issue of bioavailability of generic low-molecular-weight heparins, and asked if SHM would consider writing a letter to the FDA asking that consideration be given to requiring additional clinical trial evidence on the efficacy of of generic low-molecular-weight heparins prior to approving these medications. While SHM does not routinely send letters to the FDA, it often makes comments and writes letters to many other government organizations and individuals, including CMS and members of Congress.

In doing our due diligence on gathering the scientific facts on this matter, I met with academic experts on the subject and reviewed the scientific literature. I decided there was enough scientific basis to write a letter on behalf of SHM to the FDA indicating that, while SHM generally supports the use of generic drugs, it might make sense in the class of low-molecular-weight heparins to perform additional testing to assure that generic substitutes would provide full pharmaceutical effect for our patients during their treatment.

Though SHM had an ongoing relationship with sanofi-aventis in which they were funding SHM quality improvement projects, I neglected to disclose this relationship in my letter to the FDA. SHM did publicly disclose its relationships with industry on our web site and in other public reports, but looking back now I clearly see how the FDA would have been better served to have had the full details of this relationship presented in our letter along with our scientific comments, so that they could have considered my comments letter in this context. I regret that omission and its impact on SHM’s reputation for being straightforward and transparent.

I cannot rewind the past. What I can do, and what we have done in the past year, is commit to implementing the strong policies for disclosure and transparency that the SHM Board put in place in 2010, which are available at www.hospitalmedicine.org/industry.

As explained in SHM Past President Jeff Wiese’s October 2010 article in The Hospitalist titled, To Err is Human, these policies outline that SHM will not comment on any drug or device unless the communication is first fully reviewed and approved by its Board of Directors. Further, all communications from SHM now contain a standard footer on the Society's printed and electronic letterhead that directs the recipient to an SHM conflicts of interest webpage, which outlines all of SHM’s relationship with industry.

I sincerely regret that my actions in this instance have drawn attention away from the exceptional work that hospitalists are doing every day and the work that SHM continues to do to support those efforts. I regret any negative impact this situation has had on the Society of Hospital Medicine.

I welcome your input and questions on this important issue and ongoing dialogue. Please feel free to contact me at lwellikson@hospitalmedicine.org.

I am committed to providing the future leadership that you, SHM and our specialty deserve and that you have come to expect from me.

Larry Wellikson, MD, SFHM
Chief Executive Officer
Society of Hospital Medicine

Sanofi acusada de pagar Society of Hospital Medicine para fazer lobby na FDA contra genéricos

Um relatório do Comitê de Finanças do Senado dos EUA afirma que a Sanofi pagou mais de 5 milhões de dólares a dois grupos de médicos e a um investigador para realizarem uma "interação independente" com a FDA, num esforço para atrasar a aprovação de uma versão genérica do Lovenox® (enoxaparina). O presidente do Comitê, Max Baucus, disse que "o relatório revela evidências de que o pagamento aos médicos para fazerem lobby na FDA contra genéricos foi uma estratégia da empresa farmacêutica - e isso é totalmente inaceitável".

Segundo o relatório, entre 2007 e 2010, a farmacêutica pagou mais de 2,6 milhões de dólares à Sociedade de Medicina Hospitalar, mais de 2,3 milhões de dólares à North American Thrombosis Forum, e mais de 260 mil dólares a Victor Tapson, um especialista em trombose da Duke University. Os três elementos visados participaram numa petição ao FDA sobre preocupações em relação às versões genéricas do Lovenox® após o "incentivo" da Sanofi, revela o relatório.

Registos obtidos pelo comitê indicam que a Sociedade de Medicina Hospitalar foi inicialmente reticente em participar no processo uma vez que "não tinha histórico de fazer comentários semelhantes à FDA". No entanto, o e-mail acrescentou: "Queremos dar a qualquer questão que é importante para a nossa parceira a nossa consideração cuidadosa".

Comentando o relatório, a Sanofi disse que "a petição de cidadãos para o Lovenox® e os comentários de alguns especialistas de fora levantaram questões importantes e legítimas sobre a segurança dos doentes".

A primeira versão genérica do Lovenox® foi aprovada pela FDA em julho do ano passado, e é comercializado pela unidade de genéricos da Novartis, a Sandoz, e a sua parceira Momenta Pharmaceuticals. Outros pedidos de versões genéricas apresentados por outras duas farmacêuticas estão pendentes. As vendas globais do produto da Sanofi atingiram mais de 4 mil milhões de dólares em 2009.

Leia mais sobre o assunto em:

Senators Question Industry Ties to Medical Groups

Campanha Alerta - em 2010, enquanto coordenador e editor do site da Alerta, eu já havia encontrado e publicado notícias sobre o assunto.

VTE Prevention – A Quality Case Example for the Hospitalist Champion: The University of Utah Experience

Uma revolução necessária na Saúde Suplementar

Por uma sequência enorme de políticas erradas nos acordos comerciais entre hospitais e operadoras vindas dos tempos de inflação alta, os hospitais transformaram-se em enormes farmácias que sobrevivem (ou ganham dinheiro) às custas da venda destes materiais e medicamentos, tendo reduzido enormemente suas margens de rentabilidade em diárias e taxas. É como se os hotéis deixassem de garantir sua sustentabilidade pela locação dos quartos e passassem a ser grandes shoppings.

Mas afinal, aonde está esta condição perversa? A perversão do sistema está em que o hospital passa a obter lucro de danos causados pela assistência ao paciente.

[LEIA NA ÍNTEGRA no Blog Qualidade em Saúde]

Aprendendo nos EUA, influenciando nacionalmente

De cada visita destas a instituições norte-americanas, é possível trazer coisas (muitas vezes simples) para serem aplicadas em nossos hospitais. Solucões parciais simples para problemas complexos!

Em 2010 levei um grupo de médicos à Mayo Clinic de Rochester. Retornando, foi mostrado isto em atividade no Hospital Bandeirantes de São Paulo:

Atualmente, se tu internares no Hospital Bandeirantes de São Paulo, encontrarás:

In-Room Display Of Day And Time Patient Is Anticipated To Leave Hospital: A "Discharge Appointment". Manning DM, Tammel KJ, Blegen RN, et al. Journal of Hospital Medicine. Jan 2007;2(1):13-16. PMID: 17274043.

Negar a influência é praticamente a regra!

Nas freqüentes discussões sobre conflitos de interesse das quais participo, algumas formais, outras simples rodas de conversa, é comum escutar que basta a própria pessoa impor limites e não permitir que influência ou reciprocidade prevaleçam sobre princípios éticos.

Via de regra, médicos e sociedades médicas negam a influência sobre eles próprios. Isto já foi bastante discutido neste Blog. Esta é uma tendência de todo ser humano, seja ele médico, ou...

político!

Em VOX MEDICA, Ano IX / Abril de 2011 / Número 54, há matéria contando que dois candidatos ao Senado e dezoito à Câmara Federal, incluindo cinco deputados gaúchos eleitos, receberam doações de R$ 50 mil a R$ 150 mil para suas campanhas, oriundas dos laboratórios farmacêuticos. As verbas somam R$ 1,8 milhão. O SIMERS conversou com alguns parlamentares do RS:

- Darcísio Perondi recebeu o equivalente a 15,1% se sua arrecadação e o ex-secretário estadual da Saúde, Osmar Terra recebeu o equivalente a 22,2%;

- Na conta de Manuela D'Ávila, as gigantes do setor depositaram R$ 100 mil. A comunista refuta o sentimento de reciprocidade pelo apoio financeiro. "Nossa atuação no Parlamento é pública e pode ser acompanhada pela Internet", comenta.

- O democrata Onyx Lorenzoni foi o mais específico ao falar de sua interação com a indústria farmacêutica. "Tenho posição liberal clássica, na defesa do direito de propriedade das patentes e obediência aos contratos".

Gostei muito da maneira de responder de Lorenzoni. Muitos dos interesses das farmacêuticas são legítimos, a posição dele também e clara. Isto é mais do que simples declaração de existência de conflito de interesse. Ilustra como um pequeno passo adiante da transparência já pode significar muito. Não há nada de errado em defender o direito de propriedade das patentes e obediência aos contratos das farmacêuticas. E um ajuda o outro nesta tarefa.

Hospitalistas em Denver (USA)

Tive a oportunidade, durante o tempo livre do ATS2011, de conhecer mais um hospital onde atuam hospitalistas. Trata-se do Saint Joseph Hospital, em Denver, Colorado, onde fui recebido algumas vezes por Aaron Calderon, Associate Program Director, Internal Medicine Residency e sua equipe.

Owned and operated by the Sisters of Charity of Leavenworth, Kansas, since 1883, Saint Joseph Hospital is one of the largest non-profit hospitals in the region. Licensed for 577 beds, Saint Joseph is the major admitting hospital for Colorado Kaiser Permanente and maintains contacts with most of the major health plans in the Denver metropolitan area.

Diferente de outros que também já pude conhecer nos EUA, como o UCSF Medical Center e a Mayo Clinic, o Saint Joseph Hospital atende bastante Medicaid e under-insurance patients. Percebi muitos pacientes com graves problemas sociais lá. Os médicos do Saint Joseph são submetidos a uma carga de trabalho maior quando comparados com os médicos do UCSF Medical Center e da Mayo Clinic, fazendo com que não seja tão fácil e produtivo o envolvimento deles em Quality Improvement Projects. Pela primeira vez, percebi semelhanças com os hospitais brasileiros que já trabalhei. Mas de qualquer forma, registrei coisas bem diferentes e inovadoras de lá também.

Treinamento em PL e
acesso venoso central
guiado por ecografia

No Saint Joseph há mais de um grupo de hospitalistas. Aaron Calderon, também editor do Journal Watch Hospital Medicine, faz parte de um grupo responsável pela residência de Medicina Interna. Entram no hospital cedo pela manhã e saem à tardinha. Revezam nos finais de semana. Treinam residentes, estudantes de Medicina e outros médicos do hospital no Centro de Simulação (foto).

Dr. Calderon atua principalmente no hospital, mas ainda desenvolve cerca de 20% de sua atividade orientando residentes com pacientes ambulatoriais. Mas quando está no hospital, não faz ambulatório, e vice-versa. “É incompatível”, disse ele. “Se você está no hospital e quer levá-lo a sério, não é possível dividir o seu tempo profissional com mais nada fora dele. Passamos algumas semanas por ano orientando ambulatórios”. [Must a hospitalist abandon all the ambulatorial practice?]

O grupo de Calderon recebe diretamente do hospital e fica responsável pelos pacientes ligados à Residência Médica. São referência também para alguns pacientes estratégicos do Kaiser Permanente.

Há outro grupo de hospitalistas no Saint Joseph (“independentes”). É composto por médicos internistas e alguns sub-especialistas que se organizaram e oferecem serviço a colegas da região. A adesão ao Programa de Medicina Hospitalar por eles desenvolvido é voluntária, ou seja, se o primary care physician ou o pneumologist deseja entregar algum paciente ao grupo, é assim que ganham pacientes. Se estes mesmos médicos desejarem internar eles próprios o doente, ok, basta quererem. Esses hospitalistas ganham diretamente das fontes pagadoras tradicionais, mais alguns incentivos (muitos não financeiros, como de infraestrutura). Neste formato, iniciaram há alguns anos atrás recebendo alguns pacientes dos outros médicos e os devolvendo ao final da internação. Hoje recebem voluntariamente a maioria dos pacientes. Sub-especialistas, sempre que necessário, co-manejam os doentes com os hospitalistas - esses coordenam o cuidado e estão 24/7 no hospital, aqueles se mantêm trabalhando no modelo tradicional. Sub-especialistas ou internistas de atuação eminentemente ambulatorial não raramente fazem “visitas sociais”. Os "hospitalistas independentes" fazem marketing diretamente sobre os colegas da região. Esses, por sua vez, quando não desejam ter pacientes hospitalizados, fazem marketing dos hospitalistas para os seus pacientes, destacando algumas vantagens do modelo, como disponibilidade. "Trabalhamos em equipe", costumam prometer.

Aprendi o que é Medical Scientific Liaison no ATS2011

Em meio ao caos envolvendo a perda de uma conexão na viagem de volta para o Brasil, tive a oportunidade de conhecer um Medical Scientific Liaison Respiratory de laboratório farmacêutico. Também perdeu a conexão, junto com mais alguns brasileiros. Tivemos que esperar 24hs para voltar ao Brasil.

A Medical Science Liaison (MSL) is a person who acts as a bridge of communication between clinical medicine, and other areas of the healthcare industry such as pharmaceutical or medical device manufacturing. The MSL is a somewhat of a spokesperson and educator, with a bit of clinician and salesperson mixed in. The MSL is a person who can communicate high scientific concepts, yet balance clinical objectives with business opportunities.  

As the FDA proceeds to tighten the reins on salespeople in the pharmaceutical industry in 2008 and 2009, the role of medical science liaison is utilized to fulfill some of the duties that have been restricted from pharmaceutical sales representatives. This is according to a June 2009 report by the Wall Street Journal.

Due to the high level of education required to become an MSL, most medical science liaisons positions start in the low six figures ($100,000+) and go up from there, commensurate upon experience. Medical science liaisons must have excellent oral and written communication skills, presentation skills, and overall interpersonal and rapport-building skills.

O profissional controla, no Brasil, uma carteira de cerca de 40 médicos pneumologistas "formadores de opinião” - corresponde a aproximadamente 2,5% do total de pneumologistas ativos, segundo o Conselho Federal de Medicina. "Realizo um atendimento diferenciado". Ilustrou o comentado na matéria do WSJ dizendo que um de seus diferenciais em relação aos representantes tradicionais é poder promover o uso “off-label”. Em Denver, o MSLR pôde se reunir com muitos de seus contatos. Nestas oportunidades, o laboratório paga a viagem e há, segundo ele, excelentes oportunidades para interações, troca de experiências e planejamento de projetos.

Mais sobre conflitos de interesse, médicos, sociedades médicas e a tradicional solução (Declaração de CI)

Reports Detail More Drug Industry Ties to Medical Societies

Disclosure Doesn’t End Conflicts of Interest:

Requiring people with ethical conflicts to disclose them leads to more bad behavior, not less, a new study finds.

ATS2011 e conflitos de interesse

É avançadíssima a parceria da American Thoracic Society com as organizações farmacêuticas!

 Declaram potenciais conflitos de interesse financeiros, mas, segundo a ATS: "the grants have no influence on the content, quality and scientific integrity of this CME activity".

Ao sair do quarto do hotel pela manhã para ir ao ATS2011, o participante encontrava propaganda personalizada na porta. As farmacêuticas recebem, portanto, todas as informações, inclusive onde estás hospedado e o número do apartamento.

Na maçaneta, em um dos dias, havia uma propaganda muito bem bolada. Dentro da sacola, ofereciam conhecimento e brinde tentador.

Com a indústria ficando na área de exposição, o médico tem a opção, na origem, de buscar ou não o contato. Não deveria o evento garantir pelo menos isto? Bom ponto para discussão.

Em certos momento, quase tive vergonha de ter ido aos EUA e a um evento tão caro inteiramente com recursos próprios. Muitos brasileiros que encontrei perguntaram: "Vieste por quem? (leia-se, por qual laboratório?).

Houve um jantar em Denver da Sociedade Brasileira de Pneumologia. "Era para ter sido por adesão ($50), mas acabou que laboratório pagou", contou um amigo. Nossas próprias sociedades nos empurram para este tipo de relação envolvendo ganho de presentes.

Fiquei com a nítida impressão algumas poucas vezes de que ocorreram apresentações "contaminadas", mas é impossível dizer se isto realmente aconteceu ou se simplesmente foi o caso de alguma opinião em territótio permitido, já que, especificamente onde me chamou a atenção, discutíamos assuntos definitivamente controversos.

Um dos pontos fortes do ATS2011 foi a atividade intitulada The consequences of five important papers: from the author (and the editor), da qual participaram ícones da Medicina Intensiva como Marini, Tobin e Connors. Conflitos de interesse estiveram direta ou indiretamente em discussão quando abordadas duas publicações: o PROWESS, ECR positivo da droga Xigris em sepse grave, e o EGDT Trial, estudo positivo do pacote Early Goal de Rivers. Sem entrar no mérito do impacto de potenciais conflitos de interesse nos resultados do PROWESS, até porque não foi o foco da discussão lá, percebi que era opinião de muita gente que a incorporação da evidência à prática foi mais prejudicada do que ajudada pela maneira como a milionária campanha de marketing do laboratório (umbelicalmente atrelada à Surviving Sepsis Campaign) foi conduzida. Nós médicos fomos literalmente empurrados contra a parede ("... because Xigris was relatively expensive, word would be spread that physicians were being "systematically forced" to decide who would live and who would die"). Novos ECR's estão em curso para avaliação do Xigris e da EGDT.

No final do ATS, realizaram um painel que discutiu relacionamento com a indústria. Mas trazendo quase que hegemonicamente somente um ponto de vista: a favor. Isto pode ser ilustrado pelo título de uma das apresentações: Industry-Academic Collaboration: An Example of Succes. Trago eu então um contraponto: The role of physician ‘opinion leaders’: Physicians who attended sponsored presentations by another physician wrote an additional $623.55 worth of prescriptions in the next year versus non-attendees. More intimate discussions were even more effective (average $717.53 extra sales per physician). From an internal Merck document, in: Caplovitz A. Turning Medicine into snake oil. NJPIRG Law & Policy Center, 2006.

SHM Leadership Academy

Our future health depends on the success of hospital medicine

Most classic general internists have viewed the hospitalist movement with skepticism. Many outpatient internists express jealousy over the salaries and work hours of most hospitalists.
...
But too often subspecialists, surgeons and others view hospitalists as advanced residents – physicians they can abuse without recourse.  Too often they have no understanding of the hospitalist job.

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Mais sobre a razão pela qual a SHM não torna a definição de hospitalist menos vaga...

Conversei com algumas lideranças da SHM em Dallas e todas traduzem mais ou menos a mesma ideia. A despeito de uma definição de Medicina Hospitalar realmente pouco específica e da cobrança de muitos para que não seja, não pretendem modificar. Registrei as 9 principais razões discutidas (queria 10, mas não fechou):

1. Porque não acreditam que resolverá as questões que estão no pano de fundo das cobranças, que (provado está) não preocupam somente no Brasil, mas também nos EUA;

2. Porque, para quem quiser saber mais sobre MH, basta procurar um pouquinho além da definição em fontes públicas, facilmente acessíveis e confiáveis – e isto será absolutamente necessário para aqueles realmente interessados em mudar cultura e promover, além do discurso, qualidade e segurança através do modelo;

3. Não haveria uma “receita de bolo” para definir o modelo, muito menos seria possível explicar a cultura necessária para que realmente funcione bem em poucas linhas. Há muito mais além do óbvio (hospitalist = médico que trabalha em hospital).

4. Não há consenso de qual seja a melhor forma de contratar hospitalistas (se é que precisam ser contratados pelo hospital), de como remunerá-los, de como montar suas escalas, além do que podem trabalhar de variadas formas sem deixar de ser o que são;

5. Fosse tudo isto menos complexo, há ainda o fato de que as lideranças que impulsionaram o modelo eram usualmente médicos ou gestores sem a devida experiência (faziam enquanto aprendiam, aprendiam enquanto faziam). E isto é muito recente! Uma visão otimista deste cenário: “Para que restringir, se há indicativos de que podemos ir mais longe do que nós mesmos imaginamos?”, escutei de um deles;

6. Quem aplica enviesado não infreqüentemente o faz porque simplesmente não quer fazer diferente disto, consciente ou inconscientemente (na maioria das vezes, inconscientemente). Há tradicionalistas enrustidos até no movimento e não há nada de surpreendente nisto: a nova cultura desafia uma cultura milenar atrelada à formação em saúde tradicional;

7. Concordam que não será por nenhum decreto de uma sociedade médica que hospitais disfuncionais farão melhor ou diferente. Eles reconhecem com tranqüilidade que aplicam equivocadamente também o modelo em muitas instituições norte-americanas, mais comumente onde, da equação valor = qualidade / custo, focam apenas no denominador ou quando uma cultura oposta ao que se pretende é a cultura predominante;

8. É mais fácil reconhecer o que não é Medicina Hospitalar do que o contrário. E uma definição “às avessas” não seria muito elegante;

9. The really important thing to you is not a legal description, but to create a new mindset!

Exemplo prático: Dr. Robert foi um hospitalista típico por 5 anos e acaba de ser promovido a diretor do programa ou diretor de qualidade. É óbvio que terá que se afastar, pelo menos parcialmente, de suas atividades como clínico a beira do leito e passará a atuar mais do que nunca em questões administrativas e gerenciais. Deve a SHM revogar seu direito de ser hospitalista? “É claro que não!”.

Wachter abordou brevemente a questão que preocupa em sua apresentação. Disse que a má aplicação do modelo colocou o movimento em risco por tornar o hospitalista highly vulnerable to being caricaturized, mas transferiu parte da responsabilidade para o próprio médico ("As Berwick and Finkelstein recently observed, We think that the anxiety, demoralization, and sense of loss of control that afflict all too many healthcare professionals today directly come not from finding themselves to be participants in systems of care, but rather from finding themselves lacking the skills and knowledge to thrive as effective, proud, and well-oriented agents of change in those systems…. A physician equipped to help improve healthcare will be not demoralized, but optimistic; not helpless in the face of complexity, but empowered; not frightened by measurement, but made curious and more interested; not forced by culture to wear the mask of the lonely hero, but armed with confidence to make a better contribution to the whole.")* e festejou o resultado final já obtido por eles. 

* Isto ilustra ainda a complexa tarefa de recrutar hospitalistas e construir um bom programa.

Plantão

Temas livres apresentados no SHM2011 e que me chamaram a atenção

Effectiveness of rapid response call criteria: a systematic review and meta-analysis. Srinivas Bapoje (Denver Health Medical Center), Rinaldo Bellomo (University of Colorado Denver School of Medicine)

13 studies representing 416,797 patients were included. Only 41% of cardiopulmonary arrests and 19% of unexpected deaths are detected by rapid response screening criteria = low positive predictive value. The poor real-world operating characteristics of RRS calling criteria highlight the uncertain value of implementing RRSs to improve hospital outcomes.

CICLE: Creating incentives and continuity leading to efficiency. Shalini Chandra, Eric Howell (Johns Hopkins Bayview Medical Center)

The Joint Commission and Institute of Medicine have stressed that provider discontinuity of inpatient care poses many hazards to patiente care. This fragmentation is thought to threaten patienty safety and may influence length of stay, health care costs, and patient satisfaction. Our objective was to determine the impact of a hospitalist-developed continuity-centered staffing model (CICLE staffing model) on hand-offs, efficiency, and resource utilization. 

Unique providers per admission declined by 13% under the CICLE model (p < 0,0001). The LOS decreased by 16% (p < 0,0001). Mean total hospital charge per admission fell approximately 20% (p < 0,0001), with significant savings in medications, laboratory charges, and radiology charges (all p < 0,0001). All-cause readmissions rates at 7, 15 and 30 days and paper-denied days were not affected.

Impact of a pediatric hospital medicine program on resource utilization for children with respiratory disorders. Nora Esteban-Cruciani (Children's Hospital at Montefiore, Albert Einstein College of Medicine)

Before and after the implementation of a pediatric HM program: LOS for asthma and bronchiolitis decreased significantly during the 40-month PHM program implementation period. There were no significant differences in 30-days ED returns-visits, readmission, or mortality rates. Estimated hospital-beds days saved at CHAM were 378/year (estimated savings/year = $943,866). Given the frequency of these conditions, a 12-15% reduction in LOS can potentially impact resource utilization nationwide and decrease the yearly "national bill" by approximately $350 million.

Hospitalists in medical education: Results from a national survey.

Hospitalists are involved in medical student education in the large majority of Departments of Internal Medicine throughout the United States and Canada. Many educational administration positions are held by hospitalists, reflecting the growth of hospital medicine nationally.

Work life and satisfaction of hospitalists.

The majority of hospitalists appear to drive job and specialty satisfaction, but domains that appear to drive job and specialty satisfaction warrant institutional attention: care quality, organizational climate, autonomy, compensation.

Como fazer "Patient and Family-Centered Rounds"

"Patient and Family-Centered Rounds" tem sido uma tendência na maioria das instituições norte-americanas de ponta, acadêmicas ou não.


No workshop que ocorreu no SHM2011, um pessoal da Pediatria Hospitalar coordenou esta atividade voltada para quem trata de pacientes adultos, em razão de que estão mais avançados neste tipo de prática.


Saiba mais se não pôde comparecer ao workshop:

Experiência do Cincinnati Children's Hospital Medical Center;

Implementing Family-Centered Rounds;

Family-centered rounds video

Pediatria Hospitalar

Gaylord Texan Resort and Convention Center

Ontem, além do evento propriamente dito ter sido fantástico, acompanhado por Fabiana Rolla, coordenadora do Comitê de Pediatria Hospitalar da SOBRAMH, estive com Ricardo Quinonez, Co-Director - Pediatric Hospital Medicine Fellowship Program, Assistant Professor of Pediatrics, Baylor College of Medicine, Texas Children's Hospital. Quinonez é ainda membro do comitê executivo da seção de Pediatria Hospitalar da American Academic of Pediatrics.

Estão soprando ventos que podem determinar que a Medicina Hospitalar através da Pediatra também ganhe visibilidade no Brasil através da participação de speakers internacionais de consagradas instituições norte-americanas. Fabiana merece! Que tenha a mesma sorte que eu tive.

International Hospital Medicine Forum

A atividade foi coordenada por Efren Manjarrez (EUA), Felipe Lucena (Espanha) e por mim (Brasil).

This forum is designed to provide an opportunity for attendees who practice hospital medicine outside of North America to share issues and ideas.

As delegacões com maior número de pessoas foram a brasileira e a chilena. Havia ainda representantes da Espanha, Alemanha, Nova Zelândia, além de médicos hospitalistas que trabalham nos EUA, mas nasceram em países como México e Panamá, e têm interesse em levar a MH para seus países de origem.

A grande notícia é que ganhamos dedicação específica de staff da SHM para ajudar no encaminhamento das questões trazidas pelos participantes, a saber: lista de discussão, mapeamento e detalhamento das diversas realidades, webinars, facilitação de estudos multicêntricos, intercâmbios, entre outras.

Hospital Medicine’s Scope of Practice

A discussão que tenho tentado fazer crescer na SOBRAMH nos últimos tempos esteve em pauta em Pre-Course: Taking Your Practice to the Next Level: Management Strategies for Challenging Times, Hospital Medicine 2011, Grapevine, Tx ($595.00).

No capítulo intitulado Hospital Medicine’s Evolving Scope of Practice, John Nelson, um dos pioneiros, abordou a questão do co-manejo. Lembrou que suscita muitas opiniões e algumas controversas, e iniciou caracterizando dois extremos:

a) Hospitalists are just internists without an office practice. Their scope should be identical to their training! Hip fracture is a surgical admission and hospitalists should only consult!

b) All referrals are good referrals and good for business. Hospitalists should eagerly say yes to anything another doctor asks them! They should be universal admitters.

Feito isto, disse com todas as letras que não servem a nem b. Em como tudo na vida, é preciso buscar o equilíbrio. Hospitalistas precisam ter todos os pacientes em seu nome? A resposta é NÃO. Hospitalistas precisam ter necessariamente pacientes em seu nome? A resposta é NÃO. Hospitalistas devem ser contratados para servir de equipe de “apoio” para o modelo tradicional, preenchendo suas lacunas? A resposta também é NÃO, porque “há alternativas melhores e/ou mais custo-efetivas, quando não é o caso do próprio médico assistente ser cobrado pelo que deixou de fazer, coisas que até mesmo no modelo tradicional não podem faltar, como preenchimento do prontuário, prescrição, etc. Onde fica este ponto de equilíbrio? É uma pena, mas One size does not fit all!

O que sabemos é que, se a alternativa "a" não é correta, é fundamental também saber e frisar que o hospitalista não é um gestor (muito menos um auxiliar de administrador). É um médico que deve aprender noções básicas de gestão para saber falar a mesma língua do administrador. O líder do grupo (Physician Practice Leader) precisa mais do que noções, assim como o diretor de segurança do paciente necessita de conhecimentos mais avançados nesta área do que a média dos hospitalistas. Gestão por competências!

John Nelson apresentou um slide onde, questionados sobre o assunto, CEO, cirurgião e hospitalista eram convidados para resumir Co-management em poucas palavras e, ao lado do que diziam publicamente, vinha a expressão relacionada ao que definitivamente estavam pensando:

	Dizia	Pensava
CEO	“Good for patient care”	Co-management. Isn’t that just a euphemism for hospitalists keeping the money making specialists happy?
Cirurgião	“Good for patient care”	I can get the hospitalist to do all the paperwork and take the calls at night.
Hospitalista	“Good for patient care”	Your’re kidding. These guys want me to do what?

Independente das opiniões e até da inexistência de um corpo de evidências consistentes em favor do Surgical Co-management, é realidade (85% dos hospitalistas o fazem), não irá deixar de ser, sendo necessário fazê-lo bem feito. Eu particularmente vejo muito mais pontos positivos do que negativos nisto. O que evitar: afastamento excessivo do cirurgião, favorecido pela presença do hospitalista; que se tornem cirurgiões menos disponíveis e responsivos. Pode aumentar o tempo de espera para cirurgias, determinando inúmeros prejuízos; um relacionamento que faça com que hospitalistas se sintam como residentes de cirurgiões, impedindo algumas conquistas dependentes de Culture of Ownership and Engagement.

Neste momento, surgiram da platéia alguns relatos de hospitalistas pouco satisfeitos, até que um deles cobrou da SHM uma melhor definição do que viria a ser um hospitalist. - Assim tão vago, ficamos desamparados, disse ele. De acordo com a SHM, Hospitalist is a physician who specializes in the practice of hospital medicine e Hospital medicine is a medical specialty dedicated to the delivery of comprehensive medical care to hospitalized patients. In addition to their core expertise managing the clinical problems of acutely ill, hospitalized patients, hospital medicine practitioners work to enhance the performance of hospitals and healthcare systems - Approved By SHM Board November 4, 2009. Após, questionou o porquê da SHM não balizar o que é um bom programa de MH e o que não é.

Isto concomitante ao momento em que no Brasil estaríamos organizando uma Task Force neste sentido.

O pessoal da SHM foi firme e forte: Hospitalists should position themselves to decide scope issues for themselves as much as possible. Decide you when to stand firm and where to give in. A mensagem foi clara: errado estaria quem diz sempre não, tanto quanto quem diz sempre sim. Aqueles que dizem sim para tudo irão acabar fazendo somente o que não querem – e não haverá outro culpado por isto além deles próprios. "Lavaram as mãos”? E o hospitalista questionou novamente: - E a SHM não faz nada?

A resposta dada foi aquela que espero seja dada por nós aqui: - Infelizmente, queiramos ou não, irá existir sempre o bom, o ruim e o feio. Se olharem para o nosso site, para os nossos eventos, para as nossas publicações, se olharem para a SHM, irão sempre ver a defesa intransigente das melhores práticas e o combate velado a este tipo coisa. É óbvio que ninguém aqui defende que hospitalista sofra exploração ou bullying. Mas não podemos forçar ninguém a fazer com qualidade e preocupação com todos os players. Tentamos, pelo exemplo, facilitar.

Se fosse possível uma sociedade profissional da área da saúde fazer um decreto e acabar com estas coisas, a de enfermagem já teria sido resolutiva em eliminar todo tipo de humilhação sofrida por enfermeiros em decorrência da existência de médicos e gestores disfuncionais, para não usar outros adjetivos.

Complementaram, brincando que não seria coisa para estar inscrita em materiais da sociedade, dizendo que “se derem ao hospitalista uma boa carga de trabalho que satisfaz, por que não dar uma passadinha pelo dark side?”. “Come to the dark side, we have cookies...” foi uma forma de tentar ilustrar que, por vezes, vale à pena fazer até um pouco de “scutwork”, havendo recompensas.

A SHM, estrategicamente, não discrimina o bom programa de MH do que não é individualmente, mas o faz indiretamente. Há dela o excelente Core Competences – documento que pode ser avaliando em detalhes clicando aqui.

No capítulo intitulado The Growth of “Add-On” Services, John Nelson reforçou a possibilidade dos hospitalistas colaborarem em, por exemplo, times de resposta rápida. Chamou a atenção para não permitir “risk of diluting the hospitalist’ focus on core mission”. Em seguida, detalhou algumas alternativas de “Add-On” Services, a saber: Palliative Care Program, Procedure Service, Pre-operative Clinic, Post-discharge follow-up clinic, Code Blue e Rapid Response Teams, Rehab Units, entre outras. Este tipo de coisa, desde que na dose certa, poderia ser uma forma de tornar a atividade médica do hospitalista mais variada. Estaria predominantemente na enfermaria, mas de tempos em tempos passaria por “Add-On” Services, o que pode ser bastante interessante.

No final da atividade, encontrei médico de SP, do Hospital São Luiz. Ele contou que estaria iniciando lá um programa de MH, e que acreditava que iria largar certo em função de experiência adquirida na gestão de unidades de terapia intensiva paulistas, onde já não emprega médicos para fazer paperwork, embora seja necessário que alguém faça isto. Disse que hospitalistas, na sua visão, não podem ser “garçons de médicos assistentes”, e que usaria de estagiários alunos de enfermagem e/ou auxiliares administrativos para coleta e processamento inicial de dados e outros trabalhos burocráticos.

Liderança Inteligente e hospitalistas

Na IX Jornada Brasileira de Gestão de Pessoas em Saúde, da Adh'2011, Vilson Alberti Santin, do Hospital Santa Isabel de Blumenau, participará do Painel: Liderança Inteligente - Como Conviver na Prática com o Conflito de Gerações Dentro do Ambiente de Trabalho. Demonstrará como inseriu jovens hospitalistas na sua instituição, sem criar maiores problemas com o corpo clínico tradicional. Jamais favoreceu hospitalista como scutmonkey e também não fez com que o corpo clínico tradicinal se sentisse desproporcionadamente ameaçado. Fez como tem que ser. Será no dia 24 de maio, terça-feira, em São Paulo.

Sociedades Médicas e Conflitos de Interesse

Concerns about the influence of industry money have prompted universities such as Stanford and the University of Colorado-Denver to ban drug sales representatives from the halls of their hospitals and bar doctors from paid promotional speaking. Yet, one area of medicine still welcomes the largesse: societies that represent specialists. It’s a relationship largely hidden from public view, said David Rothman, who studies conflicts of interest in medicine as director of the Center on Medicine as a Profession at Columbia University. Leia mais em Financial Ties Bind Medical Societies to Drug and Device Makers.

A situação foi comentada por Howard Brody em Medical Specialty Societies On the Take.

And of course the specialty societies insist that none of their behavior is in any way influenced by their dependence on industry cash--which they frankly admit they could not figure out a way to do without.

The degree of either naivete or rationalization among the leadership of these organizations is well represented in a statement by Dr. Jack Lewin, CEO of the American College of Cardiology: “I don’t buy a soft drink just because of the advertising… I buy it because I like it.” Just think about this for a minute. The beverage companies, which last time I heard are making tidy profits, have at their beck and call all sorts of sociological and psychological expertise as to what sort of advertising works and what doesn't. Based on that expertise they have chosen to spend millions on advertising. They are obviously betting that the normally constructed human will be influenced by those ads. LEIA MAIS

Dr. Carlat também comentou o assunto: Lub-dub, Lub-dub, Lub-dub...KA-CHING!.

The bottom line is that nearly half of the $16 million in income received by the Heart Rhythm Society in 2010 was from companies producing heart devices and drugs. In written responses to ProPublica, the society's president and president-elect deny that there is any problem whatsoever: "The society has sufficient measures in place to prevent undue influence from industry or introduction of industry bias into HRS-sponsored educational programs, research, scientific documents and policy initiatives." LEIA MAIS

Sobrando interesse, conheça também a opinião de Edwin Gale sobre o mesmo assunto em UNISIMERS (2010).

Sempre me impressiona porquê tanto dinheiro, se é possível fazer eventos com muito menos.

Repercussões do evento no CREMESP sobre conflitos de interesse no Jornal da SBHCI

Última edição do Jornal da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista:

Open publication - Free publishing - More cardiologist

Did You Know?
Industry Sponsorship of Continuing Medical Education

In 2005, the pharmaceutical industry spent almost $1.1 billion on continuing medical education (ACCME 2006); It is estimated that for every $1.00 the industry invests in CME or similar meetings, it reaps $3.56 in increased sales (Healy 2007); Interviews with professionals who organize CME at various medical centers reveal that pharmaceutical funding has a large influence on the topics that are discussed (Prescription Project).

More Reading:
Separating Continuing Medical Education From Pharmaceutical Marketing (JAMA)
Commercial Support and Continuing Medical Education (NEJM)
Pharmaceutical Industry Financial Support for Medical Education: Benefit, or Undue Influence? (Journal of Law, Medicine & Ethics)

Por que defendi independência da indústria farmacêutica na minha gestão? Porque eu, Guilherme Barcellos, me considero influenciável.

How can the group leader establish the hospitalist culture?

The adage that “you can’t lead anyone else farther than you have gone yourself” is somewhat a truism in all organizations. A hospitalist program leader has a responsibility to establish the culture of the organization and to set the tone for the group’s professional and office staffs.

Lead by example
Depending on the size, structure, and location of the hospitalist group, the leader position may absorb a relatively small percentage of one clinical full-time employee position or it may take up the majority of the leader’s time. Regardless, the leader should never view the position as one of entitlement (i.e., as a means of avoiding holiday, weekend, or night call). Leaders should consider the affect of their adjusted call schedule and similar changes on the group’s morale, solidarity, and respect and support for the leader.

Foster cooperation
Group leaders, though challenged to juggle their administrative and academic tasks, should assist their colleagues in the clinical trenches. The leader’s willingness to help will not only boost the group’s support of that leader, but more importantly, will set a tone of professionalism and establish concrete expectations for the group as a whole.

Establish and reinforce the culture
Leaders’ behaviors, attitudes, and moods tend to be transmitted to their direct reports, who then pass them on to the rest of the patient care team. Over time, they permeate the organization from top to bottom, influencing activity at all levels. These behaviors and attitudes become entrenched in the organizational culture, influencing the types of people hired into the organization—invariably affecting recruiting, retention, productivity, quality, and stakeholder satisfaction.

Make work and winning fun
Establishing, striving for, and accomplishing goals should be energizing, exciting, and worthy of celebration. Consider regularly scheduled monthly dinners or museum and entertainment venue group subscriptions as a means of fostering a pleasurable work environment.

The above excerpt is adapted from The Hospitalist Program Management Guide, Second Edition, published by HCPro, Inc.

Dois extremos, um "mesmo modelo"

(Doctors who allow this to happen to themselves have no one to blame but themselves)

"I Can't Get No Satisfaction"

Esta história de hospitalista como quebra-galho do médico assistente, para realizar transcrições de prescrições e relatórios de convênios, atestados ou declarações para pacientes e acompanhantes pode ser muito ruim para muita gente. Algumas desvantagens em relação ao verdadeiro modelo de Medicina Hospitalar são: fragmentação da assistência intra-hospitalar, coordenador segue fora do hospital, aumento de custos, quem trabalha dedicado ao hospital segue não valorizado.

So what is a scutmonkey? Termo tão utilizado nas últimas postagens

There are versions of scutmonkeys in most professions. The entertainment business has its production assistants, the mob has its “button men,” and in medicine, we have our scutmonkeys - the hungry, scrabbling masses charged to do the jobs no one else wants. Sometimes these jobs are distasteful, almost always these jobs are menial, and not infrequently, these jobs are just flat-out boring, which is probably why SCUT is perhaps best understood as an acronym one of my residents passed on to me: “Sub-Cerebral Use of Time”. Nobody goes into medicine to be a scutmonkey!

Mas será que MÉDICO hospitalista trabalhar satisfeito é importante?

 As opiniões sobre as conseqüências da felicidade no trabalho diferem. Mas não há como negar muitas pesquisas sobre a ligação entre satisfação profissional e desempenho.

Entendo que gerir eficazmente processos de mudança organizacional representa um imperativo de sucesso para organizações competitivas, bem como uma solução de resposta aos constrangimentos internos e externos que lhes são impostas. A forma como os processos de mudança organizacional são geridos influencia positiva ou negativamente o vínculo afetivo com a organização, o que, por sua vez, conduz a uma maior satisfação com o trabalho ou não. Uma equipe de funcionários mais satisfeita pode vir a ser um ingrediente muito importante para o sucesso do negócio, principalmente quando se trata de uma atividade complexa e qualidade e segurança estão em jogo.

Predictors of job satisfaction among doctors in Norwegian hospitals: relevance for micro unit culture. Human Resources for Health 2006, 4:3

The strongest predictor of doctors' job satisfaction was working in a culture of professional development. Having a leader who knows the work situation and gives feedback on the work was also seen as important. In the perspective of an interdependent ward culture, the doctors' knowledge and professional responsibility are valuable contributions. Implications for quality improvement: A common strategy for bridging the gap between managerial and clinical rationalities in hospitals has been to train doctors and nurses in managerial theory and methods. The undesirable side effects of losing clinical responsibility and caring morale integrated in the clinical cultures have hardly been discussed. A supplementary strategy would be to teach managers to recognize clinical values and cultures and thus to use the strength of each professional group. The respondents in our study pointed clearly to the importance of having leaders know and understand the different working situations. We also suggest that leaders pay attention to the values of the different professions of the micro team. This supports the point in what Firth-Cozens calls a fundamental conflict of leadership for quality: the necessity for hospital leaders to get close to the patient and staff experience.

Leia também:

Degeling P, Kennedy J, Hill M: Mediating the cultural boundaries between medicine, nursing and management - the central challenge in hospital reform. Health Serv Manage Res JID - 8811549 2001, 14:36-48. Publisher Full Text

Degeling P, Maxwell S, Kennedy J, Coyle B: Medicine, management, and modernisation: a "danse macabre"? BMJ 2003, 326:649-652. PubMed Abstract

So Why Does Hospitalist (Dis)Satisfaction Matter?

Empirical studies have identified associations between physician satisfaction and a variety of measures of quality of care. E.S. Williams and A.C. Skinner, "Outcomes of Physician Job Satisfaction: A Narrative Review, Implications, and Directions for Future Research," Health Care Management Review 28, no. 2 (2003): 941–946.

Patients of physicians with higher levels of job satisfaction have exhibited superior adherence to medical treatment. M.R. DiMatteo et al., "Physicians’ Characteristics Influence Patients’ Adherence to Medical Treatment: Results from the Medical Outcomes Study," Health Psychology 12, no. 2 (1993): 93–102. [Medline]

Satisfied physicians tend to be more attentive to patients and to have higher levels of satisfaction among their patients. L.S. Linn et al., "Health Status, Job Satisfaction, Job Stress, and Life Satisfaction among Academic and Clinical Faculty," Journal of the American Medical Association 254, no. 19 (1985): 2775–2782 [Abstract/Free Full Text]; J.S. Haas et al., "Is the Professional Satisfaction of General Internists Associated with Patient Satisfaction?" Journal of General Internal Medicine 15, no. 2 (2000): 122–128 [Medline]; D. Pilpel and L. Naggan, "Evaluation of Primary Health Services: The Provider Perspective," Journal of Community Health 13, no. 4 (1988): 210–221 [Medline]; and R. Grol et al., "Work Satisfaction of General Practitioners and the Quality of Patient Care," Family Practice 2, no. 3 (1985): 128–135. [Abstract/Free Full Text]

Physician dissatisfaction, on the other hand, has been linked to riskier prescribing practices. A. Melville, "Job Satisfaction in General Practice: Implications for Prescribing," Social Science and Medicine 14A, no. 6 (1980): 495–499; and Grol et al., "Work Satisfaction of General Practitioners."

Dissatisfied physicians are also more likely to leave clinical practice or relocate, disrupting continuity of care and jeopardizing access to services in underserved regions. R. Lichtenstein, "The Job Satisfaction and Retention of Physicians in Organized Settings: Literature Review," Medical Care Review 41, no. 3 (1984): 139–179 [Medline]; and S.S. Mick et al., "Physician Turnover in Eight New England Prepaid Group Practices: An Analysis," Medical Care 21, no. 3 (1983): 323–337. [Medline]