Hospital Medicine’s Scope of Practice

A discussão que tenho tentado fazer crescer na SOBRAMH nos últimos tempos esteve em pauta em Pre-Course: Taking Your Practice to the Next Level: Management Strategies for Challenging Times, Hospital Medicine 2011, Grapevine, Tx ($595.00).

No capítulo intitulado Hospital Medicine’s Evolving Scope of Practice, John Nelson, um dos pioneiros, abordou a questão do co-manejo. Lembrou que suscita muitas opiniões e algumas controversas, e iniciou caracterizando dois extremos:

a) Hospitalists are just internists without an office practice. Their scope should be identical to their training! Hip fracture is a surgical admission and hospitalists should only consult!

b) All referrals are good referrals and good for business. Hospitalists should eagerly say yes to anything another doctor asks them! They should be universal admitters.

Feito isto, disse com todas as letras que não servem a nem b. Em como tudo na vida, é preciso buscar o equilíbrio. Hospitalistas precisam ter todos os pacientes em seu nome? A resposta é NÃO. Hospitalistas precisam ter necessariamente pacientes em seu nome? A resposta é NÃO. Hospitalistas devem ser contratados para servir de equipe de “apoio” para o modelo tradicional, preenchendo suas lacunas? A resposta também é NÃO, porque “há alternativas melhores e/ou mais custo-efetivas, quando não é o caso do próprio médico assistente ser cobrado pelo que deixou de fazer, coisas que até mesmo no modelo tradicional não podem faltar, como preenchimento do prontuário, prescrição, etc. Onde fica este ponto de equilíbrio? É uma pena, mas One size does not fit all!

O que sabemos é que, se a alternativa "a" não é correta, é fundamental também saber e frisar que o hospitalista não é um gestor (muito menos um auxiliar de administrador). É um médico que deve aprender noções básicas de gestão para saber falar a mesma língua do administrador. O líder do grupo (Physician Practice Leader) precisa mais do que noções, assim como o diretor de segurança do paciente necessita de conhecimentos mais avançados nesta área do que a média dos hospitalistas. Gestão por competências!

John Nelson apresentou um slide onde, questionados sobre o assunto, CEO, cirurgião e hospitalista eram convidados para resumir Co-management em poucas palavras e, ao lado do que diziam publicamente, vinha a expressão relacionada ao que definitivamente estavam pensando:

	Dizia	Pensava
CEO	“Good for patient care”	Co-management. Isn’t that just a euphemism for hospitalists keeping the money making specialists happy?
Cirurgião	“Good for patient care”	I can get the hospitalist to do all the paperwork and take the calls at night.
Hospitalista	“Good for patient care”	Your’re kidding. These guys want me to do what?

Independente das opiniões e até da inexistência de um corpo de evidências consistentes em favor do Surgical Co-management, é realidade (85% dos hospitalistas o fazem), não irá deixar de ser, sendo necessário fazê-lo bem feito. Eu particularmente vejo muito mais pontos positivos do que negativos nisto. O que evitar: afastamento excessivo do cirurgião, favorecido pela presença do hospitalista; que se tornem cirurgiões menos disponíveis e responsivos. Pode aumentar o tempo de espera para cirurgias, determinando inúmeros prejuízos; um relacionamento que faça com que hospitalistas se sintam como residentes de cirurgiões, impedindo algumas conquistas dependentes de Culture of Ownership and Engagement.

Neste momento, surgiram da platéia alguns relatos de hospitalistas pouco satisfeitos, até que um deles cobrou da SHM uma melhor definição do que viria a ser um hospitalist. - Assim tão vago, ficamos desamparados, disse ele. De acordo com a SHM, Hospitalist is a physician who specializes in the practice of hospital medicine e Hospital medicine is a medical specialty dedicated to the delivery of comprehensive medical care to hospitalized patients. In addition to their core expertise managing the clinical problems of acutely ill, hospitalized patients, hospital medicine practitioners work to enhance the performance of hospitals and healthcare systems - Approved By SHM Board November 4, 2009. Após, questionou o porquê da SHM não balizar o que é um bom programa de MH e o que não é.

Isto concomitante ao momento em que no Brasil estaríamos organizando uma Task Force neste sentido.

O pessoal da SHM foi firme e forte: Hospitalists should position themselves to decide scope issues for themselves as much as possible. Decide you when to stand firm and where to give in. A mensagem foi clara: errado estaria quem diz sempre não, tanto quanto quem diz sempre sim. Aqueles que dizem sim para tudo irão acabar fazendo somente o que não querem – e não haverá outro culpado por isto além deles próprios. "Lavaram as mãos”? E o hospitalista questionou novamente: - E a SHM não faz nada?

A resposta dada foi aquela que espero seja dada por nós aqui: - Infelizmente, queiramos ou não, irá existir sempre o bom, o ruim e o feio. Se olharem para o nosso site, para os nossos eventos, para as nossas publicações, se olharem para a SHM, irão sempre ver a defesa intransigente das melhores práticas e o combate velado a este tipo coisa. É óbvio que ninguém aqui defende que hospitalista sofra exploração ou bullying. Mas não podemos forçar ninguém a fazer com qualidade e preocupação com todos os players. Tentamos, pelo exemplo, facilitar.

Se fosse possível uma sociedade profissional da área da saúde fazer um decreto e acabar com estas coisas, a de enfermagem já teria sido resolutiva em eliminar todo tipo de humilhação sofrida por enfermeiros em decorrência da existência de médicos e gestores disfuncionais, para não usar outros adjetivos.

Complementaram, brincando que não seria coisa para estar inscrita em materiais da sociedade, dizendo que “se derem ao hospitalista uma boa carga de trabalho que satisfaz, por que não dar uma passadinha pelo dark side?”. “Come to the dark side, we have cookies...” foi uma forma de tentar ilustrar que, por vezes, vale à pena fazer até um pouco de “scutwork”, havendo recompensas.

A SHM, estrategicamente, não discrimina o bom programa de MH do que não é individualmente, mas o faz indiretamente. Há dela o excelente Core Competences – documento que pode ser avaliando em detalhes clicando aqui.

No capítulo intitulado The Growth of “Add-On” Services, John Nelson reforçou a possibilidade dos hospitalistas colaborarem em, por exemplo, times de resposta rápida. Chamou a atenção para não permitir “risk of diluting the hospitalist’ focus on core mission”. Em seguida, detalhou algumas alternativas de “Add-On” Services, a saber: Palliative Care Program, Procedure Service, Pre-operative Clinic, Post-discharge follow-up clinic, Code Blue e Rapid Response Teams, Rehab Units, entre outras. Este tipo de coisa, desde que na dose certa, poderia ser uma forma de tornar a atividade médica do hospitalista mais variada. Estaria predominantemente na enfermaria, mas de tempos em tempos passaria por “Add-On” Services, o que pode ser bastante interessante.

No final da atividade, encontrei médico de SP, do Hospital São Luiz. Ele contou que estaria iniciando lá um programa de MH, e que acreditava que iria largar certo em função de experiência adquirida na gestão de unidades de terapia intensiva paulistas, onde já não emprega médicos para fazer paperwork, embora seja necessário que alguém faça isto. Disse que hospitalistas, na sua visão, não podem ser “garçons de médicos assistentes”, e que usaria de estagiários alunos de enfermagem e/ou auxiliares administrativos para coleta e processamento inicial de dados e outros trabalhos burocráticos.