MH: A Verdade Nua e Crua

Está redondamente equivocado quem diz que, ao reclamarmos do mau uso do modelo praticado por alguns hospitais e gestores, estaríamos negando o fato de que o fenômeno faz parte de uma etapa necessária à incorporação do modelo à realidade brasileira.

Dizem que nossa postura reflete ansiedade e nível de exigência muito alto, como se quiséssemos, de uma hora para outra, hospitalistas como os da Mayo Clinic pelo Brasil todo. Não é isto: é óbvio que não será mágica a mudança, pelo contrário. Será lenta e gradual! A pressa não é nossa, estamos preocupados é com outra coisa. Também não temos a expectativa de reproduzir exatamente o que faz a Mayo Clinic, até porque seria intangível e causaria apenas frustrações.

Praticamente a metade dos programas de MH nos EUA surgiu somente depois de 2004. É tudo muito novo! O movimento no Brasil, segundo avaliação de experts norte-americanos, está andando até mais rápido do que o esperado. O Chile possui um único hospital com hospitalistas, mas acompanho o movimento de lá com grande entusiasmo, pois quantidade não significa qualidade e será preciso demonstrar valor.

Respeitar o período de adaptação significa não forçar ninguém à mudança e desmistificar o modelo de todas as formas possíveis. Dei algumas sugestões práticas de como fazer isto em recente postagem. Hoje, a maioria dos hospitais norte-americanos já conta com programas de MH, mas há 15 anos atrás era tudo muito parecido com a nossa realidade. Em 2009, oitenta e três por centos dos hospitais com mais de 200 leitos já possuiam programas de MH.

Quem diz que o mau uso do modelo será algo passageiro, mas necessário, ignora um fato muito importante: isto cresceu com o avanço do movimento dos hospitalistas nos EUA, ao invés de diminuir. A concorrência no setor saúde ainda é muito disfuncional e, dependendo da lógica de mercado aplicada, fazer pela metade ou simplesmente dizer que faz está valendo. Se é verdade que as economias e as empresas de maior sucesso e sustentabilidade serão as que apresentarem soluções de mercado com base em "tecnologias limpas" e orientadas a valores, também é verdade que muitas estão absolutamente distantes disto. O marketing 1.0 era centrado no produto; o marketing 2.0 era orientado ao cliente e agora o marketing 3.0 é orientado a valores – mas dados indicam que apenas 5% das empresas estão no estágio ideal. Isto não é justificativa para apoiarmos quem faz inovações e ações de marketing apenas por disputa pelo mercado, mas sim para ajudarmos (com marketing inclusive) quem está realmente gerenciando o presente, esquecendo seletivamente o passado e tentando recriar o futuro com base nas melhores evidências disponíveis.

Ao longo dos últimos anos, há um grupo de médicos clínicos procurado aprender e difundir informações sobre o modelo, e, é claro, procuramos conhecer e valorizar as melhores experiências: UCSF (já estive lá por duas vezes), Mayo Clinic, Johns Hopkins, Brigham and Women's Hospital, Jackson Memorial Hospital, entre outras. Mas estamos atentos ao que não vai tão bem por lá também. A Medicina Hospitalar não é uma fórmula mágica e tem vezes que não faz diferença por qualidade e segurança, quando não faz até algumas vítimas. Será este também um processo natural aqui, mas queremos minimizar os danos.

Em artigo recentemente publicado por Bob Wachter, que cunhou o termo hospitalistas, ele discute estas questões com maturidade. The Hospitalis​t Field Turns 15: New Opportunit​ies and Challenges é o título do trabalho do qual retirei alguns trechos:

In our 1996 article, Goldman and I wrote about the forces promoting the hospitalist model:

It seems unlikely that high value care can be delivered in the hospital by physicians who spend only a small fraction of their time in this setting. As hospital stays become shorter and inpatient care becomes more intensive, a greater premium will be placed on the skill, experience, and availability of physicians caring for inpatients.

The same forces that led to the emergence of the hospitalist field are also catalyzing the growth of hospitalist comanagement programs. Comanagement programs, to be effective, need very clear rules of engagement and open lines of communication to work through inevitable conflicts.
 ...
But this growth brings many challenges. Many hospitalist programs are poorly managed, often because the leaders lack the training and experience to effectively run such a rapidly growing and complex enterprise. I know of programs that schedule their hospitalists in 24-hour shifts, which means that admitted patients will see a different hospitalist every day. I see this as highly problematic!
...
Speaking for hospitalists, I am not too worried about the outcomes of these battles, since hospitalists provide a mission-critical service at a fair price, and hospitalists are extraordinarily mobile - there are virtually no barriers for a hospitalist, or an entire group, to transfer to another institution. Nevertheless, it seems inevitable that these battles will leave scars, scars that may ultimately compromise the crucial collaboration that both hospitalists and hospitals depend on.
...
Even at age 15, an age at which many adolescents are irredeemably cynical, the hospitalist field retains much of its sense of limitless possibility and exuberance. This is not because things are perfect - they are not. Some hospitalist jobs are poorly constructed, some groups have poor leadership, some hospitalists are burning out, there are examples of spotty quality and collaboration, and hospitalists continue to have to work to earn the respect of colleagues and patients that other specialists take for granted.

Há outros inúmeros textos e opiniões na web que reforçam a ideia de que o mau uso do modelo não é uma estratégia de adaptação, pode ser sim uma estratégia de mercado. Mas os resultados não são e não serão os mesmos!

Em The Student Doctor Network, questionaram recentemente: Hospitalist a glorified resident? Veja uma das respostas no fórum de discussão:

It depend on the hospital. In my hospital, I feel that hospitalists are just there to babysit and do all the paperwork. I have absolutely no desire to be a hospitalist or practice this type of medicine.

Para reflexão... talvez seja melhor prevenir do que remediar ! ! !

The original appeal of hospital medicine was that it was an opportunity for a clinician to focus on and ascend the unique clinical learning curve of hospital based internal medicine. But because the role has not been carefully defined it is morphing into that of a jack-of-all-trades house doctor, a career few of us signed up for. Uncritical enthusiasm for some nebulous notion of “comanagement” has blurred the boundaries of responsibility among hospitalists and other physicians and forced hospitalists into encounters way beyond the scope of their practice. Under the rubric of comanagement some hospitalist programs are being made to function as H&P and discharge planning services in which they perform the clerical scut work on surgical and subspecialty patients who have no need of their clinical expertise. Hospitalists are increasingly coming to be viewed as administrative and business solutions more than clinicians. Not exactly what a candidate looks for in a career.

Some hospitalist jobs are better than others: The danger here is that many hospital administrators see hospitalists as valuable in creating loyalty from orthopedic surgeons or primary care physicians. In those hospitals, hospitalists are viewed as utilities. This is the reality of hospital medicine in 2009 that the journal articles rarely address. 2009!!!

Recentemente troquei algumas ideias com um hospitalista. Já trabalhou como médico tradicional e após teve 3 empregos como hospitalista, só sendo feliz no último. O hospital, talvez não por acaso, é bastante famoso por qualidade e segurança além do discurso.

I am a hospitalist for ten years and I have seen the good, the bad, and the ugly. We all know that there are programs out there that are abusive. They hire docs, chew them up and spit them out. They use us as Residents and H&P machines. They ask us to work harder so they don't have to. They have huge turnover rates.

Comentando sobre o hospital onde trabalhou como hospitalista pela primeira vez:

For over two years I had argued that feeling like a surgical/ortho/neurosurgical resident was not a good thing and that it was RUNNING OFF GOOD DOCTORS from the hospitalist service. Some moron in administration was thinking that we were doing something good by admitting surgical patients and doing discharge summaries and history and physicals for surgeons. Then someone noticed low and behold, we are not getting paid for these things!!?? GET AN OUTSIDE CONSULTANT! So overnight, it has been decided that maybe this wasn't such a good idea. It had nothing to do with hospitalist morale and quality. It had everything to do with money.

There seems to be a belief that in order to be legitimized, we need to fill the needs of the hospital and not the hospitalized patient. Our role is not a dumping ground so everyone else gets to go home early. Our role is to take care of a hospitalized patient in a manner that keeps them from dying OR best serves their wishes. Those of us who actually practice real hospital medicine know that our job isn't to make a hospital look better. We know there isn't a need to legitimize our field.

If your are practicing outside your scope of practice, your urgent attention is needed. This is related to performing tasks for other physicians. It’s a sure sign that your administrators are using you as a pawn to bargain with other specialties.

We are not house officers, residents, or Internal Medicine doctors that don't have office practices. We are specialists in “Hospital Medicine”. Do you have in Brazil a hot market that facilitates doctors who wanna go to another institution if the original one does not respect them? Try to find who takes quality seriously.

Leia mais sobre isto tudo:

Taking the scut work out of comanagement

Drowning in cognitive scut?

Comentários seriam mais do que bem vindos!

Conflitos de interesse na educação médica: declaração pode não ajudar

Stumbling into Bad Behavior, New York Times

The authors, Max H. Bazerman and Ann E. Tenbrunsel, are academics who wrote a book about ethical blind spots. They note that regulators, prosecutors, and journalists tend to focus on corruption caused by willful actions or ignorance, but this overlooks unintentional lapses: ”Our legal system often focuses on whether unethical behavior represents ‘willful misconduct’ or ‘gross negligence.’ Typically people are only held accountable if their unethical decisions appear to have been intentional — and of course, if they consciously make such decisions, they should be. But unintentional influences on unethical behavior can have equally damaging outcomes.”

This caught my attention as it relates to conflicts of interest in medicine. For example, I have long expressed ethical concerns regarding the willful participation of physicians in pharmaceutical promotion. It is a clear conflict of interest to purport to be an unbiased advisor to patients, while at the same time choosing to attend (or deliver) overtly slanted marketing presentations. However, defenders of such participation say they deserve more credit: They cannot be corrupted, and would never willingly deliver biased medical advice no matter how drug or device manufacturers reward them.

[READ FULL ARTICLE AND AN OPINION]

"Não me lembro de nenhum serviço nos EUA que tenha imposto a Medicina Hospitalar como única opção"

Tudo que é imposto, a meu ver, apresenta maior resistência e dificuldade em ser aceito. A transição para a Medicina Hospitalar no Brasil não será simples e deve acontecer de forma gradual e natural. Não me lembro de nenhum serviço nos EUA que tenha imposto a Medicina Hospitalar como única opção, até porque a premissa básica do modelo é que a referência para o hospitalista deve ser opcional.

No serviço que trabalhei em 2002, tínhamos resistência daqueles que não conheciam o modelo direito, dos especialistas que achavam que havíamos chegado para roubar seus pacientes.

Aos poucos, os médicos da comunidade perceberam as vantagens, os pacientes se sentiram seguros para trabalhar conosco e o hospital teve a resposta que esperava do novo modelo. E, apesar disto tudo, todos aqueles médicos que queriam continuar a prestar serviço para seus pacientes dentro do modelo tradicional, continuaram a ser bem vindos e nunca foram pressionados ou menosprezados.

Não sei como tudo se desenhará no Brasil. O que sei é que temos que divulgar o modelo ao máximo, e lutar para o uso correto do nome Medicina Hospitalar. Não podemos chamar Times de Resposta Rápida de MH (mas acho que o hospitalista pode ser responsável pelo TRR), nem podemos chamar plantonistas de 1 dia/semana de hospitalista. A divulgação correta, para a aplicação correta, depende de nós.

Fabiana Rolla deve ser vista como referência no Brasil em Pediatric Hospital Medicine.

MH: como NÃO fazer!

O modelo norte-americano (original) é justamente um modelo híbrido!

"Existem dois modelos de atuação das equipes de médicos hospitalistas.

Segundo o modelo original, a equipe de hospitalistas assume integralmente a responsabilidade da assistência médica ao paciente internado, coordenando todos os processos clínicos e administrativos envolvidos no atendimento (visitas médicas, prescrição, programação terapêutica, definição da alta hospitalar, etc.).

Entretanto, o modelo no Brasil é o modelo “híbrido” (ou “misto”), conforme o qual a equipe de hospitalistas não assume o cuidado direto do paciente (cuja responsabilidade permanece sendo do médico assistente tradicional), mas opera como equipe de apoio (“staff”), oferecendo suporte clínico-administrativo ao corpo clínico do hospital durante as 24 horas do dia; assumindo a função de Time de Resposta Rápida da instituição; atendendo intercorrências clínicas maiores e menores; realizando transcrições de prescrição médica; solicitando exames; relatórios para convênios; atestados ou declarações para pacientes e acompanhantes.

Seja qual for o modelo adotado, a equipe atua permanentemente, em esquema de plantão, garantindo cobertura às 24 horas do dia, todos os dias do ano."

Definição do modelo no Brasil por Instituto de Medicina Hospitalar

Em nenhum hospital que conheci nos EUA substituíram completamente o velho pelo novo, desprezando tudo o que até então se conhecia e a importância do corpo clínico tradicional nos hospitais. Tradicional e novo convivem, e devem conviver. O novo e o velho devem continuar existindo e buscando pontos de entrelaçamento para o bem dos pacientes: não seria louco de defender médicos com formação em Clínica Médica somente assumindo sozinhos pacientes complexos que invariavelmente irão precisar de condutas ou procedimentos super-especializados. Não devemos estimular esta polarização, pois repito: ela não existe. É assim lá fora: híbrido, misto! Deve ser assim aqui... Mas o bom gestor deve fazer isto acontecer de maneira saudável.

De acordo com a Society of Hospital Medicine (SHM), 85% dos grupos de hospitalistas fazem também co-manejo de pacientes clínicos ou cirúrgicos (leia-se híbrido, misto). É verdade também que não constumam atuar como simples apoio em casos de problemas clínicos do tipo "todo generalista deveria saber" e onde já existe um outro clínico atuando como coordenador. Isto é o que eles chamam sem nenhum pudor de “scut work”. O apelido dado ao hospitalista que se submete a isto é “admitologist”, “glorified resident” ou outros ainda mais pejorativos.

E nunca é demais lembrar: A adesão a programas de MH costuma ser voluntária! Onde não se deu assim, há vários exemplos de programas que não deram certo.

Mas atenção, gestores! Precisamos de vocês para tentar perseguir os resultados do modelo original (híbrido): Comanagement requires clearly defined roles, collaborative professional relationships, and some sense of equal standing with the surgeons or other specialists who call on hospitalists to care for their hospitalized patients’ medical needs - SHM.

“What really seems to distinguish comanagement from traditional medical consultations is that it implies equality in the relationship, even though the surgeon is often the attending of record,” as is practiced at Brigham and Women’s, Dr. McKean says.

“From my view, the biggest risk of comanagement is the inequality in relationships. If there is a perception that the partnership is unequal - favoring the surgeons or other specialists - and if you feel like the junior partner in the relationship, it can be disheartening,” Dr. Cheng Hugo (director, comanagement with neurosurgery service, University of California at San Francisco Medical Center) says. “If the patient is not that sick, or if you feel you don’t have much to add professionally, it might feel like doing grunt work.”

Há um termo usado lá que não é pejorativo: Nocturnist. É o hospitalista que trabalha em plantões noturnos. O Nocturnist cobre os pacientes do programa de MH durante o turno da noite, mas muito comumente cobre também pacientes de médicos que internam no mesmo hospital pelo modelo tradicional. Complementa a atividade do hospitalista e serve de bico para alguns médicos tradicionais. Trata-se de um destes pontos de entrelaçamento que citei acima.

The Comanagement Conundrum - Careful negotiation, clear agreement essential to hospitalists in shared-service situations - From: The Hospitalist, April 2011

Medicina Baseada em Evidências não é fácil...

Recentemente publicaram o STICH Trial.

Está correndo o mundo sumários e resenhas deste estudo disseminando a seguinte informação: In this trial of patients with reduced ejection fraction (EF <35%) and anatomy amenable to CABG, they were randomized to CABG or medical therapy. Those in medical therapy had significantly higher rates of cardiovascular death. CABG appears to be superior to medical therapy for reducing cardiovascular death.

Agora o mesmo estudo visto de outra forma: STICH Trial: uma Mudança de Paradigma, por Luis Cláudio Correia.

Sugestões de estratégias básicas para a SOBRAMH e seus membros promoverem o [único] modelo de Medicina Hospitalar

“A propósito, se você estiver recém chegado como integrante da equipe, ou pensando na possibilidade, e essas novas filosofias o agridem ou deixam inquieto, por favor, vá embora. Sem brincadeira. Sabemos o que fazemos aqui, sabemos muito bem como funciona, e, embora estejamos sempre ansiosos por aprender qualquer coisa, jamais aceitaremos de qualquer profissional, por mais reconhecido e experiente que seja, aquela atitude resistente do tipo “mas é assim que eu sempre trabalhei!”. Francamente, existem inúmeros outros centros médicos menos exigentes no estado e no país que não cobram nada de você, e que certamente o acolherão exatamente como é agora. Nós, porém, não temos tempo, nem espaço, para profissionais que acreditem que têm todas as respostas (a propósito, essa é uma descrição que outrora se aplicava a mim)”. Jack Silverman, diretor do Hospital São Miguel.

1. Aceitar que estamos tratando de uma inovação e que o processo será difícil como costuma ocorrer com qualquer mudança. Não se justifica, por medo ou ansiedade, contar a ideia pela metade. Nem justo é. Deve entrar no jogo quem se sentir a vontade para tal. Não estamos aqui para forçar nada;

2. Frisar sempre que o novo modelo não substitui integralmente o tradicional. Ajustam-se para uma assistência hospitalar mais lógica e segura;

3. Frisar sempre que a adesão a programas de Medicina Hospitalar costuma ser voluntária por parte de médicos assistentes e pacientes e é assim que estimulamos seja feito. Desta maneira o crescimento nos EUA se deu naturalmente;

4. Valorizar as poucas experiências que já existem no Brasil, as diferenciando do resto. Não temos que vender no varejo, temos que demonstrar valor e satisfação das poucas que temos;

5. Valorizar de todas as formas possíveis as lideranças hospitalares que chancelaram as experiências acima;

6. Contar e recontar cases de sucesso, como o do Santa Izabel, ainda que com vários problemas e necessidades de ajustes, mas onde o gestor, O Sr. Vilson Alberto Santin, demonstrou possuir uma visão além de seu tempo. Prestigiar histórias e pessoas assim! Sucesso para nós deve ser principalmente mudança de cultura e desapego por práticas esgotadas ou que aviltam ainda mais nossa profissão e o médico clínico;

7. Ilustrar maneiras práticas de se combater o multiemprego, como detalhando e divulgando, por exemplo, a experiência em curso do Tiago Daltoé no Hospital Pompéia, que vem buscando fazer de 01 hospital sua segunda casa. Lá, outro gestor que também merece aplausos, chamado Francisco Soares Ferrer, tem criado maneiras para fazer o Daltoé poder trabalhar com mais comprometimento, remunerando sua participação em comissões e atividades de ensino, entre outros incentivos. Valorizar histórias reais de como o relacionamento entre médicos e hospital pode ser aprimorado pode nos ser bastante útil, até mesmo no modelo não hospitalista. No Hospital Pompéia, por exemplo, até o momento não há hospitalistas;

8. Explicar como aquele gestor que escreveu que "o médico hospitalista é um colaborador do médico do paciente, detentor da confiança e da escolha do paciente. Sendo que esta relação de confiança é essencial para a prática da Medicina e jamais poderá ser quebrada" pode pensar diferente sem colocar em risco a confiança do seu corpo clínico tradicional e os pactos com eles estabelecidos formal ou tacitamente. Explicar que ele não precisa (nem deve) criar a dicotomia médicos assistentes versus médicos hospitalistas. Os hospitalistas poderiam ser inclusive pessoas deste mesmo corpo clínico que ele está buscando preservar, apenas trabalhando diferente, começando por assumir uma parcela que sempre existe de pacientes de colegas que já nem querem mesmo todo e qualquer paciente que interna, principalmente os mais complexos e complicados. Adicionalmente, o hospital dará ao grupo de hospitalistas uma linha de cuidado estratégica para que coordenem, a pactuar com todos da comunidade local. E aqui já estou desafiando a capacidade de gestão deste mesmo gestor;

9. Impor uma cultura de absoluta transparência e humildade. Discutir abertamente cases que não deram certo, como um dos meus, do hospital onde toda esta discussão surgiu no Brasil. Estimular que se reconheça quando não aplicam ou não aplicamos o modelo e não ter vergonha de valorizar o projeto do hospital concorrente, buscando, inclusive, aprender com o sucesso dele;

10. Dar suporte para quem está tentando iniciar, com espírito construtivo e colaborativo, mas sem demonstrar insegurança ao carregar a marca Medicina Hospitalar. Em se tratando de qualidade e segurança, com ou sem hospitalistas, seja firme como foi o Gato de Alice no País das Maravilhas:

"O senhor poderia me dizer, por favor, qual o caminho que devo tomar para sair daqui?"

"Isso depende muito de para onde você quer ir", respondeu o Gato.

"Não me importo muito para onde...", retrucou Alice.

"Então não importa o caminho que você escolha", disse o Gato.

Dicas práticas para incentivar e facilitar a utilização de hospitalistas nos hospitais privados (HP) do Brasil:

Comumente os HP apresentam um corpo clínico aberto que atua passando correndo pelo hospital. Um corpo clínico disfuncional. Não devemos estimular o uso de hospitalistas para corrigir isto, sob hipótese alguma.

Os médicos destes corpos clínicos freqüentemente têm muito poder, e percebem o modelo de Medicina Hospitalar como ameaça. Há maneiras de se começar que podem facilitar:

a) Servindo também de equipe de apoio para o hospital e para estes médicos tradicionais. Compondo Times de Resposta Rápida. Pactuando co-manejo ou agilidade nas consultorias por demandas clínicas de pacientes cirúrgicos.

Isto deve ser muito bem estruturado, porque não deve ser a atividade principal dos médicos hospitalistas e é importante que o grupo ganhe condições que viabilizem esta atuação complementar: leia-se carga de trabalho total adequada e remuneração/incentivos específicos. Sub-grupos de pacientes já devem estar desde o início sob o domínio do Serviço de Medicina Hospitalar, sejam os pacientes cirúrgicos acima de forma compartilhada, sejam aqueles pacientes clínicos que entram no hospital pela emergência sem "dono". É melhor não insistir com hospital que não está pronto para oferecer aos hospitalistas sequer os pacientes “sem donos”.

b) Alternativa seria organizar um grupo que atuaria no modelo sem vínculo formal com a organização, pelo menos inicialmente. Parte integrante do corpo clínico tradicional, o grupo passaria a se oferecer diretamente para colegas com atuação eminentemente ambulatorial, exercendo forte discurso na tentativa de convencê-los do ganha-ganha para todos e também explicando o protocolo ético a ser seguido: garantia de retorno do paciente ao médico de origem. Para que funcione bem, recomenda-se que o hospitalista abdique de qualquer atuação ambulatorial, minimizando inseguranças. Deve o grupo buscar demonstrar valor por impacto em indicadores, principalmente tempo de internação e, atingindo os objetivos, negociar com a alta direção da organização a oficialização do projeto e como quebrar a perversa lógica de manter pacientes "frios" hospitalizados como meio de sobrevivência.

Gostaria que colegas que têm experiências bem ou mal sucedidas acrescentassem. Não é objetivo deste texto esgotar o assunto. Já escutei inúmeras formas pelas quais emplacaram programas nos EUA, assim como o tipo de vínculo com as instituções é variável. Há livros e cursos somente de como fazer isto. Mas o ponto de partida deve ser: “eu quero tentar”.

Para os que querem tentar:

C’mon in, the water is just fine!