Pela primeira vez no Brasil: Ron Greeno

Taxa de mortalidade é menor em hospitais acreditados?

Não acham que, por tudo que estamos passando no país e pela crise mundial da saúde baseada em evidências, com pseudo-ciência por todos os lados (hábitos de vida, alimentação, suplementação, medicina, etc), chegou a hora de um pacto por mais rigor na vida e na ciência? E então caberia a todos aplicar o que sabemos, e o que até questionamos quase sempre quando olhamos para o espaço do vizinho: 01 ESTUDO OBSERVACIONAL NÃO PROVA NADA. Quem usa, a partir deste tipo de evidência, retórica para vender o resultado desta maneira, ou tem outros interesses, ou tem conhecimento científico limitado. Quando se tem outros interesses é uma tentação. Eu próprio passo por isso cada vez que repasso informações sobre hospitalistas. Mas tenho procurado, sempre que possível, exercer minha visão crítica naquilo que faço ou defendo também. Reconhecer melhor a incerteza de nossas afirmações é um exercício para o bem, sempre...

Ao publicar comentário semelhante na matéria dias atrás, um dono de Acreditadora respondeu: "Temos a certeza absoluta que hospitais que aplicam programas de qualidade e segurança do paciente, são mais responsáveis para com os eventos sentinela e para com os pacientes. Portanto todas as taxas que são resultado de uma política onde o paciente está no centro das decisões são muito melhores".

Eu reconheço o problema, mas tenho certeza de muito pouca coisa neste campo e na vida. Estudo, testo, critico, enfim...

Pareceu propositalmente também confundir toda e qualquer ação de qualidade e segurança com Acreditação. Assim ficou mais fácil...

Ora, se eu tivesse um hospital inteiro para fazer dele o que bem entendesse, certamente buscaria Acreditação Internacional. Enxergo várias coisas boas no modelo (e sei falar das coisas ruins também). Na minha opinião, preponderam as coisas boas. Mas fazer disto certeza absoluta é coisa muito diferente...

Um tempo atrás revisei esta questão: http://saudebusiness.com/acreditacao-hospitalar-e-tudo-isto-ou-photoshop-2/

Simpósio Internacional de Qualidade e Segurança do Paciente - Em busca do Hospitalista 2.0

Hospital Medicine Flourishing Around the World

A sociedade vive o paradigma da medicina baseada em fantasia

Na opinião de Correia, além de criticar a decisão do STF, a comunidade médica deveria reconhecer sua responsabilidade como parte desse processo. "A sociedade vive o 'paradigma da medicina baseada em fantasia' em parte porque nós, profissionais de saúde, usamos deste paradigma quando adotamos tratamentos não comprovados ou realizamos exames de forma exagerada e inapropriada."

O médico finaliza com uma frase que deveria constar nos códigos de ética médica: "Profissionais de saúde devem assumir a responsabilidade de moldar o pensamento da sociedade na direção de uma medicina contemporânea e de vanguarda: embasada no paradigma científico, no benefício ao cliente, na racionalidade das decisões e, por fim, na decisão compartilhada com um cliente que é devidamente informado dos riscos, benefícios e incertezas de nossas recomendações."

Leia na Folha o texto na íntegra.

Conheça programas de Médicos Hospitalistas em Atlanta (EUA)

http://saudebusiness.com/conheca-programas-de-medicos-hospitalistas-em-atlanta-eua/

Fluxo de informação, Comunicação e a Segurança do Paciente

E indiretamente chegaremos no hospitalista... considerando melhor organizar um ambiente (hospitalar) com muitos "cozinheiros em uma única cozinha". 

Conheça a medicina hospitalar do BIDMC, da Harvard Medical School

http://saudebusiness.com/conheca-medicina-hospitalar-do-bidmc-da-harvard-medical-school/

Uma multidão dispersa não faz um time: o começo pelo hospitalista como coordenador do cuidado

http://saudebusiness.com/sistema-subdividido-em-unidades-pede-pelo-medico-hospitalista/

Auxílio na implantação e aprimoramento de Programas de Medicina Hospitalar

Sempre perguntam-me sobre quem pode auxiliar na implantação e aprimoramento de grupo de hospitalistas.

Venho atuando eventualmente nisto, mas não escreverei para promoção pessoal. Gosto e valorizo promoção a partir de terceiros, sempre.

Há uma falsa premissa nesta história: a necessidade de encontrar prestador de serviço especialista em modelo hospitalista. Há três coisas muito mais importantes:

1. Encontrar alguém ou grupo que efetivamente saiba ajudar quem está em busca de um melhor resultado no cuidado ao paciente, através de competências mais abrangentes.

     - Ajudando o grupo de hospitalistas e a instituição a incorporar conceitos de qualidade, segurança do paciente, custo-efetividade e sustentabilidade em todos os seus processos;

     - Montando cursos in-company e treinamentos nas áreas de segurança do paciente, qualidade em serviços de saúde e gestão de riscos na assistência.

     - Possibilitando auxílio na criação, descrição e gerenciamento de protocolos clínicos, sempre com base nas melhores evidências, e com enfoque na praticidade de execução;

     - Colaborando no desenvolvimento dos profissionais líderes, etc.

2. Encontrar os profissionais certos para atuarem como hospitalistas, o que poderá ser facilitado por especialistas em RH;

3. Encontrar uma empresa ou grupo confiável para relações éticas e duradouras.

Competência e, principalmente, ética não são características que se tem ou não se tem. Mais do que isto, representam trabalho constante, busca permanente. Minha indicação não representa, portanto, chancela permanente. Mas, pelo trajetória até aqui – as partes que conheço, ao menos – não vejo razões para não sugerir o Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente. Possue todas as ferramentas para turbinar um programa de MH. Não há conflitos de interesse, nem mesmo relações pessoais maiores envolvidas. Conheço profissionalmente bem o Lucas Zambon, diretor científico, e, através dele, a história do IBSP.

Minha dica final é: não procurem necessariamente pela palavra hospitalista, e recorram a pessoas ou grupos com experiência em “hospital quality improvement”. Está cheio de alpinistas e problemáticos no mercado. Busquem recomendações que avaliem necessariamente questões morais e éticas.

O poder do generalismo

Como generalista, demonstro porque sou sócio da SBMFC

Esta semana, como membro absolutamente comum, do tipo que não participa muito, e menos ainda cobra qualquer coisa da entidade - do tipo quieto que paga anuidade, recebi convocação para Assembléia Geral. O que deveria ser coisa normal, infelizmente não acontece em muitas outras (ou ocorre de fachada).

Percebo dois perfis de membros que aceitam a falta disto: os que de alguma forma tiram a sua beirada. E os que são massa amorfa apenas.

Está o movimento de segurança do paciente em perigo?

Reproduzo texto que ajudei a divulgar em 2013 através de meu blog em Saúde Business.

Segue incrivelmente atual:

Recentemente li artigo de Robert Wachter, expert mundialmente reconhecido em segurança do paciente, e quem cunhou o termo hospitalista, tão mal empregado no Brasil. Com ajuda da minha amiga, odontóloga e tradutora Tatiana Pires Malinsky, trago abaixo em português aquela que considero a leitura mais interessante que fiz nos últimos meses, originalmente publicada no Blog de Wachter, em fevereiro deste ano.

"Estes deveriam ser anos excepcionais para o movimento de segurança do paciente. Preocupações sobre erros associados aos cuidados em saúde determinaram transformações em nosso modelo de prestação do cuidado e de remuneração, de um focado no volume para outro que valoriza mais o desempenho. O novo sistema (ainda em construção) promete valorizar segurança do paciente como nunca foi feito anteriormente.

Mas eu nunca estive tão preocupado com o movimento de segurança do paciente como estou atualmente. Meu receio é que nós iremos olhar para trás e ver os anos entre 2000 e 2012 como a era de ouro da segurança do paciente, o que estaria bem se tivéssemos resolvido todos os problemas. Mas nós não conseguimos.

Uma pequena história auxiliará na compreensão do que estou querendo dizer. O moderno movimento de segurança do paciente iniciou com a publicação em dezembro de 1999 do relatório do Institute of Medicine (IOM) sobre erros associados aos cuidados em saúde, que apontou 44.000-98.000 óbitos por ano nos Estados Unidos, o equivalente a um grande avião caindo por dia. (Para ilustrar o contrário, saibam que recém cruzamos a marca dos quatro anos da última morte nos Estados Unidos decorrente de acidente envolvendo companhia aérea comercial). O documento do IOM impulsionou inúmeras iniciativas visando melhorias em segurança: de transparência, alterações nos padrões de acreditação, novas exigências educacionais, melhorias em tecnologia da informação aplicada à saúde, entre outras. Também gerou movimentos paralelos focados no aprimoramento de qualidade e experiência/satisfação do paciente.

A medida que eu caminho atualmente pelo Campus Saúde da Universidade da Califórnia São Francisco (UCSF), observo um ambiente transformado por este novo foco. Na área de segurança de paciente, nós analisamos ali 2-3 casos por mês, profundamente, utilizando a técnica de análise de causa raiz (ACR) – eu pela primeira vez escutei falar de ACR em 1999. Os resultados das análises abastecem as "modificações no sistema" - também um conceito estranho aos clínicos até bem recentemente. Nós hoje documentamos e promovemos cuidados via um sistema computadorizado moderno, de última geração. Nossos estudantes e residentes aprendem sobre qualidade e segurança, e a maioria desenvolve um projeto de melhoria de qualidade/segurança em saúde durante o período de treinamento. Nós não mais recebemos a agenda de 2 anos da Joint Commission; nós recebemos um comunicado 20 minutos antes. Enquanto a evidência global de melhorias em qualidade e segurança é heterogenia, nossa experiência na UCSF me conforta: temos observado índices menores de infecção, menos quedas, menos erros de medicação, menos readmissões, profissionais mais bem qualificados e melhores sistemas. Em resumo, nós temos uma organização que está bem melhor do que era há uma década atrás.

Então qual é o problema? Eu observo forças significativas reduzindo a resposta à segurança do paciente: a síndrome do esgotamento profissional, ou burnout (particularmente do médico) e o reposicionamento estratégico do modelo de prestação do cuidado para lidar com o Affordable Care Act. Como um pai atucanado para sair e chegar ao seu destino final, e que descobre somente no estacionamento da escola que deixou o filho em casa, nós arriscamos deixar para trás nosso movimento de segurança, se falharmos em assegurar que todos estão a bordo enquanto nos apressamos em direção ao futuro.

Vamos começar com a síndrome do esgotamento profissional. Quando o movimento de segurança do paciente lançou-se em 2000, esperava-se que médicos seriam adversários naturais. Afinal de contas, fale de "erro médico" para um médico e a resposta Pavloviana é muito provavelmente "e lá vem ação judicial". Este reflexo faria com que médicos não se tornassem entusiastas do movimento. E é evidente que nada de relevante ocorre na saúde se os médicos não estiverem engajados.

Entretanto, por enfatizarmos a necessidade de uma visão sistêmica - sob o argumento "não são pessoas ruins, são sistemas ruins" - muitos médicos sentiram-se imediatamente validados, alguns até mesmo intrigados, e outros (como eu) inspirados. Médicos tornaram-se de resistentes ativos para, em muitos casos, verdadeiro aliados.

Mas a nevasca de novas iniciativas - todas importantes, mas de forma exagerada - tem gerado sobrecarga. O problema é que ninguém alivia a carga de trabalho para realizar toda esta nova atividade. Quando pilotos de companias aéreas comerciais passam por testes em simuladores a cada ano, eles utilizam o tempo de trabalho para fazer isto. Quando eles passam 30 minutos completando um checklist antes do vôo, seus salários estão garantidos. Mas, para muitos médicos, estas novidades - aprender um novo método de raciocínio, incorporar uma lista de verificação, ou sobreviver a implantação de um novo sistema de TI - são normalmente atribuições a mais para um dia garantidamente já conturbado. Mesmo para as enfermeiras, que geralmente são assalariadas, novas obrigações como escanear códigos de barras ou mesmo lavar as mãos consumem minutos preciosos em dias onde já falta tempo.

Mesmo que muitos clínicos têm sido gratificados pelos seus trabalhos em segurança e qualidade, eu estou com receio que este trabalho adicional tenha contribuído para altos níveis de esgotamento profissional. Um recente estudo no JAMA documentou níveis de burnout significativamente mais altos do que na população norte-americana em geral - com quase metade dos médicos apresentando sintomas da síndrome. Obviamente, iniciativas de segurança de paciente não são a única causa. O impacto do esgotamento na segurança dos pacientes é muito real.

As estatísticas são problemáticas (e, como chefe da American Board of Internal Medicine (ABIM) escuto diretamente sobre muitos médicos insatisfeitos). Mas somente caiu a ficha sobre o impacto disto na segurança dos pacientes durante recente entrevista com o Prof Bryan Sexton, sociologista da Duke e expert em cultura de segurança do paciente. Eu havia entrevistado Bryan seis anos atrás para o site da agência federal que eu edito, da Agency for Healthcare Research and Quality, e eu pensei que seria um momento adequado para revisar isto. Eu preparei a entrevista armado com muitas perguntas, cobrindo tópicos como Executive WalkRounds e treinamento de trabalho de equipe.

Mas após 10 minutos, eu tinha eliminado todas as minhas perguntas, porque Bryan centrou-se quase inteiramente na síndrome do esgotamento profissional. Ele está percebendo médicos e enfermeiros tão sobrecarregadas que fazer com que eles pensem e ajam sobre alguma outra coisa - segurança, qualidade, trabalho de equipe - é quase impossivel. "É como a hierarquia de Maslow", ele disse, onde pessoas não são capazes de focar nas necessidades mais importantes até que suas necessidades básicas estejam seguras. Por causa disto, ele direcionou seu foco para melhorias de resiliência - basicamente, auxiliando médicos e enfermeiros a restabelecer o prazer em seus trabalhos. Como o Dr Richard Gunderman apresentou em um artigo recente publicado no The Atlantic, enquanto redução de descontentamentos (aborrecimentos, burocracias, redução de salários, sistemas de TI desengonçados) é uma parte relevante na abordagem do burnout,

"…o segredo [para combater a síndrome do esgotamento profissional] está na promoção da totalidade profissional, o que dependente de um completo entendimento das origens da satisfação e da insatisfação".

Seguro-me na esperança de que as melhorias nos sistemas de cuidados possam trazer satisfação aos clínicos (tanto do trabalho em si, quando dos frutos dele colhidos), como tem sido pra mim e muitos de meus colegas. Mas é importante reconhecer que para muitos médicos (e não somente aqueles que estão para se aposentar), há coisas que permanecem entre eles e a satisfação profissional.

A falta de evidência que todo nosso árduo trabalho está produzindo frutos também contribui para o esgotamento. Vários artigos importantes têm documentado altos e contínuos índice de danos, apesar de todo esforço. Um estudo de 10 hospitais na Carolina do Norte demonstrou ausência de melhorias entre 2002 e 2007. Em cima disso, em uma postagem brilhantemente trabalhada por Brad Flansbaum, fica evidente que quase toda intervenção que nós pensávamos que funcionaria (multas por readmissões, não pagamento para erros associados aos cuidados, pagamento por performance, tecnologia da informação, limitação de carga horária dos residentes) tem tanto falhado no funcionamento, como tem levado a consequências negativas não antecipadas. Para indivíduos que têm doado seus corações e almas para gerar um sistema que funcione melhor para os pacientes, o resultado é mais desmoralização.

Minha segunda preocupação sobre segurança do paciente origina-se do Affordable Care Act (ACA). Um dos seus principais objetivos, paradoxalmente, é premiar o valor mais do que o volume. Você poderia pensar que a área de segurança do paciente iria se beneficiar do ACA (o qual também inclui previsão de novos investimentos em segurança), e talvez isso eventualmente ocorra. Mas a curto prazo, o ACA é ainda outro determinante de velocidade na estrada para um sistema de saúde mais seguro.

Assim como os profissionais da linha de frente estão sobrecarregados e distraídos, também os CEO's, diretores e gestores dos hospitais estão. Como o sistema de cuidados de saúde balança a partir de um modelo disfuncional para um (Deus queira) lugar melhor, lideranças estão fazendo de tudo para terem certeza que suas organizações tenham "lugares nos quais sentar quando a música parar". As conversas em salas reuniões, que há poucos anos atrás eram focadas em como fazer sistemas melhores e mais seguros, hoje estão centradas em como se tornar uma Accountable Care Organization, como atingir alinhamento com a equipe médica, qual serão os impactos financeiros, e coisas do tipo. As pessoas seguem interessadas na otimização do valor, mas com menos ênfase no numerador da equação (qualidade, segurança, satisfação do paciente), e mais ênfase no denominador: custos.

Dr Gary Kaplan, diretor-presidente do sistema de Saúde Virginia Mason em Seattle, e provavelmente um dos líderes hospitalares mais admiráveis dos EUA, recentemente refletiu sobre a segurança do paciente em uma nota ao comitê do Instituto Lucian Leape da Fundação Nacional de Segurança de Paciente (ambos fazemos parte do comitê). Gary escreveu,

"[A] redução no reembolso e pressão por colocar o foco em finanças, tamanho e competividade de mercado têm prevalecido sobre pressões para melhorias em qualidade e segurança. Isto ocorre em parte em função do progressivo distanciamento entre líderes seniores e profissionais da linha de frente".

Nós simplesmente devemos reorganizar nossos sitemas de saúde para promover o mais alto valor de cuidado. Com certeza, isto exigirá um quadro amplo, planejamento estratégico, novas relações, novas instituições, novidades em TI, e mais. Isto também dependerá da geração de uma melhor cultura, que permita àqueles que entregam o cuidado condições para melhorem o sistema. Todos juntos, isto é uma agenda cheia para gestores e profissionais da linha de frente, e é nobre.

Mas devemos lembrar que cuidados de saúde são prestados por humanos reais, trabalhando em organizações que são lideradas por outros humanos reais. Ignorando as pressões que ambos grupos são submetidos pode nos levar a fantasiar sistemas maravilhosos em cenários onde continuamos causando danos e mortes. Em outras palavras, estamos colocando o movimento em risco, a partir de hospitais e profissionais possuidores da anatomia de uma organização de alta confiabilidade, mas não da fisiologia.”

Valorização ou promoção do "prata da casa"

Movimento interessante na minha região. Hospitais substituindo gestores "à distância" de enfermarias e/ou UTI's, que vendem serviços para vários hospitais, por lideranças surgidas "do chão da fábrica", com previsão de fazer uma gestão "de dentro". Talvez tenham começado a perceber que importa-se uma ferramenta de TI oferecida por alguém ou grupo que se manterá externo, e que até podem ajudar na gestão. Que por vezes um grupo de consultores externos pode realmente fazer a diferença. Mas que líderes médicos talvez devam mesmo viver o dia-a-dia da organização.

Reavalie se tens mesmo um grupo de hospitalistas

http://saudebusiness.com/reavalie-se-tens-mesmo-um-grupo-de-hospitalistas/

Choosing Wisely Brasil: entenda a metodologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia

O processo inicial foi através de Task Force designada pela Diretoria da SBC. O grupo, através da técnica de brainstorming, gerou uma grande lista de possíveis recomendações.

Membros da Task Force

O resultado do trabalho da Task Force foi enviado para todos os membros da SBC, que derem nota de 1-10 para cada item.

Através da média das notas, chegou-se às 5 Recomendações da Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Abaixo uma síntese dos 5 Pontos do Choosing Wisely SBC:

1. Não realizar de rotina intervenção coronária percutânea em indivíduos assintomáticos e com boa função ventricular esquerda.

2. Não realizar escore de cálcio seriado como acompanhamento da evolução de aterosclerose coronária subclínica.

3. Não realizar pesquisa não invasiva de doença coronariana obstrutiva (funcional ou angiotomografia) como exame pré-operatório de cirurgia não cardíaca em indivíduos assintomáticos e com capacidade funcional satisfatória.

4. Não realizar abertura tardia de artéria relacionada ao infarto em pacientes assintomáticos.

5. Não realizar ecocardiograma seriado para monitorização de disfunção valvar discreta.

Sociedade Brasileira de Cardiologia destacou atividade Choosing Wisely

Palestra de Marco Bobbio, do movimento italiano Slow Medicine

Choosing Wisely: Como foi o lançamento da primeira lista brasileira

Choosing Wisely Brasil lançará sua primeira lista por cardiologistas

Feliz por, de uma forma ou outra, ter estimulado. E pelo convite para estar junto neste especial momento.

Programa de Medicina Interna Hospitalar do Divina Providência recebeu palestrante da "Choosing Wisely Italiana"

No centro, Marco Bobbio

Mensagem de Greg Maynard enviada para mim em 2008 e escrita para brasileiros

Entrevista com Wendy Levinson - Choosing Wisely

Como hospitalistas podem minimizar intervenções desnecessárias?

Médicos de diversas especialidades têm investido em iniciativas para minimizar excessos diagnósticos e terapêuticas. A Choosing Wisely tem centralizado muitas destas ações.

Veja o que fizeram hospitalistas – trago abaixo tradução, feita em parceria com o grupo do Proqualis, de recomendações da Society of Hospital Medicine.

Cinco situações onde hospitalistas e pacientes devem refletir:

1) Evite passagem ou permanência de sonda vesical de demora para simples incontinência urinária ou por conveniência, também para monitorar o débito de pacientes que não estejam em condições críticas (indicações aceitáveis: doença crítica, obstrução urinária, em pacientes terminais e, no período perioperatório, por < de 2 dias para procedimentos urológicos). Considere usar peso ao invés de diurese.

As infecções do trato urinário associadas à sonda vesical de demora são as mais frequentes infecções relacionadas à assistência à saúde. O uso de cateteres urinários para incontinência ou por conveniência, sem indicação ou duração apropriada, aumenta as chances de infecção e costuma estar associado a maior morbidade, mortalidade e custos dos cuidados de saúde. Diretrizes sugerem que os hospitais deveriam elaborar, manter e promulgar políticas e procedimentos contemplando indicações para inserção de cateteres, técnicas de inserção e manutenção, estratégias de interrupção e indicações para substituição.

2) Evite receitar medicamentos para a profilaxia das úlceras de estresse em pacientes clínicos hospitalizados, a menos que haja elevado risco de complicações gastro-intestinais.

De acordo com diretrizes, não se recomenda a profilaxia medicamentosa das úlceras de estresse em pacientes adultos fora de uma UTI. Os antagonistas de receptores de histamina-2 e o inibidores da bomba de prótons, comumente usados para tratar as úlceras de estresse, estão associados a eventos medicamentosos adversos e a elevação de custos, além do que costumam aumentar susceptibilidade à pneumonia e à infecção por Clostridium difficile. A adesão às diretrizes terapêuticas ajudará os profissionais da saúde a reduzir o tratamento de pacientes sem fatores de risco clinicamente importantes para hemorragia gastro-intestinal.

3) Evite transfusões de hemácias por limiares arbitrários de hemoglobina ou hematócritos e na ausência de sintomas de doença coronariana ativa, insuficiência cardíaca ou AVC.

A American Association of Blood Banks (AABB) recomenda adesão a uma estratégia restritiva à transfusão (de 7 a 8 g/dL) para pacientes internados estáveis. A AABB sugere que as decisões relativas a transfusão sejam influenciadas tanto por sintomas quanto pelas concentrações de hemoglobina. Segundo o National Institutes of Health Consensus Conference, não se deve usar apenas um critério para indicação de terapia com concentrado de hemácias. Deve-se, sim, considerar vários componentes relacionados ao estado clínico do paciente e ao transporte de oxigênio.

4) Não indique telemetria fora da UTI sem usar um protocolo para reger a continuidade.

Telemetria tem utilidade limitada ou benefício mensurável discutível em pacientes com dor torácica cardíaca de baixo risco com eletrocardiograma normal. As diretrizes publicadas dão claras indicações para o uso contingenciado pela frequência, gravidade, duração e condições nas quais ocorrem os sintomas. O uso inapropriado pode aumentar os custos dos cuidados e gerar falsos positivos, criando um potencial para erros.

5) Evite repetir vários hemogramas completos ou exames bioquímicos diante de uma estabilidade clínica e laboratorial.
Costuma-se retirar muito sangue dos pacientes hospitalizados durante períodos bastante curtos para a realização de exames diagnósticos. A flebotomia está muito associada a mudanças nos níveis de hemoglobina e hematócritos dos pacientes e pode contribuir para anemia. Essa anemia, por sua vez, pode ter consequências significativas, especialmente para pacientes com doenças cardiopulmonares. Além disso, reduzir a frequência da flebotomia cotidiana desnecessária pode levar a consideráveis economias para os hospitais.

A lista apresentada é resultado do trabalho de subcomitê criado pela Society of Hospital Medicine (SHM) – composto de representantes do comitê de Qualidade Hospitalar e Segurança do Paciente, entre outros especialistas acadêmicos e do ambiente hospitalar. Os membros do Comitê da SHM submeteram 150 recomendações que foram discutidas para averiguar frequência de ocorrência, bem como a singularidade dos exames e tratamentos, e para verificar se era significativo o peso dos custos, delimitando a lista em 65 itens. Foi enviada, então, uma enquete para todos os membros da SHM de forma a chegarem a 11 recomendações. As cinco finalistas foram determinadas através do método Delphi. O Conselho da SHM aprovou as recomendações finais.

Uma semana em setembro com Marco Bobbio / Itália

Programação do dia 11 em HCPA e HDP:

Neil Winawer 5 x 0

Ontem, o hospitalista da Emory University / Atlanta, e editor-chefe do Journal Watch Hospital Medicine, encaminhou-me a foto, em alusão ao placar elástico do último clássico Grenal.

Brincadeira à parte, ilustra a parte mais bacana do movimento construído, com desdobramentos muito além da Medicina. 

Membro de SBMFC + SHM

Venho há algum tempo sem participar do associativismo relacionado às minhas especialidades no Brasil. Por diversos motivos, já expostos neste espaço. Já tendo até brincado de tentar criar uma via alternativa...

Sou generalista!

Esta semana decidi que, para manter-me informado de tudo que diz respeito à Medicina Generalista, mesmo que trabalhando exclusivamente em hospitais, estarei mantendo minha associação à Society of Hospital Medicine (EUA), e aderindo também à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade.

Interessante notar que o movimento hospitalista no Canadá está no seio do movimento de family medicine.

O fato é que não participo mais de associações sem coisas básicas como transparência mínima, eleições, alternância de poder ou visão crítica sobre potenciais conflitos de interesse.

Entrevista com Daniel Wolfson - Choosing Wisely

Já no túnel do tempo: Você conhece este médico? (ZH, 28 de abril de 2008, na página 14)

Você conhece este médico?, texto que comecei a rasurar voltando de evento da SHM

Apresento-lhes um novo tipo de médico. É o hospitalista, especialista em medicina hospitalar. Ele se dedica, em tempo integral, ao cuidado de pacientes hospitalizados e os devolve ao colega do ambulatório no momento da alta, primando pela adequada transição do cuidado. Nos Estados Unidos, a medicina hospitalar surgiu em meados da década de 90 e não se tem notícia na história da medicina moderna de um segmento que tenha tido um crescimento tão vertiginoso. No início, eram cerca de 800 hospitalistas – vistos até com uma certa desconfiança. 

Em 2006, somavam aproximadamente 20 mil e as projeções mostradas no Encontro Anual da Society of Hospital Medicine (SHM), recém encerrado em San Diego, na Califórnia, apontam que, em 2012, provavelmente serão mais de 30 mil médicos generalistas, aumentando a satisfação das organizações, dos usuários e de profissionais da saúde envolvidos no cuidado intra e extra-hospitalar. 

Hábil para coordenar equipes multidisciplinares, o hospitalista vem para assumir papel de liderança na busca da segurança do paciente e no aumento da qualidade e da eficiência dos serviços prestados, destacando-se em áreas como co-manejo, tecnologia da informação, pesquisa, educação e, sobretudo, gestão de recursos hospitalares. Exatamente por ter essa versatilidade e amplitude de conhecimento, é capaz de possibilitar que o paciente permaneça menos tempo internado, reduzindo os riscos e os custos que envolvem uma hospitalização. Estimativas demonstram que a atuação do hospitalista pode reduzir o tempo de internação dos pacientes em aproximadamente 12% e os custos do hospital, em média, em 13%. Isto tudo com ganho de qualidade. 

Por trabalharem, via de regra, dedicados a uma única instituição, passam a realmente conhecer seus processos e poder aprimorá-los. Aliás, passam a conhecer inclusive seus problemas ou saber onde as operações trancam. A colaboração de hospitalistas no controle de infecção hospitalar, assunto que está mobilizando a população gaúcha, principalmente a de Porto Alegre, em decorrência do surto de germes panresistentes a antibióticos, está bem documentada na literatura.

A expansão da medicina hospitalar em nosso meio – cujo 1º Congresso Brasileiro ocorrerá no início de maio, em Gramado – fortalece uma estratégia de busca por uma atuação médica mais horizontal e aprofundada no ambiente hospital, com maior comunicação e sintonia entre todos os profissionais envolvidos.

Hospitalistas estão na vitrine em Portugal

Vejo o valor do que foi feito aqui no Brasil há quase 15 anos na medida em que Portugal parece ter despertado para o assunto nos últimos dois (verdade relativa). Matéria em melhor resolução aqui: http://bit.ly/2s4w8Jo.

Nunca vislumbrei meu movimento aqui como a tentativa de impor um modelo, mas sim como fonte de reflexões sobre práticas assistenciais e corporativas, algo já sacramentado.

Fazer mais não significa fazer melhor

Italiano do projeto Slow Medicine e da reportagem da Veja virá ao Brasil e terei a possibilidade de recebê-lo em meus dois hospitais. A atividade no Divina Providência será aberta a meus contatos externos.

Marco Bobbio falará segundo cronograma abaixo:

10/09: atividade independente, sob o comando de Marcelo Bonhemberger, da disciplina de ética aplicada da PUCRS: "Conflict of interests: from research to clinical practice" (será aberta ao público e enviarei mais detalhes em breve)

11/09:
11hrs - Hospital de Clínicas de Porto Alegre: "O doente imaginado" (título de seu mais recente livro)
17hrs - Hospital Divina Providência: Doing more does not mean doing better: Choosing Wisely campaign in Italy / Slow Medicine.

De Porto Alegre ele vai à São Paulo falar no Hospital Sírio-Libanês.

Quem tiver interesse em ler toda matéria da Veja: http://bit.ly/2rCkvV8

Contente em ter levado o hospitalista a mais uma cidade...

Desta vez foi Campinas:

Onde falei ainda de comunicação entre os profissionais da saúde
 e segurança do paciente:

Entrevista com Assem Malhotra, da Choosing Wisely UK

A CBF imita a vida...

http://bit.ly/2sFdgAG
Qualquer semelhança não é mera coincidência...

Curso na Harvard e visita ao programa de hospitalistas do Brigham and Women's Hospital

CMAJ Choosing Wisely Canada digital book

Choose Wisely always...

...including your friends!

Choosing Wisely na Inglaterra

Choosing Wisely International - London 2015

Detalhando um pouco mais o encontro:

No fim, serão 17 países - Austrália, Austria, Brasil, Canada, Dinamarca, Inglaterra, Alemanha, França, Israel, Itália, Japão, Holanda, Nova Zelândia, Coréia do Sul, Suíça, Estados Unidos e País de Gales - neste evento fechado para convidados. Agradeço a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade pelo apoio que permitirá juntar-me, logo mais, ao grupo em Londres.

Tentamos uniformizar alguns conhecimentos através de bibliografia. Indico aqui os textos mais gerais:

1. Academy of Royal Colleges. Protecting resources, promoting value: a doctor’s guide to cutting waste in clinical care. 2014 Nov.

2. Coronini-Cronberg S, Bixby H, Laverty AA, Wachter RM, Millett C. English National Health Service's Savings Plan May Have Helped Reduce The Use Of Three 'Low-Value' Procedures. Health Aff (Millwood). 2015 Mar 1;34(3):381-9.

3. Gliwa C, Pearson SD. Evidentiary rationales for the Choosing Wisely Top 5 lists. JAMA. 2014 Apr 9;311(14):1443-4.

4. Gupta S, Detsky AS. Development of Choosing Wisely Recommendations for an Inpatient Internal Medicine Service. JAMA Intern Med. 2015 Feb 23.

5. Kerr EA, Chen J, Sussman JB, Klamerus ML, Nallamothu BK. Stress Testing Before Low-Risk Surgery: So Many Recommendations, So Little Overuse. JAMA Intern Med. 2015 Feb 9.

6. Levinson W, Kallewaard M, Bhatia RS, Wolfson D, Shortt S, Kerr EA; Choosing Wisely International Working Group. 'Choosing Wisely': a growing international campaign. BMJ Qual Saf. 2015 Feb;24(2):167-74.

7. Malhotra A, Maughan D, Ansell J, Lehman R, Henderson A, Gray M, Stephenson T, Bailey, S. Choosing Wisely in the UK: the Academy of Medical Royal Colleges’ initiative to reduce the harms of too much medicine. BMJ 2015; 350.

8. Mason DJ. Choosing wisely: changing clinicians, patients, or policies? JAMA. 2015 Feb 17;313(7):657-8.

9. Selby K, Gaspoz JM, Rodondi N, Neuner-Jehle S, Perrier A, Zeller A, Cornuz J. Creating a List of Low-Value Health Care Activities in Swiss Primary Care. JAMA Intern Med. 2015 Feb 23.

10. Strech D, Follmann M, Klemperer D, Lelgemann M, Ollenschläger G, Raspe H, Nothacker M. When Choosing Wisely meets clinical practice guidelines. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2014;108(10):601-3.

Foi feito um trabalho prévio para selecionar aspectos clínicos de interesse da maioria, a partir dos quais serão discutidas iniciativas globais para minimização de desperdícios:

Hospitalistas, unidades geográficas e rounds interdisciplinares estruturados

http://saudebusiness.com/hospitalistas-e-rounds-interdisciplinares-estruturados/

Senior Fellow in Hospital Medicine

Estou particularmente contente por ter sido o primeiro brasileiro a ser SFHM.

Choosing Wisely Brasil: Sociedade Brasileira de Cardiologia será a primeira a gerar recomendações

Can We Reduce Unnecessary Care?

Can we reduce the Provision & Consumption of Unnecessary Care? - IHE Innovation Forum X from Institute of Health Economics on Vimeo.

Como melhorar qualidade e segurança nos hospitais

What we know about how to improve quality and safety in hospitals from The Health Foundation on Vimeo.

Dia do Trabalho

Associação Brasileira dos Gestores de Hospitalistas e Intensivistas declara apoio oficial à Terceirização.

"Nós sabemos fazer melhor que a CLT", declarou orgulhoso dirigente eleito, por eleição que já não existiu, feliz com o dia do trabalho [dos outros].

Proqualis será canal de divulgação da iniciativa Choosing Wisely no Brasil

http://proqualis.net/node/11099#.VT7VscbxH9B

Algumas mensagens de hospitalistas norte-americanos para mim, ao longo destes anos…

PARTE 1 - Leia aqui

PARTE 2

Por: Alpesh Amin em 13/11/2010.

It is wonderful to see Hospital Medicine's growth not only in the United States, but also in other countries such as Brazil. The field of Hospital Medicine has come a long way over the past 15 years. Many hospitals no longer can do without hospitalists and are asking hospitalists to take on important leadership roles within the institution. Hospitalist, as inpatient physician specialists, have mostly been from an Internal Medicine background, but the field is expanding to other specialty areas. At the University of California, Irvine (UCI) we have hospitalists trained in Internal Medicine, Pediatrics, Family Medicine, Critical Care, Geriatrics, Palliative Care, Infectious Disease, Neurology and Nephrology. All our hospitalists work together as one programmatic unit and view each other as partners. The connection is our interest in inpatient care, quality and patient safety, inpatient curriculum development and education, and systems based practice. We also have hospitalists working in Informatics, Medical Education, Safety and Quality, and Administration. Our hospitalists lead areas such as anticoagulation, perioperative care and are very involved in practice improvements such as infection control and medication safety. As we continue to evolve as a field of Hospital Medicine our role in establishing and leading multidisciplinary teams to achieve quality of care and outcomes will be key and partnering with case management, social worker, pharmacy and nursing will be important to achieve our goals. Ultimately, we will be an integral part of the institutional infrastructure to help our hospitals partner with community practices and third party insurances to achieve the optimal health care delivery model. I am excited about the future of Hospital Medicine.

Por: Esteban Gandara em 23/10/2010.

The question is how you manage change. And that depends on your institution. Lets be honest, it takes years to accept evidence based care, so let alone trying to change the way institutions run, it is much more difficult. My take would be to show your hospital board that you are bringing money to the table. Your board wants you to cover the RRT, do it, and show that your care would have prevented that event. Hospital administrations only understand one thing and that is money. The hospitalist must prove that it can reduce cost of care (by providing evidence based high quality care). If you have outside doctors, they tend to have their patients hospitalized for more days. Measure and show to board you would have discharge the patient early, reduce the numbers of X-rays, or the days of IV antibiotics. Work with the ER to reduce admissions. Contrary to the comments of the Happy Hospitalist, I would capitalize those moments with surgeons and nurses. Trust me any surgeon would prefer to be in the OR, not taking care of the patient with fever or SOB. But remember always measure the times you receive calls and times you were involved. Finally we are not owners of the patients, we are part of a team of providers. We should remember that sometimes doctors outside the hospital are highly involved with the care of their patients, and multiple times I have seen hospitalists take care of patients without consulting or even taking into account the input of their primary provider.

Por: Moises Auron, hospitalist at the Cleveland Clinic em 20/10/2010.

The Hospitalist is a specialist that has a focused practice in the inpatient management and acute care. The advantage of this sub-specialty of Internal Medicine and Pediatrics is that in addition to a more focused approach, the Hospitalists drive quality improvement initiatives, as well as focus on improvement of patients' outcomes. The primary care physicians can focus entirely on preventive medicine and urgent care visits without splitting their time between their office and the hospital. In addition, the patient care improves as the hospitalist is more focused on certain benchmarks that the primary care provider is not accustomed to use - such as VTE prophylaxis, inpatient use of appropriate IV antibiotics, anticoagulation, management of delirium, acute decompensated heart failure, etc. The issue in Latin America (I'm originally from Mexico city) is the fear of losing patient's ownership - this won't occur with Hospital Medicine. The hospitalist just work in the hospital and has no outpatient practice - so no risk for "stealing" the patients. In addition, the patient receives much better care as inpatient, not only because of the hospitalists' expertise, but because the hospitalist do not need to fragment their time between seeing both outpatient and inpatient visits. The fear of losing continuity of care is overcome by an enhanced communication between primary care doctors and hospitalists, which permits a better transition of care between inpatient and outpatient. In addition, it is important to ascertain that the hospitalist movement has achieved so incredible success, that the American Board of Internal Medicine is recognizing it by means of providing recertification through a Focused Practice in Hospital Medicine examination. The academic development of hospitalists has increased exponentially in the past 10 years, and is continuing to grow; hospitalists are the ones who are driving all the inpatient quality of care and patient outcomes improvement projects in the USA. There is always fear to change, and I understand the Latin point of view, especially from elderly physicians, however in the US, there are a substantial amount of senior doctors who are switching their practices from outpatient to entirely inpatient, and allow other people to see their patients as continuity primary care providers, while they just see them in the hospital. Interstingly, they have achieved a significant professional and personal satisfaction. Just my 2 cents.

Por: Efren Manjarrez, HM, University of Miami em 11/10/2010.

The original paper by Bob Wachter in 1996, New England Journal Sounding Board, projected that for the purpose of cost and efficiency, hospitalists would excel. He said that it is impossible for office-based physicians to be able to respond to the rapid pace of inpatient medicine while running a busy office. Also, since office based physicians would begin to drop off in the hospital, then the clinical skills of the office based physician trying to keep up with hospital medicine would not be successful. For an office based physician to manage the care of inpatients, then have the hospitalist “follow the orders” of the outpatient physician would not be efficient. Also, this would be like the blind trying to lead the sighted. This sounds like office based physicians being concerned about losing their patients, which should not happen in the hospitalist model. The literature supports quality, patient satisfaction, and improve costs of the hospitalist model. The literature is strong in this area, and the literature, therefore should drive the argument based on evidence, not unfounded political concerns of office based physicians. The Davis paper also shows that by giving up hospital care to hospitalists, then outpatient physicians actually make more money. Inpatient care directed by an office based physician is now 15 years outdated… Hospitalists are professionals and specialists. Taking orders from outpatient physicians would be like hospitalists trying to tell primary care physicians how to run their offices, when we have no clue how to do that!!

Por: David Klocke, Chair, Division HM, Mayo Clinic em 04/10/2010.

Dedicated full time hospitalists improve the care of hospitalized patients. This has been clearly demonstrated in the United states. Hospital administrators need to advocate for hospitalists or equally dedicated physicians who work a large proportion of their time in direct patient care in the hospital. Administrators must also measure quality indicators, mortality, length of stay, readmissions, infection rates, cost per case and other metrics and set minimum standards for physicians who practice in their hospital whether they are traditional internists or hospitalists. The standards should be the same for all. Perverse financial incentives will unfortunately promote care processes that are not necessarily in the best interest of the patients. For clinic physicians to let go of their inpatient practice to hospitalists assumes there is adequate other work to do in the outpatient setting for which they can earn a similar standard of living. 

Por: Jack Percelay, Pediatric Board Member for the SHM em 02/10/2010.

Try the argument that there can only be one captain of the ship. If the primary care doctor wants to manage the patient him or herself, that is fine, but you as hospitalists would not get involved because there is too much of a potential for a mix up or confusion (The English proverb is too many cooks in the kitchen). Ultimately, you will probably have to prove yourselves locally by demonstrating superior service and outcomes with smaller numbers of patients. Once you have a record of success, including a record of cooperation and referral back to the primary care physician with excellent communication, these primary care physicians will recommend the use of a hospitalist to their colleagues. You may want to start out by calling and updating the primary care doctor regularly (perhaps daily, perhaps faxing notes) just to keep that doctor in the loop and reassure the patients that you are all on the same team. But you can't be a "super resident". That is not satisfying for you, and ultimately is not good for patient care because there are bound to be miscommunications. Set up a reasonable plan together with the primary care physician on admission, stick to it, and update the primary care physician with any deviations from the plan. Above all, be patient. Don't try to force referrals. Let them come to you. 

Por: the Happy Hospitalist Hospital Medicine Blog.

There are good programs and there are bad programs. The good programs have administrators that understand the exceptional value hospitalists bring to the table. Great programs do not run their board certified internal medicine physicians into the ground. If they do, and the physician chooses to stay and work in that environment, that's up to them. I would never put up with such a program. 

Por: the Happy Hospitalist Hospital Medicine Blog.

Hospitalists should take care of patients just like everyone else. We don't do skut work, the essence of being defined as a resident. I manage patient care issues just like physicians who round and head back to their clinics. When our program first started, we were being asked by surgeons to read chest xrays for their line placement after they left the hospital. We put an end to that real soon. It just doesn't happen anymore. We used to get asked to declare patient deaths because we were in house. We put an end to that real quick. If I get called on blood work on a patient that was ordered by another physician or that is being managed by another physician but I'm just the easiest to call, I will tell the nurse to call the other doctor, even If I know the answer to their question. We are not the nurse's doctor of convenience. Nor am I paid by other doctors to field their calls for them. That's what they pay an NP or PA to do for them. 

Choosing Wisely International

Será com muita satisfação que participarei, junto com meu amigo Luis Claudio, do Blog Medicina Baseada em Evidências, de evento fechado da Choosing Wisely International:

2nd International Roundtable on Choosing Wisely, taking place in London, UK, on Thursday, May 28 and Friday, May 29, 2015.

Luis representará a Sociedade Brasileira de Cardiologia, enquanto representarei a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, a quem agradeço fortemente pela oportunidade e confiança. SBC e SBMFC serão pioneiras ao inserir o Brasil na Choosing Wisely International (bastidores podem ser conhecidos aqui). Já estamos em tratativas com outras especialidades.

Os propósitos principais do evento, que reunirá lideranças de 16 países, são:

1. Compartilhar experiências sobre iniciativas “choosing wisely” nos diversos países;

2. Compartilhar estratégias de sucesso e desafios para implantação da Choosing Wisely, através dos cases norte-americano e canadense;

3. Discutir formas de melhor avaliar efeitos da campanha e, se possível, padronizar isto entre os países envolvidos.

Representantes da Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) and The Commonwealth Fund estão também envolvidos na iniciativa.

Abaixo a programação preliminar do evento:

2nd International Roundtable on Choosing Wisely

AGENDA

THURSDAY, MAY 28

Royal College of Anaesthetists, Second Floor Gallery

35 Red Lion Square, London

9:00 – 9:15am	Welcome and Framing of the Meeting	Wendy Levinson
9:15 – 10:00am	Participants Identify Major Challenge Description: Each person will introduce themselves and one representative from each country will name the main challenge they would like help with.	All

10:00 – 10:30am	Underlying Principles of Choosing Wisely and Application to Recommendations Development and Implementation Description: Identify cultural shifts in society and business that are in play with Choosing Wisely including Self-Determination Theory and Complexity Theory.	Daniel Wolfson
10:30 – 10:50am	Break
10:50 – 11:20am	Challenges and Successes in Implementation in Canada and US Description: Using a structured format, identify strategies that have been employed and the challenges.	Wendy Levinson Tai Huynh
11:20am – noon	Part 1 of Open Space Description: Small groups will have the opportunity to work on topics of specific interest. The question “what do you want help on during this meeting” might form the basis of topics.	Daniel Wolfson
Noon – 12:45pm	Lunch
12:45 – 2:00pm	Part 2 of Open Space Description: Each group develops strategies and immediate actions steps. Each group reports out.	Daniel Wolfson
2:00 – 2:30pm	The Top Ten List Description: We will revisit the list of top ten tests/treatments/procedures from last year and revise based on previous and current work. This list will form the basis for a later discussion with OECD.	Wendy Levinson
2:30 – 2:45pm	Break
2:45 – 3:30pm	Framing Evaluation and Measurement Description: Review of key evaluation efforts to date and challenges and barriers in evaluation.	Sacha Bhatia

3:30 – 4:30pm	OECD and Measurement of Overuse Description: Explore cross-country comparisons of a limited set of recommendations.	Niek Klazinga
4:30 – 7:00pm	Break
7:00pm	Social Dinner Royal College of Anaesthetists, Council Chamber 35 Red Lion Square, London

FRIDAY, MAY 29

Royal College of Anaesthetists, Second Floor Gallery

35 Red Lion Square, London

9:00 – 9:30	Summary of Prior Day’s Discussion	TBD
9:30 – 10:30am	Evaluation and Measurement – What is Next? Description: What’s currently happening in other countries? Is there agreement on a framework to measure Choosing Wisely impact? How do we want to collaborate?	Small groups
10:30 – 10:45am	Break
10:45 – 11:30am	Evaluation and Measurement – Continued	Large group
11:30am – 12:30pm	Patient/Public Engagement Description: Discussion of strategies for patient/public engagement. What’s working and what are challenges?
12:30 – 1:30pm	Lunch
1:30 – 3:00pm	Working Together Between Annual Meetings Description: Discuss how this group wants to work together (i.e., small groups); how to organize the work and how we support each other.	Sam Shortt
3:00 – 4:00pm	Conclusion and Final Thoughts Description: Identification of group goals and who will lead components.	Wendy Levinson

APPENDIX

Suggested Readings

1. Academy of Royal Colleges. Protecting resources, promoting value: a doctor’s guide to cutting waste in clinical care. 2014 Nov.
2. Coronini-Cronberg S, Bixby H, Laverty AA, Wachter RM, Millett C. English National Health Service's Savings Plan May Have Helped Reduce The Use Of Three 'Low-Value' Procedures. Health Aff (Millwood). 2015 Mar 1;34(3):381-9.
3. Gliwa C, Pearson SD. Evidentiary rationales for the Choosing Wisely Top 5 lists. JAMA. 2014 Apr 9;311(14):1443-4.
4. Gupta S, Detsky AS. Development of Choosing Wisely Recommendations for an Inpatient Internal Medicine Service. JAMA Intern Med. 2015 Feb 23.
5. Kerr EA, Chen J, Sussman JB, Klamerus ML, Nallamothu BK. Stress Testing Before Low-Risk Surgery: So Many Recommendations, So Little Overuse. JAMA Intern Med. 2015 Feb 9.
6. Levinson W, Kallewaard M, Bhatia RS, Wolfson D, Shortt S, Kerr EA; Choosing Wisely International Working Group. 'Choosing Wisely': a growing international campaign. BMJ Qual Saf. 2015 Feb;24(2):167-74.
7. Mason DJ. Choosing wisely: changing clinicians, patients, or policies? JAMA. 2015 Feb 17;313(7):657-8.
8. Selby K, Gaspoz JM, Rodondi N, Neuner-Jehle S, Perrier A, Zeller A, Cornuz J. Creating a List of Low-Value Health Care Activities in Swiss Primary Care. JAMA Intern Med. 2015 Feb 23.
9. Strech D, Follmann M, Klemperer D, Lelgemann M, Ollenschläger G, Raspe H, Nothacker M. When Choosing Wisely meets clinical practice guidelines. Z Evid Fortbild Qual Gesundhwes. 2014;108(10):601-3.