A confusão entre os paradigmas individual e populacional é compreensível, mas já passou do ponto.

A confusão entre os paradigmas individual e populacional é compreensível. Olho para trás e vejo que, eu próprio, cometi erros de interpretação ainda na era anterior da Influenza (H1N1) - sobre vacinação inclusive, muito especialmente após o arrefecimento daquela epidemia. Acho ainda que, na época da sua fase mais quente, também a instituição onde eu atuava cometeu equívocos: os protocolos traziam quase que exclusivamente uma lógica de cuidado INDIVIDUAL.

Ok, "tudo bem", pensamento a gente molda, aprimora - ainda mais eu como médico generalista, não epidemiologista de formação específica.

A experiência da COVID-19 surgiu cheia de ineditismos, nem todos imediatamente percebidos. Esteve até o dia de hoje carregada de incertezas, em maior ou menor grau. Há profundas incertezas no horizonte novamente: será o fim através de contaminação em massa? Surgirá nova variante? Houve naturalmente novos equívocos de interpretação durante esta epidemia também então. @LuisCLCorreia admitiu em https://www.instagram.com/p/B-u-2XjHuuA/ sobre https://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/2020/01/coronavirus-epidemiologia-do-medo.html. Uma coisa poucos meses depois da outra.

É normal, "tudo bem" novamente. Super-especialistas erraram, craques em modelos preditivos "falharam" (entre aspas, porque não é a palavra apropriada para quem entende o que sejam modelos preditivos e suas esperadas limitações).

Apavora-me, e cada vez mais, no entanto, em janeiro de 2022 😳, gente conhecida de nosso movimento Choosing Wisely aqui no Brasil e fora, insistindo na confusão, minimizando os impactos sistêmicos da pandemia na saúde. Prasad descarrilhou completamente. Analisando mais profundamente um dos casos nacionais, foi possível mapear um perfil que defende quase a história natural dos problemas de saúde. A única coisa que pode e deve ser trabalhada são os [ninguém discute que importantíssimos] determinantes sociais. Rechaça qualquer tipo de intervenção artificial ou controle externo, com critérios bastante controversos sobre o que é artificial e o que é natural, ou sobre a falsa dicotomia entre uma coisa ser necessariamente boa e a outra necessariamente ruim. Sobre controle externo, sofre fácil de ver influência de Foucault e sua análise do poder e da domesticação dos corpos que compõem o espaço social (não é bolsonarista então, atenção para este detalhe). A partir disto, problematiza demais estatinas, vacinas, máscaras e a causa raiz das mortes com teste para COVID positivo durante esses últimos dois anos.

É muito fácil ser médico 'less is more' assim. Basta um script padrão, nos mesmos moldes que ideólogos extremistas criticam outros vários temas. Quando faltam argumentos, desviam para humanização e empatia (apenas - criando outra falsa dicotomia). Caricaturalmente, tornam possível fazer medicina sem precisar ler profundamente artigo científico e o mar de evidência que o cerca para concluir sobre probabilidade a priori do resultado em foco. Chega nesse ponto, basta citar Ioannidis e lembrar que a maioria dos estudos são falsos. Não queremos fazer da CWB um movimento assim!

Certa vez, dei de presente a estudantes que se aproximaram prometendo colaboração o curso de MBE do Luis Correia. Passado um tempo, sem que assistissem, perguntei se não iriam. Disseram que o conteúdo era muito denso, denso demais, "quem sabe vídeos curtos de até 2 minutos por tópico". Deixaram de ser os colaboradores que desejamos no movimento. Nos bastidores da Choosing Wisely Brasil, buscamos um movimento diferenciado que aprofunde, que fuja do simplório. Para, somente depois, simplificar.

O simplório pode sujar tanto a "água" do movimento "less is more", que corremos o risco de jogar sua parte boa fora em meio a tanto rechaço que celebridades como Vinay Prasad tem gerado, numa clara confusão entre paradigmas individual e populacional, mas não apenas: entre o que é interpretação crua de evidência e injeção de valores e preferências meramente pessoias nelas, característica de líderes carismáticos inflexíveis. 

"Hidroxicloroquina porque não há outra alternativa!" Bobagem!

Esse texto é para quem não é profissional da saúde e é incapaz de perceber o elevado número de ações importantes que podemos oferecer para os pacientes que eventualmente evoluem mal no curso de infecção por coronavírus.

Temos muita coisa para ativamente fazer, principalmente nos casos graves.

Recentemente, meu amigo Luis Correia escreveu o texto Hidroxicloroquina: o dia em que a ciência parou e alguém comentou:

"Existem atualmente ZERO alternativas de tratamento, qualquer chance de possibilidade deve ser testada"

A pessoa certamente quis dizer "tentada", ao invés de "testada". Testar foi justamente o caminho sugerido por Luis - pela ciência, em última e verdadeira instância.

Na mesma linha do "no desespero vale tudo", outros vários comentaram seu texto. Mas será que as UTI´s realmente oferecem tão pouco e precisamos de soluções não bem testadas?

A própria postagem de Luis mais acima tenta responder sobre a utilização de soluções incertas fora de rigorosos protocolos de pesquisa ou situações de plausibilidade extrema. Focarei em tentar responder outra questão: estão fazendo pouco das UTI's e suas equipes?

Na fotografia ao lado, registro de curso de ventilação mecânica que eu organizava em meados dos anos 2000. Havia a estação Bird Mark 7 - entenda melhor este velho companheiro. Intenção era ilustrar um pouco da história da ventilação mecânica de forma prática - nas outras estações utilizávamos modernos, para a época, ventiladores microprocessados. Mas é verdade também que o Bird Mark 7 ainda era utilizado no Rio Grande do Sul, principalmente no interior.

Para começar, exemplos de duas abordagens potencialmente impactantes na epidemia atual, ambas ancoradas no ventilador mecânico, pedra angular do TRATAMENTO de síndromes respiratórias como as causadas pela COVID-19:

1) Bem ventilar mecanicamente o paciente (o que tecnicamente chamamos de buscar ventilação protetora).

Essa abordagem específica é baseada em alguns ensaios clínicos randomizados e meta-análises que avaliaram mortalidade.

Exige educação e treinamento da equipe. Engloba ainda uma série de condutas paralelas, como sedação do paciente e bloqueio neuromuscular (quando e como fazer), não menos desafiadoras. O desafio de manter a equipe permanentemente atualizada e preparada para essas questões não pode ser subestimado.

2) Ventilalar mecanicamente com o paciente de bruços (o que tecnicamente chamados de pronação ou manobra prona).

É outra abordagem que parece reduzir mortalidade. No entanto, requer expertise especial de uma equipe em sintonia. E esse é um ponto importante nessa discussão onde não existe vácuo: onde aparece Hidroxicloroquina, ocupa-se tempo e energia que poderiam estar sendo direcionados para outro lugar...

Clique na figura e leia publicação que escancara a complexidade do processo.

Assumindo agora que um bom médico não prescreveria Hidroxicloroquina simplesmente porque o Trump ou o Bolsonaro acreditam que funciona, e que gastaria cerca de 1 hora para uma busca sobre a droga e mínima avaliação, vejamos o que é possível fazer nesse tempo numa UTI, dessem tranquilidade para instâncias técnicas superiores como o Mandetta* simplesmente dizerem em voz alta e forte: "À luz da evidência, não existe Hidroxicloroquina para COVID-19"

* Mandetta parece estar escolhendo as brigas mais necessárias, e talvez esteja mais uma vez certo.

O que é possível fazer em 1 hora numa UTI?

a) É possível uma reunião proveitosa entre os médicos e fisioterapeutas intensivistas líderes, vislumbrando redução de variabilidade não aceitável em condutas ligadas à ventilação mecânica e manobra prona, reforçando pilares do que chamamos de melhores práticas, com vistas a posterior treinamento da equipe toda;

b) É possível fazer um bom treinamento da equipe intensivista sobre ventilação protetora, contextualizando com especificidades já conhecidas da COVID-19; 

c) É possível fazer um bom treinamento da equipe intensivista sobre manobra prona;

d) É possível revisar com a equipe responsável se estão coletando certinho os testes diagnósticos para a COVID; 

E por aí vai.... 

Sem contar o desafio tantas vezes necessário da incorporação tecnológica nas UTI's:

Ou da adequação das próprias equipes, como em número de enfermeiras e posicionamento.

Já fui chefe de uma UTI onde haviam poucos intensivistas de formação. O rotatividade de pessoal da Enfermagem era comprometedora. Prevalecia o medo da manobra prona por falta de treinamento e hábito. Faltava ventilador de transporte para situações onde seria necessário buscar um melhor entendimento do quadro a partir de tomografia a ser realizada fora da unidade. Nenhuma pressão com um décimo da potência da Cloroquina era percebida.

Quem não atua em UTI, Emergência ou situações de desastres não reconhece o quanto carecemos pouco de pílulas mágicas (por mais que ajudem, medicamentos sequer costumam ser), e muito de organização, alinhamento de processos, treinamentos, trabalho em equipe e revisões constantes de tudo isto.

Sintetiza primorosamente a filósofa Olgária Matos (2008):

A “escalada da insignificância” resulta numa lógica de desengajamento em relação ao mundo compartilhado. 

Nos anos 50, a epidemia de poliomielite deu o grande ponta pé em direção ao que deveriam ser hoje UTI's modernas e transformadoras. Quem sabe direcionar energia e recursos agora para o que realmente importa? Se corrermos, será possível beneficiar os doentes por coronavírus, e ainda deixar melhorias de herança, que certamente não serão como os estádios da Copa.

Quem for compartilhar, quem sabe o faça acrescentando qualquer coisa mais útil do que medicamentos não comprovados e que uma UTI poderia estar oferecendo? Ou quem sabe uma outra opção do que fazer em 1 hora numa UTI em substituição a debater sobre hipóteses nulas intocadas?   

Resposta ao COVID-19 pode fortalecer por longo tempo pensamento anticientífico.

Optei, há alguns dias, por desativar temporariamente redes sociais e sair de muitos grupos de WhatsApp. Coloquei em modo de quase stand-by iniciativa que coordeno, a Choosing Wisely Brasil. Incomodava-me a quantidade de informações e, apesar dela, a total fragmentação e improdutividade.

Em situações bem mundanas, quando algumas peças de quebra-cabeças apareceram montadas, tive inquietudes (estou mais sensível que o normal, devem compreender). Como quando um colega divulgou no Facebook inúmeras mensagens retratando médicos como heróis (e, por tabela, a si próprio), enquanto fechou completamente seu consultório. No hiperlink imediatamente a seguir, acessem nota da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar sobre a questão. Se a atenção ambulatorial brasileira simplesmente desaparecer, haverá graves consequências negativas para o sistema de saúde e seus pacientes. Será preciso reinventar-se, isso sim.

Do ponto de vista mais técnico, não estava conseguindo juntar muitas peças. São posicionamentos referentes à ecologia, epidemiologia e sociedade polarizados demais, embora eu consiga assimilar bem perspectivas de ambos os lados. Estou tentando chegar a conclusões por outras fontes. Será que devemos? Ou melhor seria entregarmo-nos resignados às orientações do pessoal do Ministério da Saúde, aparentemente muito bem-intencionado e, dentro do possível, técnico? Dei-me conta ainda que, para aprimorar a prática médica à beira do leito (onde tenho alguma chance maior de fazer diferença), preciso é de publicações científicas, não de Facebook, direcionando o tempo restante para qualquer outra coisa.

Venho atuando com pacientes COVID-19 suspeitos ou positivos e, no restante do tempo, em estratégia “humanamente impecável” de distanciamento social. Quando não no trabalho, costumo estar em casa então - a maneira mais fácil de ser efetivo. Ainda não tenho os critérios estabelecidos por meu hospital (em última instância, o poder público local) para isolamento completo. Entretanto, a atmosfera de irracionalidade está tão intensa que é socialmente aceito que eu vá de casa para o hospital de Uber, a menos de 1 metro de estranho, mas não que eu pratique responsavelmente exercícios na rua por 30 minutos (lembrem que o vírus não passeia pelo ar - espalha-se, mas muito pouco permanece, logo está nas superfícies). Muitas entidades médicas autorizam e estimulam a caminhada/corrida, desde que mantido o distanciamento social. E eu acrescento, embora não necessariamente estimule: sem parar em lugar algum durante percurso através de locais com previsão – já anterior à epidemia - de poucas pessoas, desviando delas e sem encostar em nada também. Mas a irracionalidade é tão prevalente e absurda que um colega do hospital que utiliza bicicleta para trabalhar foi atropelado por táxi e, ao invés de receber ajuda da Polícia Militar, recebeu um xingão (somente gaúcho fala assim?). Alguns profissionais da saúde que não têm carro e dinheiro para utilizar Uber todos os dias estão sendo hostilizados ao esperar por ônibus ou trem.

E, enquanto o calor da demanda ainda não se faz sentir no local que trabalho, é sobre irracionalidade que quero discorrer mais. Nada tem me incomodado mais do que isso por ora...

O debate sobre a Hidroxicloroquina é absolutamente esquizofrênico. Não será objetivo dessa postagem detalhar a razão. Sugiro leitura complementar aqui.

Mas a irracionalidade da Hidroxicloroquina trará consequências muito ruins em curto, médio e longo prazo. Em curto prazo, já está causando estresse moral em médicos de perfil mais cético - e o limite entre estresse moral e assédio moral, com sequelas futuras, é muito próximo. O leitor poderia dizer tratar-se de uma situação excepcional, sem tendência a se repetir tão cedo inclusive. Balela! E isso os estudantes e residentes da área da saúde precisam entender o quanto antes, para não moldarem o pensamento de forma anticientífica, culminando em grave consequência negativa de médio-longo prazo. Que mensagem queremos dar para os futuros médicos brasileiros???

A epidemia de agora é apenas um fator associado, servindo ainda como armadilha potencializadora. Não é causa de irracionalidade, nem deveria justificar suas consequências. Sabem bem aqueles que estão de fato conseguindo estudar racionalmente o fenômeno COVID-19 - com terror é impossível. Quem viveu a época do Xigris (drotrecogin alfa ativada), entre muitas outras situações emblemáticas de “medical reversal” da história recente da Medicina, como a bem recente falácia da Vitamina C na sepse, larga em vantagem para compreensão do cenário. Recordar é viver...

O Xigris apareceu como a “bala de prata” da sepse. Condição grave, ameaçadora da vida, serve para traçar um bom paralelo com o COVID-19 dentro das UTI’s. Diferente da Hidroxicloroquina para coronavírus, surgiu com algo que dava para chamar de trabalho científico. Detalhes dessa história aqui.

Naquela época, frente à mesma desafiadora sepse dos dias atuais, muitos médicos sentiram-se pressionados por todos os lados para prescrever o milagroso medicamento.

Isto que não era tão fácil perceber a insuficiência da evidência como é na situação bizarra e caricatural da Hidroxicloroquina. Esforços em que participei buscaram alertar (vídeos amadores lembrando atividade de 2008 aqui e aqui), em momento em que sociedades médicas e mídia praticamente só falavam maravilhas do Xigris, e não instigavam novos estudos.

Já os profissionais comuns dividiam-se entre apatia sob efeito manada, relatos eufóricos – muito pouco diferentes dos que têm surgido na mídia agora com a variante “sobreviveu pela Hidroxicloroquina”, apenas não viralizaram tão facilmente -, e os desconfortáveis. A droga somente foi retirada do mercado por aumentar mortalidade cerca de 10 anos depois de aprovada.

A questão aqui não é refutar medicamentos incertos em toda e qualquer circunstância por preciosismo científico. É sobre atuar em atmosfera que desestimula contusamente a conversa franca, verdadeira, com doentes e/ou familiares. É para que pelo menos a pressão por fantasias venha dos diretamente interessados, e possa existir uma negociação mínima, em estratégia de decisão compartilhada. Para tal, atmosfera oposta é imperativa! A impressão de que tu estás incorporado uma intervenção a mando do Trump, do Bolsonaro, da imprensa irresponsável ou do grupo condominial no WhatsApp - e não se fale mais nisto - é realmente muito difícil de lidar para quem se importa. Na instituição onde atuo, decidi que não falarei mais sobre Hidroxicloroquina - o clima não está adequado para debates dessa natureza, os tomadores de decisão estão com questões ainda mais relevantes e é injusto atrapalhá-los. Mas o silêncio por vezes incomoda também...

A epidemia vai passar - com mortos, feridos e rastros de destruição. Do tipo que a sepse bacteriana já nos proporciona faz tempos (circunstancialmente pior pela soma das coisas). A mídia especializada em saúde, ao menos, precisa ajudar as pessoas a saírem disto tudo minimamente racionais, quem sabe a partir de algumas mensagens a serem trabalhadas:

• Médicos não conseguiriam perceber, com os olhos próprios apenas, se exatamente a Hidroxicloroquina (ou qualquer outra droga) faz diferença. Quem sugere isso deveria ser chamado de João de Deus, para, provocado, talvez refletir e compreender. Pois só se tivesse poderes mediúnicos mesmo (entendam o porquê aqui);
• Pesquisadores devem, mais do nunca, atuar e atuar bem. É justamente momento de estudos muito bem delineados e conduzidos. Coalizão que se preze precisa de grupo placebo;
• Médicos que hoje defendem a Hidroxicloroquina estarão proibidos de falar mal de terapias alternativas, como tantos gostam de fazer. Muitas são apenas fantasias, é verdade. Mas seus apregoadores não costumam travesti-las tão bem de “científicas”. Além do que costumam ser mais inofensivas. 

Disse-me um colega com quem debati o mesmo assunto, para acabarmos essa postagem:

- “Se emplacar a Hidroxicloroquina, não dá pra chamar de esquizofrenia. No teu caso, terás que te retratar”.

Boa oportunidade para resgate dos fundamentos básicos da Ciência. Ajudam na compreensão de que ela não serve a si própria, mas para defender as pessoas e a sociedade, justamente nos cenários embaçados. Que, ao cabo, todos comemoramos ou lamentamos juntos.

A situação específica não remete ao paradigma do paraquedas, na imensa maioria dos casos. Então representa contexto onde escutar vozes do além é loucura sim, até que se prove o contrário. Eu, se adoecer pelo COVID-19, até que uma evidência considerável surja para qualquer tratamento específico, não trocarei a incerteza pelos efeitos adversos de drogas como Hidroxicloroquina e Azitromicina, por mais incomuns que sejam. Quero, no pior dos cenários, bons intensivistas e bons ventiladores ao meu lado (muito eventualmente ECMO). Desejo profissionais livres de pressões desnecessárias, focados em ventilar de acordo com as melhores práticas, atentos à eventual sobreposição de insultos, os abordando como sempre fizeram, sem explosão criativa em momento onde o mais fácil é justamente perder a consciência situacional. E isto sabemos funcionar muito bem - dentro do possível.