A confusão entre os paradigmas individual e populacional é compreensível, mas já passou do ponto.

A confusão entre os paradigmas individual e populacional é compreensível. Olho para trás e vejo que, eu próprio, cometi erros de interpretação ainda na era anterior da Influenza (H1N1) - sobre vacinação inclusive, muito especialmente após o arrefecimento daquela epidemia. Acho ainda que, na época da sua fase mais quente, também a instituição onde eu atuava cometeu equívocos: os protocolos traziam quase que exclusivamente uma lógica de cuidado INDIVIDUAL.

Ok, "tudo bem", pensamento a gente molda, aprimora - ainda mais eu como médico generalista, não epidemiologista de formação específica.

A experiência da COVID-19 surgiu cheia de ineditismos, nem todos imediatamente percebidos. Esteve até o dia de hoje carregada de incertezas, em maior ou menor grau. Há profundas incertezas no horizonte novamente: será o fim através de contaminação em massa? Surgirá nova variante? Houve naturalmente novos equívocos de interpretação durante esta epidemia também então. @LuisCLCorreia admitiu em https://www.instagram.com/p/B-u-2XjHuuA/ sobre https://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/2020/01/coronavirus-epidemiologia-do-medo.html. Uma coisa poucos meses depois da outra.

É normal, "tudo bem" novamente. Super-especialistas erraram, craques em modelos preditivos "falharam" (entre aspas, porque não é a palavra apropriada para quem entende o que sejam modelos preditivos e suas esperadas limitações).

Apavora-me, e cada vez mais, no entanto, em janeiro de 2022 😳, gente conhecida de nosso movimento Choosing Wisely aqui no Brasil e fora, insistindo na confusão, minimizando os impactos sistêmicos da pandemia na saúde. Prasad descarrilhou completamente. Analisando mais profundamente um dos casos nacionais, foi possível mapear um perfil que defende quase a história natural dos problemas de saúde. A única coisa que pode e deve ser trabalhada são os [ninguém discute que importantíssimos] determinantes sociais. Rechaça qualquer tipo de intervenção artificial ou controle externo, com critérios bastante controversos sobre o que é artificial e o que é natural, ou sobre a falsa dicotomia entre uma coisa ser necessariamente boa e a outra necessariamente ruim. Sobre controle externo, sofre fácil de ver influência de Foucault e sua análise do poder e da domesticação dos corpos que compõem o espaço social (não é bolsonarista então, atenção para este detalhe). A partir disto, problematiza demais estatinas, vacinas, máscaras e a causa raiz das mortes com teste para COVID positivo durante esses últimos dois anos.

É muito fácil ser médico 'less is more' assim. Basta um script padrão, nos mesmos moldes que ideólogos extremistas criticam outros vários temas. Quando faltam argumentos, desviam para humanização e empatia (apenas - criando outra falsa dicotomia). Caricaturalmente, tornam possível fazer medicina sem precisar ler profundamente artigo científico e o mar de evidência que o cerca para concluir sobre probabilidade a priori do resultado em foco. Chega nesse ponto, basta citar Ioannidis e lembrar que a maioria dos estudos são falsos. Não queremos fazer da CWB um movimento assim!

Certa vez, dei de presente a estudantes que se aproximaram prometendo colaboração o curso de MBE do Luis Correia. Passado um tempo, sem que assistissem, perguntei se não iriam. Disseram que o conteúdo era muito denso, denso demais, "quem sabe vídeos curtos de até 2 minutos por tópico". Deixaram de ser os colaboradores que desejamos no movimento. Nos bastidores da Choosing Wisely Brasil, buscamos um movimento diferenciado que aprofunde, que fuja do simplório. Para, somente depois, simplificar.

O simplório pode sujar tanto a "água" do movimento "less is more", que corremos o risco de jogar sua parte boa fora em meio a tanto rechaço que celebridades como Vinay Prasad tem gerado, numa clara confusão entre paradigmas individual e populacional, mas não apenas: entre o que é interpretação crua de evidência e injeção de valores e preferências meramente pessoias nelas, característica de líderes carismáticos inflexíveis. 

Hype na setor e a desafiadora Saúde Baseada em Humildade

Hype na Saúde: Nesta História, Sempre Alguém é Afagado. E Gosta.

Na posição de afagados, raramente conseguimos dizer não ou freiar movimento pernicioso, a partir de posicionamento que seria, justamente, mais do que estratégico. Remete ao conceito de Saúde Baseada em Humildade, a ser discutido mais adiante no texto.

Hype na Saúde é problema antigo que parece ter se amplificado nas últimas décadas.

Há livros recentes inteiramente dedicados ao tema:

Um de seus braços contemporâneos está no jornalismo. À medida em que o endereço IP e o clique do mouse de cada usuário podem ser fácil e constantemente rastreados, criou-se ambiente onde as notícias não são mais apenas o que os jornalistas fazem; são também o que o público quer que sejam. Título jornalístico agora é um teaser, recurso publicitário usado em campanhas e lançamento de produtos. Mas não quero hoje aqui explorar esta perspectiva...

Com a COVID-19, alguns hypes caricaturais surgiram no Brasil e, pela insistência neles por setores diversos, ganharam visibilidade cada vez maior no curso da epidemia nacionalmente. Com a evidente politização, mesmo a transformação de idéias incertas hipervalorizadas (quadro inicial) em intervenções que derradeiramente falharam em robustos ensaios clínicos (situação atual) não modificou posturas. Mas também não quero explorar esta perspectiva, com a hipótese de que as raízes disto tudo estão muito além do "tratamento precoce", de seus defensores e daqueles que monotematicamente o condenam, fechando um ciclo vicioso de enorme promoção de debate fútil e nada transformador, que está fazendo muitas pessoas mais neutras perderem curiosidade científica, termo naturalmente redundante.  

Ao criticarem o "tratamento precoce", muitos se colocam do lado da Ciência. Lembraram agora este trecho que tenho anotado, de autor que infelizmente não consegui resgatar:

Cada um de nós, individualmente ou em grupos organizados, tem a crença de estar muito acima de tudo que aí está. Ninguém aceita, ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua com o mar de lama. O problema é que, ao mesmo tempo, o resultado de todos nós juntos é precisamente tudo o que aí está, estamos muito aquém da somatória das nossas auto-imagens individuais e, principalmente, de nossos grupos.

Minha hipótese principal é que somos TODOS responsáveis diretos ou indiretos por cultura Hype na Saúde! Vejamos exemplos fora dos holofotes:

Plasma na COVID-19 nunca ganhou visibilidade além das mensagens de vários hospitais solicitando doadores para "salvar vidas" e pessoas elogiando a iniciativa. Com o meu não foi diferente: 

 

Quando saiu essa postagem, em agosto do ano passado, tentei movimento interno na tentativa de interrompê-la ou reposicioná-la:

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: qui., 13 de ago. de 2020 às 14:27
Subject: 
To: xxxxxxxxx

Caros Xxxxxx e Xxxxxxx

Há um assunto que me preocupa bastante na atual fase que é literacia científica. Os desafios são muitos, é um trabalho de formiguinha, não temos controle direto sobre muitas coisas. Mas temos sobre algumas:

Vcs já viram nossa mais recente postagem em redes sociais sobre Plasma & CODID?

Como hospital universitário, acadêmico, quando não temos elementos concretos para festejar vitórias finais, mas estamos na luta com pesquisa, devemos saber festejar a luta, a trajetória em busca de respostas. 

Nossa posição é tão tendenciosa ao Plasma, por vezes afirmando benefício, que, se eu fosse paciente ou familiar, pouco informado, e não caísse no sorteio de quem receberá a intervenção, ficaria desesperado. Acho que devemos conversar com quem está fazendo e calibrar expectativas. 

Um abraço, Guilherme Barcellos 

O debate imediato avançou um pouco...

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: dom., 16 de ago. de 2020 às 08:29
Subject: Re:
To: xxxxxxxxx

A abordagem suscita uma série de consequências ruins, a serem avaliadas através dos comentários dos leitores. Depositam escancarada esperança desproporcional. Agradecem sistematicamente por algo que não sabemos se faz qualquer diferença nos resultados.

Mais adiante tentei resgatar o tema:

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: dom., 11 de out. de 2020 às 15:57
Subject: Re:
To: xxxxxxxxxxx

Para um seguimento tardio de nossa conversa, com dados adicionais. Ontem conversei com pesquisador do grupo Recovery. Estão em fase final do ECR do Plasma, um ensaio clínico bem mais robusto que o nosso, e, provavelmente, negativo. Hoje, diferente de quando chamei a intervenção alvo de nossa conversa de incerta, já possuímos 2 ensaio clínicos randomizados negativos. Um pequeno ensaio clínico chinês e um estudo argentino melhor, multicêntrico, já maior que o nosso. Ambos negativos. De incerteza total, temos hoje um ecossistema que, principalmente se o estudo do grupo Recovery vier mesmo negativo, fará com que tenhamos que considerar a hipótese de que, caso nosso pequeno ECR aberto seja positivo, ele represente um falso positivo. A probabilidade pré-teste de Plasma para COVID-19 funcionar é cada vez menor - e, do ponto de vista médico, nunca foi possível afirmar.

Bom feriado a todos, Guilherme

Já sabemos onde isso foi parar:

Materiais complementares de Plasma & COVID:

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Mais recentemente, outro assunto me impressionou, mesmo que não tenha partido diretamente da instituição. 

Tratamento aplicado ao ator Paulo Gustavo também é usado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre para pacientes de covid-19 em estado gravíssimo. Barrado no SUS pelo alto custo, o tratamento não está disponível em larga escala. https://t.co/qxCZMyTnje

— Sul21 (@sulvinteum) April 7, 2021

Na reportagem, falam que: 

Tratamento aplicado ao ator Paulo Gustavo, ECMO salva 50% dos pacientes no Clínicas.

Esse hype é caso especial, pois sequer a informação precisaria ser verdadeira para justificar e bem justificar o emprego da intervenção em questão. Muito diferente de Plasma, que não deve mais ser utilizado para COVID-19, muito menos propagandeado.

Sou também intensivista e, com ou sem hype, tenho orgulho de ter ECMO em minha instituição, para os pacientes que acompanho e tanto prezo. São robustos os dados de melhoria com ECMO em desfechos intermediários como oxigenação. Ao se indicar para pacientes onde oxigenação compatível com a vida não pode ser oferecida por qualquer outro método, ou em circunstâncias muito próximas disto, estamos diante do tipo de situação na Medicina onde bastam evidências desse porte. A Medicina Baseada em Evidências diz bastar, no específico contexto e salvaguardadas exigências que nos distanciem minimamente de futilidade terapêutica. Não se queira, apenas, tornar o uso mais liberal ou precoce. Com racionalidade, indique-se! Orgulhe-se de ter. Agradeçamos existir! 🙏 🙌 Busquemos avançar em modelos de negócio / remuneração que garantam a intervenção na Medicina Suplementar e no SUS, disponibilizando aos pacientes elegíveis acesso com a necessária logística e agilidade. 

No entanto, nada disto acima significa computar todos os pacientes que sobrevivem com ECMO como sobreviventes pela ECMO, muito pelo contrário:

Fossemos analisar especificamente resultados de mortalidade por ECMO em SARA, evidências são majoritariamente observacionais e, portanto, não confirmatórias por natureza. Entre os dois ECR's principais, os achados do EOLIA em mortalidade foram sem significância estatística (testou, na verdade, uma estratégia mais liberal, já que aos controles se poderia indicar ECMO como resgate final - e muito ocorreu, configurando-se, para a hipótese em questão, num estudo negativo); o CESAR, por sua vez, foi um bom estudo não confirmatório positivo em combinado primário de morte e disabilidade, mais puxado pelo segundo desfecho, entre outras limitações. Adiante disso, algumas meta-análises espremem todos essas informações conjuntamente, mas não deveriam ser encaradas como solução para questão que, reforço, sequer precisa de solução, exceto quiséssemos a ampliação liberal de cobertura. Aparentemente alguns percebem essa flexibilização como mais fácil, ou "segura", pelo caminho da emoção e secundária sensibilização, do que pelo caminho das evidências. Vai que surge um estudo grande negativo, né? 

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Em conclusão, não daria para afirmar além de que vidas são salvas com ECMO (diferente de por ECMO). 1. Não conseguiríamos discriminar, mesmo existindo benefício (leitura complementar aqui). 2. Não bastasse, o benefício, na situação pontual, é plausível, algo mais provável do que coisas apenas plausíveis, mas cientificamente incerto ainda, em terreno absurdamente complexo!

E uma nota adicional é importantíssima:

- A afirmação "barrado no SUS, o tratamento não está disponível em larga escala", ignora tendência mundial de que não ocorra mesmo. Os melhores resultados parecem acontecer com centros de excelência e referência, cujas equipes são altamente especializadas e treinadas permanentemente, tudo como apoio a regiões geográficas compostas por outras UTI's exatamente sem ECMO, trabalhando em rede gerenciada.  

Então, resto feliz por Paulo Gustavo estar em lugar com mais este recurso, o que geralmente é sinônimo ainda de uma UTI acima da média, onde ECMO é mais reflexo disto do que qualquer outra coisa. 

Médicos niilistas negariam a utilidade da ECMO em SARA e COVID-19. A Medicina Baseada em Evidências dela faz uso, e apropriadamente. A Saúde Baseada em Humildade, auto-explicativa a estas alturas, estabelece paradigma por demais interessante: ao reconhecer a incerteza, nos direciona, paradoxalmente, ao dever de valorizar mais as estruturas de Terapia Intensiva como um tudo, desviando do fascínio da tecnologia específica, e facilitando que os verdadeiros heróis da pandemia sejam destacados: técnicos de Enfermagem, demais membros da equipe multiprofissional intensiva, gestores de UTI's e hospitalares (nesta ordem mesmo).

Lembrem, por fim, que, sem equipes minimamente coesas e engajadas, muitas UTI's sofrem para realizar até mesmo manobras prona no Brasil (ilustrado aqui). Evitar hypes é também colaborar com hierarquização de recursos, objetivando o benefício final do maior número de indivíduos com o orçamento disponível.  

Se for verdade que pessoas, de um modo geral, não gostam de gente com dedo em riste os dizendo que devem fazer diferente, talvez tenhamos mais sucesso rebatendo menos asneiras de Bolsonaro, enquanto fortalecemos, em paralelo, um sistema cuja cultura geral envergonhe a quem apresenta promessas descalibradas, consequentemente expectativas descabidas. Esse sistema não representa, hoje, a Medicina ou a Saúde brasileiras na suas relações com a sociedade...

Ciência limita, por princípio, liberdades individuais????? Fala sério gente!

Não consigo entender qual a relação que estão buscando estabelecer entre "rigor científico" e liberdades individuais. Haveria relação e importância se uma coisa interferisse NECESSARIAMENTE na outra. Mas podem e devem ser paralelas.... Isto simplesmente traduz a antiga confusão entre Medicina Baseada em Evidências (MBE) e receita de bolo, quando deveria ser vista como bússola norteadora. Ou apenas retórica para tumultuar o momento mesmo. 

Obviamente há cientistas e médicos ligados à MBE autoritários!

Entretanto, não consta nas bases teóricas nem da Ciência nem MBE nada que comprometa liberdades individuais, nada... Aliás, os referenciais teóricos para não confundirmos 'norte' com trilhos ferroviários sem nenhum daqueles equipamentos usados para permitir transitar de uma linha para outra estão disponíveis desde os primeiros textos sobre MBE, para quem quiser entender. 

Alguns tentam sugerir dois possíveis caminhos então: o do rigor científico, que buscam caracterizar como preciosista e perigoso, e o que disfarçam de "melhor disponível", sugerindo ser igualmente científico. O fazem através de retórica que, fosse verdadeira, seria o caminho por mim sempre escolhido e indicado. Mas não bastasse a história da medicina estar repleta de situações onde se percorre o segundo caminho e o predomínio probabilístico é de danos, muitas vezes com essa conclusão depois de muitos anos expondo as pessoas, foge-se da verdadeira e necessária discussão:

Do lado dos que defendem o tal rigor e preciosismo (na linguagem científica chamamos orgulhosamente de ceticismo) não deveria existir limitação ao outro caminho, se concordarmos todos com a preservação das liberdades individuais, algo como já dito pelo economista Ludwig von Mises em Planned Chaos:

“Science is competent to establish what is. It can never dictate what ought to be.”

Não existindo a limitação ao outro caminho (partamos da suposta defesa mútua de liberdades individuais), nem faz sentido disputar o que é verdade para uma pessoa ou grupo. A Ciência bem aplicada é justamente para desviar disso.

A única disputa deveria ser para garantir liberdade de escolhas, caso alguém, de qualquer lado, flertar o autoritarismo. Podendo ser uma luta "de todos os lados" então! E certamente não é exclusiva de ninguém! À Ciência cabe brigar, tão somente, pela parte da Informação do binômio Decisão Informada. Informação desprovida de achismos e vontades. Informação que simplesmente reconheça a incerteza! Informação honesta para a decisão que for! 

O máximo que a Ciência pode é discriminar absoluta incerteza de provável benefício, e basta. Aceitar a incerteza não limita liberdades individuais, minimiza charlatanismo. Também não restringe, minimiza. Compete a outras instâncias a tarefa de restringir ativamente. Mas, dentro da mesma ótica de quem classicamente defende mais acirradamente as liberdades individuais (a minha, diga-se de passagem), cabe comprar outro elemento do pacote ideológico: o de que o Estado ou os fundos coletivos não precisam financiar escolhas individuais desprovidas de comprovação científica bem feita. Senão é boicote a quem pensa diferente, não posicionamento contrário...

Guardemos os "eu acredito" para nossas bem-vindas atividades de cunho religioso ou espiritual. As protegerão da rigidez necessária da Medicina.

eu acredito, tu acreditas, ele acredita, nós acreditamos, vós acreditais, eles acreditam

O ACREDITAR, em circunstâncias médicas, através de substratos para conclusões advindos exclusivamente de observações pessoais de fenômenos biológicos complexos e, portanto, naturalmente seletivas e limitadas (para muitos, sabemos, um exercício de humildade difícil de aceitar), não é exclusividade dos atuais defensores de "Kit COVID", seja lá como queiram compô-lo.

Observamos médicos enfurecidos com defensores dessas [até o momento] fantasias. Certamente convivem com fantasias da mesma natureza em suas especialidades e, muito provavelmente, em suas próprias práticas...

O mesmo tipo de exercício mental mal conduzido é feito até por colegas que se identificam com a iniciativa Choosing Wisely. Em passagem de plantão de uma UTI COVID, essa semana, profissional "less is more" disse:

- "Ficou [um paciente] com medidas de suporte, não entrei com Dexametasona porque não acredito naquele estudo".

Complementou dizendo que já viu muitas vezes o mundo dar voltas, que acreditava ser necessário replicar os resultados.

Ilustra confusão entre valorização da incerteza e certeza travestida de incerteza. Não existem verdades absolutas em Ciência. Mas os “negadores exagerados” são tão equivocados quando os "crentes impenetráveis". O problema, no campo da saúde e outros tantos, está em ACREDITAR além das nossas verdadeiras possibilidades, para questões onde existem riscos consideráveis.

Se ceticismo está no cerne do pensamento científico, justificando a necessidade de dados empíricos para comprovar um fenômeno e não nos enganarmos. E mesmo reconhecendo a condição ideal de replicação dos experimentos (como espertamente deseja o colega). Há um ponto a partir do qual, mesmo não se podendo dar "certeza absoluta e permanente" - conceitualmente isso sequer existe, gente! -, devemos aceitar o norte científico disponível e as suas "verdades momentâneas". Não precisamos impor a todos os pacientes (por diversas possíveis razões que não vêm ao caso aqui), podemos, e muitas vezes devemos, manter o ceticismo. Entretanto, discriminar razoavelmente esta complexa linha entre evidências insuficientes e aceitáveis está no âmago da Medicina contemporânea - se não para o completo abandono de práticas sem demonstração de eficácia, para conversas mais francas com nossos pacientes, sem promessas descabidas.

Precisamos entender quando evidências são e não são "confirmatórias". HÁ EVIDÊNCIAS PARA SE ACREDITAR EM QUALQUER COISA - o segredo está na discriminação do grau de incerteza. O entre aspas têm inúmeras explicações, entre elas a necessidade de idealmente revisitarmos evidências estabelecidas em momento onde o cuidado era diferente do atual. A magnitude de benefício pode não ser mais a mesma. E por aí vai...

Parte da razão pela qual alguém não ACREDITA em medicação validada em ensaio clínico de qualidade aceitável (Recovery Trial) é a mesma visão não probabilística de mundo que justifica a defesa do "Kit COVID". Ajuda a entender porque criticamos as fantasias dos outros, mas sustentamos as nossas.

Da mesma forma que não conseguimos enxergar o efeito da maiorias das medicações que não funcionam, atribuindo a elas o efeito de outras coisas (fatores de confusão - pode ser simplesmente tempo), não seríamos capazes de discriminar o efeito benéfico isolado da Dexametasona. Tentar fazê-lo é buscar frustração desnecessária, pois de fato tratamos pacientes para beneficiar apenas um de um grupo muito maior que também melhora. Assim como há os que morrem a despeito de nosso tratamento eficaz. É desse jeito! Simples na explicação, impossível de nossos olhos discriminar a derradeira explicação de cada desfecho.

Recente apresentação do "Recovery Dexamethasone", com pinceladas dos resultados do "Recovery Hydroxychloroquine".

Por favor, não diga que avisou do Corticóide!

É claro que tanto eu quanto colegas da Choosing Wisely Brasil temos nossos palpites sobre drogas para o COVID-19. Muitos até não, pelo histórico das doenças virais semelhantes.

Entretanto, o bom senso indica não contar aos quatro ventos antes de evidências positivas de suficiente e boa qualidade surgirem ou, pelo menos, um corpo bem consistente de evidências preliminares. Por quê?

Em parte, já tentei explicar aqui. Para quem lê em inglês, sugiro fortemente esse livro também, com linguagem acessível a quem não é profissional da saúde:

Ainda não quero entrar no mérito da Dexametasona para COVID-19 em si, pois aguardo publicação para ler o estudo na íntegra. Devo confessar que "ansiosamente" - já sinto ser possível "torcer por uma medicação"....

Mas, por favor, não diga que avisou do Corticóide!

Num cenário onde o nível de incerteza é assustadoramente mais alto que a média, dizer que avisou antes, quando algo se torna recomendação por novas evidências, além de sugerir aptidão de médium vidente, traduz desrespeito à ciência em grau máximo.

— Guilherme Barcellos (@brhospitalist) June 17, 2020

Não havia motivos para indicar uso rotineiro antes, simples assim.

Era o que diziam UCSF e Brigham and Women's Hospital, se é que isso importa muito.

O fato é que não havia evidências suficientes, diretas ou indiretas. E existe uma discussão sobre riscos bastante relevante:

SARS: systematic review of treatment effects. PLoS Med. 2006;3(9):e343. CONCLUSIONS Despite an extensive literature reporting on SARS treatments, it was not possible to determine whether treatments benefited patients during the SARS outbreak. Some may have been harmful. Clinical trials should be designed to validate a standard protocol for dosage and timing, and to accrue data in real time during future outbreaks to monitor specific adverse effects and help inform treatment.

Corticosteroids as adjunctive therapy in the treatment of influenza. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD010406. MAIN RESULTS We identified 19 eligible studies (3459 individuals), all observational; 13 studies (1917 individuals) were suitable for inclusion in the meta-analysis of mortality. Data specific to mortality were of very low quality. Reported doses of corticosteroids used were high and indications for their use were not well reported. On meta-analysis, corticosteroid therapy was associated with increased mortality (odds ratio (OR) 3.06, 95% confidence interval (CI) 1.58 to 5.92). Pooled subgroup analysis of adjusted estimates of mortality from four studies found a similar association (OR 2.82, 95% CI 1.61 to 4.92). Three studies reported greater odds of hospital-acquired infection related to corticosteroid therapy; all were unadjusted estimates and we graded the data as very low quality.

Corticosteroid Therapy for Critically Ill Patients with Middle East Respiratory Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2018;197(6):757. CONCLUSIONS Corticosteroid therapy in patients with MERS was not associated with a difference in mortality after adjustment for time-varying confounders but was associated with delayed MERS coronavirus RNA clearance.

Mesmo nas condições clínicas mais próximas (para COVID-19 especificamente quase tudo é, obviamente, muito novo e controverso), onde o Princípio de Complacência deve ser aceito e empregado, a dúvida era válida e não encorajava o uso rotineiro de qualquer corticoide. Em meta-análises de SARA, até o início da epidemia, eventual positividade discutível veio sempre puxada por estudo antigo de 1998, cujos resultados nunca mais foram igualmente replicados. Subgrupos mostraram aumento de mortalidade. O fato é que não utilizamos, nos bons centros do Brasil e do mundo, corticoide de rotina em SARA, não sejam hipócritas! Presenciei a utilização do Protocolo de Meduri por um curto período durante minha residência, nem lembro bem a razão. Foi em 2003. Nunca mais depois.  

De qualquer forma, o protocolo de Meduri se utilizava de cerca de 4x mais corticoide ao dia (calculada equivalência) do que o estudo que aguardamos da Dexametasona em COVID-19, por período cerca de 3x maior. O Uptodate já não recomenda ele e sim o equivalente à aproximadamente o dobro da dose do RECOVERY Trial pelo dobro do tempo (menos que Meduri, então) - para casos selecionados, reconhecendo o benefício incerto fora situações bastante específicas, e desestimulando nas situações de SARA não grave.

Ou seja, estamos falando de evidências comparáveis, mas, bem ou mal, agora uma absolutamente inédita e específica, com dose e tempo de tratamento muito pouco comparáveis. No tal Protocolo de Madri, falam em "pulsoterapia" (risco ↑↑↑↑↑), provavelmente, então, doses muito maiores do que os 6mg dia de Dexametasona (não encontro a dose exata em lugar nenhum, indício forte de picaretagem). Então, não venham dizer que avisaram, por mínimo bom senso! Aguardo com ansiedade e otimismo/esperança o RECOVERY Trial. Sabendo que não será milagroso...

Bem organizar o sistema em REDE deveria ser o foco das gestões, não soluções mágicas.

Bem organizar o sistema em REDE deveria ser o foco das gestões, não as discussões circulares que não levam a lugar nenhum... O problema no extremo não é e não será Porto Alegre, a não ser que se supere em incompetência e estripulias. Há centenas de localidades Brasil afora onde qualquer coisa excedente leva ao descontrole... desde sempre, embora a situação atual gere preocupação mais do que justa e relevante.

Ainda assim, Porto Alegre tem carências e gargalos em menor escala. Como a falta de integração das instituições em redes, em tese, muito em tese, bem mais simples de serem construídas - como para ECMO, por exemplo, tecnologia útil para abordagem de insuficiências respiratórias hipoxêmicas refratárias.

Já fui chefe de uma UTI que não tinha ECMO. Nem acho que deveria ter. Mas hospitais sem esse ou qualquer outro serviço/intervenção eventualmente necessários deveriam se organizar em rede, antecipando demandas e potencialmente salvando vidas mais facilmente. Não sabem fazer. Não querem fazer. Não há sistema que os force a, pelo menos, conversar. Há competição absolutamente disfuncional entre organizações hospitalares (com exceções, é claro, geralmente trazidas por gestores que não duram muito).

Transplantes ilustram melhor o cenário, na medida em que, como possuímos vários órgãos, facilitariam acordos do tipo "perco acolá, mas ganho aqui". Uma distribuição a partir de critérios sérios e meritocráticos facilitaria formação de equipes de alta performance e melhores resultados para os pacientes. Expertise se constrói, para alguns procedimentos ultra-especializados com grandes desníveis de conhecimento até mesmo dentro de uma única instituição. Na que trabalho, de ECMO sei o básico do básico (conhecimento insuficiente, então). Mas há um grupo que faz apenas a gestão dela, e muito bem.

Na prática, faz transplante e ECMO quem quer e consegue, muitos não conseguem por não viabilizar volume (leia-se resultados financeiros) e mínima expertise. Seriam facilitados por organização no estilo da proposta acima, houvesse pensamento sistêmico e mecanismos compensatórios.

Ah, e, quem não faz, esconde até não dar mais...

Confortável em cenário em que ninguém está, de fato, procurando...

Saturei novamente de COVID, vou discorrer sobre Meteorologia.

Até porque virou moda palpitar "cheio de convicção" sobre assuntos que não são se fazem presentes nem nos livros e artigos da tua área, nem na tua prática profissional. O ideal ainda é que essas coisas andassem juntos, mas não dá para exigir muito em tempo de epidemia, né?

Então resolvi fazer uma leitura dinâmica sobre meteorologia hoje e já escrever a respeito. A ideia surgiu após um colega, imediatamente antes de se queixar de político que havia errado uma previsão ruim para a COVID-19 na região deles, reclamar que a previsão meteorológica para o final de semana anterior havia sido de sol. E que, com base nela, trocou plantões para ir à praia, alugou um Jet Ski, e... choveu. 😏

Como funciona a previsão do tempo, hein?

Segundo fonte que saltou primeiro na tela do computador:

Os meteorologistas precisam não só ficar atentos às variações climáticas, como também aos seus impactos na sociedade. Muitas atividades, incluindo econômicas, são influenciadas pelo tempo e pelo clima, e fazer essa ponte entre a previsão e a aplicação é fundamental. 

Comecei a achar o assunto altamente interessante. Em meio à pandemia, sem conseguir encontrar quase ninguém capaz de discutir saúde e economia considerando existir grande importância nas duas coisas e complexa interdependência cheia de não linearidades entre elas, brilhei os olhos com meu novo assunto. Imagines agora falarem na importância de ponte entre previsão e aplicação, em paralelo à epidemia de predições na COVID-19 que, mesmo quando acertadas, não deveriam levar a nenhum lugar diferente daquele em que estavas? Se com a pandemia da COVID-19 não consigo discutir Valor, saí do parágrafo acima certo de ter achado uma bom assunto para distração entre os plantões na UTI...

Fazer uma estimativa de como estará o tempo nos próximos dias e nas próximas semanas nem sempre é uma tarefa fácil. Alguns fatores - fenômenos naturais como El Niño e La Niña, correntes marítimas - podem interferir muito nas condições meteorológicas de uma região e mudar o cenário rapidamente. Institutos de pesquisa no mundo todo desenvolvem softwares conhecidos como modelos meteorológicos. Com eles, é possível tentar prever o que vai acontecer, em uma região específica. Esse estudo envolve o conhecimento e as informações de inúmeras variáveis locais, como a temperatura, a análise da formação de nuvens, a pressão atmosférica, a umidade relativa do ar, a direção e a velocidade do vento, entre outros dados. Dessa forma, por meio do conhecimento e dos dados coletados, adquiridos através de avançadas tecnologias - que incluem estações de superfície, radares, satélites, antenas que rastreiam mudanças no campo eletromagnético da troposfera e, assim, as ocorrências de raios, balões meteorológicos e radiossondas, boias oceânicas -, os modelos meteorológicos são alimentados e, a partir de potentes computadores, criam-se previsões baseadas em probabilidades. 

Aí encontrei uma pérola:

O PAPEL DOS METEOROLOGISTAS: Depois de captados, os dados são reunidos em uma "carta de tempo". Esses mapas sozinhos dizem pouco - ou quase nada. Quem vai atribuir os significados a esses dados, por meio da interpretação, são os profissionais meteorologistas, que têm a qualificação necessária para entender o que cada mapa quer dizer e traduzir para o público.

No campo da meteorologia, parecem aceitar que não são capazes de opinar sem evidências, sem o referencial/norte conceitual trazido pelas evidências deles. Que exemplo de humildade! Sob outra perspectiva, escancaram no trecho acima o nobre papel da "experiência clínica", uma ferramenta para ser usada na seqüência das evidências então. Não para adivinhar a priori tudo que é papel das "avançadas tecnologias". Na COVID-19, vejo colegas inteligentes dizendo que acreditam na Cloroquina porque funcionou em meia dúzia de casos que trataram... PQP! Vamos de volta à meteorologia...

Os modelos numéricos que geram os gráficos da previsão do tempo têm uma série de limitações. Apesar de tentarem simular os fenômenos que acontecem na atmosfera da melhor forma possível, momento a momento, esses modelos não são perfeitos. Assim, cabe ao meteorologista a tarefa de decidir qual a melhor interpretação daqueles dados, um processo de interpretação e tomada de decisões que funciona melhor quando feito em grupo. Assim, vários meteorologistas experientes podem confrontar suas ideias e chegar a um consenso do que os dados realmente querem dizer. Essa decisão leva em conta fatores como a geografia, a vegetação e o clima de cada região. É por se tratar de um sistema tão complexo que a previsão do tempo não acerta cem por cento das vezes. Em alguns casos, pode acontecer de uma chuva inesperada cair no meio do dia, por exemplo, contrariando o que disse a meteorologia. Faz parte de uma ciência que lida com incertezas.

Como é que é? Conversas entre pessoas com visões diferentes????????? 😳 Está ficando interessante demais. Na atualidade, no circo da COVID-19, só "debatemos" em tribos. Vamos de volta à meteorologia... ⛅

MAS QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ERROS NA PREVISÃO DO TEMPO?

Mesmo com o avanço da tecnologia, essas simulações e interpolações não são perfeitas (como nada na vida é). Escrever o movimento da atmosfera através de fórmulas é uma tarefa muito difícil e nesta etapa, já aparecem os primeiros erros na previsão do tempo. Ora, se a previsão de uma cidade é feita através de uma média de outras cidades, essa previsão fica mais propícia à erros. Ainda mais se o comportamento do tempo da cidade for diferente das cidades vizinhas, sendo mais quente ou mais fria. Depois de toda as análises e filtros, é traçado um mapa para os próximos dias para ver quais regiões terão sol, chuva leve ou chuva forte. E é nessa hora que outros erros acabam surgindo. Como a previsão é realizada para todo o país, é difícil analisar algo muito específico, com isso, a previsão é feita para uma determinada área que abrange várias cidades. Logo, se falam que vai chover forte nesta área e alguma cidade deste grupo não recebe chuva, a previsão para essa cidade foi errada. Também tem o erro da própria natureza. Como dizia um professor de meteorologia “a natureza não lê o mesmo livrinho que a gente”. O conteúdo encontrado nos livros e nas fórmulas matemáticas seria um retrato (quase) perfeito do comportamento da atmosfera, porém a realidade é diferente disso. Muitas vezes as simulações mostram que uma frente fria ou uma baixa pressão vai seguir um determinado caminho com uma velocidade, mas por algum motivo, há um atraso ou um avanço. E cabe ao meteorologista ajustar ou amenizar esse desvio, com base na sua experiência.

O ERRO MAIS COMUM DA MÍDIA

... é o tempo disponível para você falar da previsão para todo o Brasil. Na televisão, cada segundo é importante, e muitas vezes a previsão do tempo tem cerca de um minuto. Com isso, um novo filtro é feito: qual é o assunto mais importante que deve ser falado? Com isso, você acaba generalizando a previsão mais ainda. E quanto mais você falar de forma ampla, maior será o erro. E para minimizar esse erro, só com mais tempo na televisão, algo que é difícil hoje em dia. Uma dica boa para isso é verificar a previsão completa no site da emissora.

O QUE FAZER COM ERROS NA COVID 19 ENTÃO?

Entendi que essa é a pergunta de bilhão de dólares também na meteorologia, onde, por décadas, os meteorologistas se juntam com programadores para tentar minimizar o máximo possível os erros na previsão do tempo. Uma das coisas a se fazer, é usar cada vez mais as evidências ou tecnologias a favor. A outra é ter bons profissionais.

Mas meu maior conselho seria entendermos mais naturalmente os erros, apontarmos menos os dedos para quem previu e não confirmou, analisarmos sempre o Valor da previsão (capacidade de ser importante pelo que gerará, não através de si própria apenas). Por fim, refletir mais antes de falar sobre temas que envolvem predições. E nesse ponto precisamos ter mais compreensão com os políticos. O ostracismo para eles é pior do que não acertar no que dizem. Precisam aparecer! Errado é médico se comportar como político! 

Paradoxo socrático deveria nortear posturas frente à COVID-19 e não a arrogância e a hipocrisia que têm predominado.

https://bit.ly/3bvJtxe

"Hidroxicloroquina porque não há outra alternativa!" Bobagem!

Esse texto é para quem não é profissional da saúde e é incapaz de perceber o elevado número de ações importantes que podemos oferecer para os pacientes que eventualmente evoluem mal no curso de infecção por coronavírus.

Temos muita coisa para ativamente fazer, principalmente nos casos graves.

Recentemente, meu amigo Luis Correia escreveu o texto Hidroxicloroquina: o dia em que a ciência parou e alguém comentou:

"Existem atualmente ZERO alternativas de tratamento, qualquer chance de possibilidade deve ser testada"

A pessoa certamente quis dizer "tentada", ao invés de "testada". Testar foi justamente o caminho sugerido por Luis - pela ciência, em última e verdadeira instância.

Na mesma linha do "no desespero vale tudo", outros vários comentaram seu texto. Mas será que as UTI´s realmente oferecem tão pouco e precisamos de soluções não bem testadas?

A própria postagem de Luis mais acima tenta responder sobre a utilização de soluções incertas fora de rigorosos protocolos de pesquisa ou situações de plausibilidade extrema. Focarei em tentar responder outra questão: estão fazendo pouco das UTI's e suas equipes?

Na fotografia ao lado, registro de curso de ventilação mecânica que eu organizava em meados dos anos 2000. Havia a estação Bird Mark 7 - entenda melhor este velho companheiro. Intenção era ilustrar um pouco da história da ventilação mecânica de forma prática - nas outras estações utilizávamos modernos, para a época, ventiladores microprocessados. Mas é verdade também que o Bird Mark 7 ainda era utilizado no Rio Grande do Sul, principalmente no interior.

Para começar, exemplos de duas abordagens potencialmente impactantes na epidemia atual, ambas ancoradas no ventilador mecânico, pedra angular do TRATAMENTO de síndromes respiratórias como as causadas pela COVID-19:

1) Bem ventilar mecanicamente o paciente (o que tecnicamente chamamos de buscar ventilação protetora).

Essa abordagem específica é baseada em alguns ensaios clínicos randomizados e meta-análises que avaliaram mortalidade.

Exige educação e treinamento da equipe. Engloba ainda uma série de condutas paralelas, como sedação do paciente e bloqueio neuromuscular (quando e como fazer), não menos desafiadoras. O desafio de manter a equipe permanentemente atualizada e preparada para essas questões não pode ser subestimado.

2) Ventilalar mecanicamente com o paciente de bruços (o que tecnicamente chamados de pronação ou manobra prona).

É outra abordagem que parece reduzir mortalidade. No entanto, requer expertise especial de uma equipe em sintonia. E esse é um ponto importante nessa discussão onde não existe vácuo: onde aparece Hidroxicloroquina, ocupa-se tempo e energia que poderiam estar sendo direcionados para outro lugar...

Clique na figura e leia publicação que escancara a complexidade do processo.

Assumindo agora que um bom médico não prescreveria Hidroxicloroquina simplesmente porque o Trump ou o Bolsonaro acreditam que funciona, e que gastaria cerca de 1 hora para uma busca sobre a droga e mínima avaliação, vejamos o que é possível fazer nesse tempo numa UTI, dessem tranquilidade para instâncias técnicas superiores como o Mandetta* simplesmente dizerem em voz alta e forte: "À luz da evidência, não existe Hidroxicloroquina para COVID-19"

* Mandetta parece estar escolhendo as brigas mais necessárias, e talvez esteja mais uma vez certo.

O que é possível fazer em 1 hora numa UTI?

a) É possível uma reunião proveitosa entre os médicos e fisioterapeutas intensivistas líderes, vislumbrando redução de variabilidade não aceitável em condutas ligadas à ventilação mecânica e manobra prona, reforçando pilares do que chamamos de melhores práticas, com vistas a posterior treinamento da equipe toda;

b) É possível fazer um bom treinamento da equipe intensivista sobre ventilação protetora, contextualizando com especificidades já conhecidas da COVID-19; 

c) É possível fazer um bom treinamento da equipe intensivista sobre manobra prona;

d) É possível revisar com a equipe responsável se estão coletando certinho os testes diagnósticos para a COVID; 

E por aí vai.... 

Sem contar o desafio tantas vezes necessário da incorporação tecnológica nas UTI's:

Ou da adequação das próprias equipes, como em número de enfermeiras e posicionamento.

Já fui chefe de uma UTI onde haviam poucos intensivistas de formação. O rotatividade de pessoal da Enfermagem era comprometedora. Prevalecia o medo da manobra prona por falta de treinamento e hábito. Faltava ventilador de transporte para situações onde seria necessário buscar um melhor entendimento do quadro a partir de tomografia a ser realizada fora da unidade. Nenhuma pressão com um décimo da potência da Cloroquina era percebida.

Quem não atua em UTI, Emergência ou situações de desastres não reconhece o quanto carecemos pouco de pílulas mágicas (por mais que ajudem, medicamentos sequer costumam ser), e muito de organização, alinhamento de processos, treinamentos, trabalho em equipe e revisões constantes de tudo isto.

Sintetiza primorosamente a filósofa Olgária Matos (2008):

A “escalada da insignificância” resulta numa lógica de desengajamento em relação ao mundo compartilhado. 

Nos anos 50, a epidemia de poliomielite deu o grande ponta pé em direção ao que deveriam ser hoje UTI's modernas e transformadoras. Quem sabe direcionar energia e recursos agora para o que realmente importa? Se corrermos, será possível beneficiar os doentes por coronavírus, e ainda deixar melhorias de herança, que certamente não serão como os estádios da Copa.

Quem for compartilhar, quem sabe o faça acrescentando qualquer coisa mais útil do que medicamentos não comprovados e que uma UTI poderia estar oferecendo? Ou quem sabe uma outra opção do que fazer em 1 hora numa UTI em substituição a debater sobre hipóteses nulas intocadas?   

Choosing Wisely SARS-COV2

Clique na figura e conheça material completo

Resposta ao COVID-19 pode fortalecer por longo tempo pensamento anticientífico.

Optei, há alguns dias, por desativar temporariamente redes sociais e sair de muitos grupos de WhatsApp. Coloquei em modo de quase stand-by iniciativa que coordeno, a Choosing Wisely Brasil. Incomodava-me a quantidade de informações e, apesar dela, a total fragmentação e improdutividade.

Em situações bem mundanas, quando algumas peças de quebra-cabeças apareceram montadas, tive inquietudes (estou mais sensível que o normal, devem compreender). Como quando um colega divulgou no Facebook inúmeras mensagens retratando médicos como heróis (e, por tabela, a si próprio), enquanto fechou completamente seu consultório. No hiperlink imediatamente a seguir, acessem nota da Academia Brasileira de Medicina Hospitalar sobre a questão. Se a atenção ambulatorial brasileira simplesmente desaparecer, haverá graves consequências negativas para o sistema de saúde e seus pacientes. Será preciso reinventar-se, isso sim.

Do ponto de vista mais técnico, não estava conseguindo juntar muitas peças. São posicionamentos referentes à ecologia, epidemiologia e sociedade polarizados demais, embora eu consiga assimilar bem perspectivas de ambos os lados. Estou tentando chegar a conclusões por outras fontes. Será que devemos? Ou melhor seria entregarmo-nos resignados às orientações do pessoal do Ministério da Saúde, aparentemente muito bem-intencionado e, dentro do possível, técnico? Dei-me conta ainda que, para aprimorar a prática médica à beira do leito (onde tenho alguma chance maior de fazer diferença), preciso é de publicações científicas, não de Facebook, direcionando o tempo restante para qualquer outra coisa.

Venho atuando com pacientes COVID-19 suspeitos ou positivos e, no restante do tempo, em estratégia “humanamente impecável” de distanciamento social. Quando não no trabalho, costumo estar em casa então - a maneira mais fácil de ser efetivo. Ainda não tenho os critérios estabelecidos por meu hospital (em última instância, o poder público local) para isolamento completo. Entretanto, a atmosfera de irracionalidade está tão intensa que é socialmente aceito que eu vá de casa para o hospital de Uber, a menos de 1 metro de estranho, mas não que eu pratique responsavelmente exercícios na rua por 30 minutos (lembrem que o vírus não passeia pelo ar - espalha-se, mas muito pouco permanece, logo está nas superfícies). Muitas entidades médicas autorizam e estimulam a caminhada/corrida, desde que mantido o distanciamento social. E eu acrescento, embora não necessariamente estimule: sem parar em lugar algum durante percurso através de locais com previsão – já anterior à epidemia - de poucas pessoas, desviando delas e sem encostar em nada também. Mas a irracionalidade é tão prevalente e absurda que um colega do hospital que utiliza bicicleta para trabalhar foi atropelado por táxi e, ao invés de receber ajuda da Polícia Militar, recebeu um xingão (somente gaúcho fala assim?). Alguns profissionais da saúde que não têm carro e dinheiro para utilizar Uber todos os dias estão sendo hostilizados ao esperar por ônibus ou trem.

E, enquanto o calor da demanda ainda não se faz sentir no local que trabalho, é sobre irracionalidade que quero discorrer mais. Nada tem me incomodado mais do que isso por ora...

O debate sobre a Hidroxicloroquina é absolutamente esquizofrênico. Não será objetivo dessa postagem detalhar a razão. Sugiro leitura complementar aqui.

Mas a irracionalidade da Hidroxicloroquina trará consequências muito ruins em curto, médio e longo prazo. Em curto prazo, já está causando estresse moral em médicos de perfil mais cético - e o limite entre estresse moral e assédio moral, com sequelas futuras, é muito próximo. O leitor poderia dizer tratar-se de uma situação excepcional, sem tendência a se repetir tão cedo inclusive. Balela! E isso os estudantes e residentes da área da saúde precisam entender o quanto antes, para não moldarem o pensamento de forma anticientífica, culminando em grave consequência negativa de médio-longo prazo. Que mensagem queremos dar para os futuros médicos brasileiros???

A epidemia de agora é apenas um fator associado, servindo ainda como armadilha potencializadora. Não é causa de irracionalidade, nem deveria justificar suas consequências. Sabem bem aqueles que estão de fato conseguindo estudar racionalmente o fenômeno COVID-19 - com terror é impossível. Quem viveu a época do Xigris (drotrecogin alfa ativada), entre muitas outras situações emblemáticas de “medical reversal” da história recente da Medicina, como a bem recente falácia da Vitamina C na sepse, larga em vantagem para compreensão do cenário. Recordar é viver...

O Xigris apareceu como a “bala de prata” da sepse. Condição grave, ameaçadora da vida, serve para traçar um bom paralelo com o COVID-19 dentro das UTI’s. Diferente da Hidroxicloroquina para coronavírus, surgiu com algo que dava para chamar de trabalho científico. Detalhes dessa história aqui.

Naquela época, frente à mesma desafiadora sepse dos dias atuais, muitos médicos sentiram-se pressionados por todos os lados para prescrever o milagroso medicamento.

Isto que não era tão fácil perceber a insuficiência da evidência como é na situação bizarra e caricatural da Hidroxicloroquina. Esforços em que participei buscaram alertar (vídeos amadores lembrando atividade de 2008 aqui e aqui), em momento em que sociedades médicas e mídia praticamente só falavam maravilhas do Xigris, e não instigavam novos estudos.

Já os profissionais comuns dividiam-se entre apatia sob efeito manada, relatos eufóricos – muito pouco diferentes dos que têm surgido na mídia agora com a variante “sobreviveu pela Hidroxicloroquina”, apenas não viralizaram tão facilmente -, e os desconfortáveis. A droga somente foi retirada do mercado por aumentar mortalidade cerca de 10 anos depois de aprovada.

A questão aqui não é refutar medicamentos incertos em toda e qualquer circunstância por preciosismo científico. É sobre atuar em atmosfera que desestimula contusamente a conversa franca, verdadeira, com doentes e/ou familiares. É para que pelo menos a pressão por fantasias venha dos diretamente interessados, e possa existir uma negociação mínima, em estratégia de decisão compartilhada. Para tal, atmosfera oposta é imperativa! A impressão de que tu estás incorporado uma intervenção a mando do Trump, do Bolsonaro, da imprensa irresponsável ou do grupo condominial no WhatsApp - e não se fale mais nisto - é realmente muito difícil de lidar para quem se importa. Na instituição onde atuo, decidi que não falarei mais sobre Hidroxicloroquina - o clima não está adequado para debates dessa natureza, os tomadores de decisão estão com questões ainda mais relevantes e é injusto atrapalhá-los. Mas o silêncio por vezes incomoda também...

A epidemia vai passar - com mortos, feridos e rastros de destruição. Do tipo que a sepse bacteriana já nos proporciona faz tempos (circunstancialmente pior pela soma das coisas). A mídia especializada em saúde, ao menos, precisa ajudar as pessoas a saírem disto tudo minimamente racionais, quem sabe a partir de algumas mensagens a serem trabalhadas:

• Médicos não conseguiriam perceber, com os olhos próprios apenas, se exatamente a Hidroxicloroquina (ou qualquer outra droga) faz diferença. Quem sugere isso deveria ser chamado de João de Deus, para, provocado, talvez refletir e compreender. Pois só se tivesse poderes mediúnicos mesmo (entendam o porquê aqui);
• Pesquisadores devem, mais do nunca, atuar e atuar bem. É justamente momento de estudos muito bem delineados e conduzidos. Coalizão que se preze precisa de grupo placebo;
• Médicos que hoje defendem a Hidroxicloroquina estarão proibidos de falar mal de terapias alternativas, como tantos gostam de fazer. Muitas são apenas fantasias, é verdade. Mas seus apregoadores não costumam travesti-las tão bem de “científicas”. Além do que costumam ser mais inofensivas. 

Disse-me um colega com quem debati o mesmo assunto, para acabarmos essa postagem:

- “Se emplacar a Hidroxicloroquina, não dá pra chamar de esquizofrenia. No teu caso, terás que te retratar”.

Boa oportunidade para resgate dos fundamentos básicos da Ciência. Ajudam na compreensão de que ela não serve a si própria, mas para defender as pessoas e a sociedade, justamente nos cenários embaçados. Que, ao cabo, todos comemoramos ou lamentamos juntos.

A situação específica não remete ao paradigma do paraquedas, na imensa maioria dos casos. Então representa contexto onde escutar vozes do além é loucura sim, até que se prove o contrário. Eu, se adoecer pelo COVID-19, até que uma evidência considerável surja para qualquer tratamento específico, não trocarei a incerteza pelos efeitos adversos de drogas como Hidroxicloroquina e Azitromicina, por mais incomuns que sejam. Quero, no pior dos cenários, bons intensivistas e bons ventiladores ao meu lado (muito eventualmente ECMO). Desejo profissionais livres de pressões desnecessárias, focados em ventilar de acordo com as melhores práticas, atentos à eventual sobreposição de insultos, os abordando como sempre fizeram, sem explosão criativa em momento onde o mais fácil é justamente perder a consciência situacional. E isto sabemos funcionar muito bem - dentro do possível.