Cuidado para "abordagem multimodal" não acabar ajudando mais aos grupos profissionais do que aos pacientes.

Cerca de um ano acompanhando informalmente o Serviço de Dor de meu hospital serviu-me para duas conclusões envolvendo sofrimentos crônicos:

1. A tal abordagem multimodal é importantíssima, fundamental, porque não dizer inegociável para quem precisa sustentar resultados a longo prazo;

2. O multimodal, entretanto, pode esconder maneiras perversas de acomodar interesses, servindo para apaziguar zonas de tensão que, pelos pacientes, devem existir; quando ignora que um dia do paciente tem 24hrs e que ainda deve acomodar uma boa parcela do tempo para sono de boa qualidade, cria um potencial problemão organizacional para a pessoa e sua rede de apoio.

Ao longo do período acompanhando o Serviço de Dor, realmente aprendi e assimilei o caráter multifacetado do sofrimento crônico:

Assimilei ainda que uma abordagem multimodal é indiscutivelmente o melhor caminho, podendo incluir não apenas intervenções farmacológicas e procedimentos como bloqueios, mas também intervenções não farmacológicas diversas, incluindo apoio psicológico e de serviço social, mudança de estilo de vida, medicina física e de reabilitação, bem como práticas complementares/alternativas:

Aquele um ano em contato com pacientes portadores de dor crônica me fez valorizar, mais do que nunca, trabalho multidisciplinar, as tais práticas complementares/alternativas e a soma de efeitos simultâneos para uma vida melhor, permitindo-me chamá-los hoje, com muitas limitações, de terapêuticos. 

O multimodal, entretanto, esconde maneiras perversas de acomodar interesses, servindo muitas vezes apenas para apaziguar zonas de tensão que, pelos pacientes, devem existir. Um exemplo disso:

No trabalho para a Choosing Wisely Brasil, recentemente discutimos uma recomendação que trazia:

Não realize [intervenção X] isoladamente!

O texto de apoio, uma "narrativa multimodal". 

Ao analisarmos as referências bibliográficas utilizadas para formulação da recomendação e do respectivo texto de apoio, todas são categóricas em apontar que a intervenção X está profundamente estudada, sem demonstração de eficácia. Filosoficamente falando, a ciência não comprova ineficácia. Na prática, entretanto, é isso que as revisões sistemáticas dizem. 

Quando apontamos o fato, uma resposta bastante espontânea foi: "mas os representantes da intervenção X não irão gostar". 

Ora, ora... Então há um problema dentro da abordagem multimodal: o foco fugiu do paciente! Apenas facilita bastante profissionais com atuações distintas dividirem terreno...

Para fins de exercício reflexivo adicional, imaginemos uma intervenção Y com alguns evidências não confirmatórias a seu favor, ainda assim uma conclusão do tipo "não foi possível confirmar se a intervenção é eficaz no alívio da dor". Não querer suprimi-la do pacote multimodal deve eximir nossa responsabilidade de apontar que outras intervenções, como A, B, C e D são amparadas em evidências de melhor qualidade? Deve Y, como orientação geral, tirar espaço de A, B, C e D??? Não representa, sem a informação completa, concorrência desleal com A, B, C e D, quando no calendário do paciente não cabe tudo?

Ao ignoramos que um dia do paciente tem 24hrs e que ainda deve acomodar uma boa parcela do tempo para sono de boa qualidade, cria-se um potencial problemão logístico para a pessoa e sua rede de apoio. Quem já foi paciente ou familiar de doente crônico tem alta probabilidade de saber...

Uma narrativa multimodal pode e deve ser melhor aproveitada de outras maneiras, como ao estimular combinação de agentes farmacológicos, potencialmente minimizando efeitos adversos de doses elevadas. Como ao combinar intervenções que abrangem as diversas facetas do quadro. Como ao reconhecer e identificar alternativas terapêuticas entre tratamentos de segunda e terceiras linhas, algo com enorme potencial em "corridas de longa distância" - como são agravos com sofrimentos crônicos -, uma vez que é esperado que pacientes tenham fases em que irão fadigar de uma ou outra intervenção, ou estarão com menos recursos para alguma delas, ou alterarão gostos e preferências, altamente relacionados com efeitos simultâneos. E sendo bem direto sobre efeitos simultâneos: intervenções dessa natureza devem respeitar necessariamente gostos e preferências dos pacientes, jamais dos terapeutas. 

O movimento hospitalista e o da qualidade assistencial / segurança do paciente confundiram-se muito nos EUA. Por vezes é até difícil de discriminar o ovo e a galinha dessa história lá. Muitos hospitalistas assumiram cargos de grande destaque em qualidade e segurança, muito além das enfermarias clínicas:

No Brasil, gerentes ou coordenadores médicos de qualidade/segurança, quais sejam suas origens, ainda pecam em reconhecer qualidade e segurança. São vistos fazendo escalas, organizando férias, buscando substitutos para licenças saúde, liderando discussão sobre comprar um aparelho de VMNI ou um de ecografia, e outras tantas coisas do gênero, algumas delas feitas por assistentes administrativos lá.

Isso acontece por diversas razões. Uma delas é que, no Brasil, a organização geral das atividades dos Programas de MH ainda é muito centrada no médico e não cultivamos o verdadeiro trabalho em equipe ou dispomos de estrutura para tal. E a organização eminentemente assistencial ainda muito centrada em um médico e um enfermeiro apenas.

Outra é que não dominamos, em larga escala, melhoria da qualidade, ciência da melhoria e gestão de risco, para de fato entregar em qualidade assistencial / segurança do paciente. Não bastasse, gestão de processos cotidianos, com foco em melhoria contínua, envolve muito mais do que habilidades técnicas. A parte comportamental requer reconhecimentos técnico-específico e pessoal, além de muita, mas muita, habilidade social. 

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia!

 Artigo primeiramente publicado em Saúde Business.

   Duas são confusões frequentes na discussão sobre Medicina Hospitalista (MH). Uma é a interpretação errônea de que hospitalista é médico de Time de Resposta Rápida (TRR). A outra é sobre plantões.

 

   A primeira já discutimos algumas vezes: em Saúde Business e aqui. O mais bizarro desta confusão é que justamente a pessoa que cunhou o termo hospitalista e é considerada a grande referência mundial desta área de atuação médica faz críticas fortes aos TRR’s: veja aqui. 

 

   A segunda passa a ser o enfoque de nosso texto, a partir daqui:

 

   Como os conteúdos em inglês sobre hospitalistas geralmente empregam as palavras “shift” e “schedule”, muitos que os leem percorrem atalho cognitivo e inferem que está completamente Ok organizarem hospitalistas brasileiros em modelo com um médico diferente a cada dia, em “escala de plantão”. 

 

   Esta interpretação equivocada decorre de duas situações:

 

1.   Da confusão com TRR – e em TRR’s não há tanto problema em alocar um profissional diferente a cada dia em razão de objetivo primário distinto: é atendimento de intercorrências, não é coordenação do cuidado;

 

2.   Da não observação atenta do significado de “shift” e “schedule” no modelo hospitalista por muitos considerado benchmarking internacional:

 

   Apesar de existirem hospitais norte-americanos com programas de MH organizados com um médico diferente a cada dia, é realidade de hospitais ruins, de enfermarias pouco atentas à qualidade assistencial e à segurança do paciente.

 

   Definitivamente NÃO é assim que atuam os hospitalistas de Wachter, na UCSF (cujo programa conheci in loco nos já distantes 2007), ou o hospitalista Aaron, em Denver, (cujo programa conheci em 2011); ou o hospitalista Joe, em Boston(conheci em 2015); ou o hospitalista Matthew, em Chicago(2019); ou o hospitalista Efren, em Miami e da foto abaixo; ou qualquer outro hospitalista de destaque que já conheci. 

 

   Acontece que “shift” e “schedule”, para eles, não significa um médico diferente a cada dia, muito pelo contrário. Costumam organizar-se em blocos, como se “rotinas em blocos”, que podem representar intervalos de 7 ou 14 dias (a depender dos tempos médios de permanência dos pacientes nas respectivas enfermarias). Dessa forma, os bons centros buscam, ao máximo possível, garantir continuidade e que, durante o período diurno, cada paciente tenha o contato com o menor número de hospitalistas possível. 

 

   Em um mundo de fantasia, pensado apressadamente por quem leu e está atualizado sobre prevalência e relevante impacto de erros de transferência e de troca de informações nos hospitais, os pacientes ficariam sempre no mesmo lugar na organização, e seriam cuidados por um 01 único médico e 01 único enfermeiro. Mas este mundo é surreal: ignora ritmo circadiano e a importância do trabalho em equipe frente à complexidade da Medicina contemporânea, entre outras armadilhas. Qual profissional da saúde quer um mundo ou hospital assim?

 

   Ao admitirmos que algumas transições são necessárias, uma pergunta razoável seria se é necessário ter tantas delas no cuidado à saúde. A resposta é sim e não: turnos demasiadamente longos de trabalho estão associados a erros secundariamente à fadiga; transições estão fortemente relacionadas a eventos adversos. É na busca de um equilíbrio que todos os bons programas de MH buscam longitudinalidade / atendimento continuado diuturnamente, deixando as transições para os entrelaces como os turnos das noites, por exemplo. 

 

   Equilíbrio, em uma última instância, seria pautar o possível, com o paciente no centro da discussão. Passa longe de pautar modelos de assistência médica nos hospitais onde as escalas de cobertura são confeccionadas com foco principal na conveniência de médicos, muitas vezes sem disposição para atuar na casa mais do que 1-2 vezes por semana. 

 

Materiais complementares: 

 

Crítica ao cuidado baseado em plantões 

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas? 

 

Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outras ferramentas