Papo muito sério: é preciso melhorar a transição do cuidado entre hospital e atenção primária no Brasil

Caixa-preta

O escritor israelense Amós Oz tem um livro com o curioso título de Caixa-Preta. A trama deste romance excepcional não trata de quedas de avião ou naufrágios de transatlânticos, mas de desastres relativamente cotidianos, como uma relação amorosa frustrada e um drama familiar.

A caixa-preta do título, portanto, é apenas uma metáfora do esforço para tentar entender os erros humanos que provocaram uma determinada tragédia pessoal. A ação se desenrola por meio de cartas trocadas entre diferentes personagens: uma mulher, seu ex-marido, o filho adolescente, o segundo marido.

À medida que a história avança, diferentes perspectivas dos fatos vão sendo apresentadas aos leitores, e somos obrigados a reformular nossos julgamentos sobre os personagens. Quem a princípio parecia honesto talvez não fosse, quem parecia louco talvez fosse o mais equilibrado – e assim por diante até o impactante desfecho.

Na ficção barata, porém, o mundo é dividido entre bandidos e mocinhos em estado puro. Nobreza de espírito e torpeza de caráter nunca se misturam no mesmo personagem: quem nasce bom morre melhor ainda. Na vida real e na boa literatura, nem sempre é assim.

Entre o herói e o crápula, há infinitas gradações de caráter. Nesse teatro confuso, em que os atores nem sempre ficam parados nas mesmas posições, vamos tentando nos movimentar sobre um chão que se move sob nossos pés – construindo uma expectativa mais ou menos realista em relação às outras pessoas, ao mesmo tempo em que tentamos demonstrar uma certa consistência nas nossas próprias atitudes.

É difícil admitir, mas o fato é que a maioria de nós move-se a maior parte do tempo mais por circunstâncias do que por grandes princípios morais. Por isso ficamos tão fascinados por aqueles que são capazes de transcender circunstâncias adversas, mesmo quando isso significa enfrentar alguma espécie de risco pessoal ou alguma consequência negativa, assim como desprezamos aqueles que aparentam não respeitar qualquer tipo de princípio.

Por oferecer ao público a figura de um vilão irresistivelmente desprezível, a caixa-preta moral do naufrágio do Costa Concordia acabou gerando mais interesse do que o próprio dispositivo de gravação encontrado no mar pelos mergulhadores.

O capitão Schettino foi descrito por ex-colegas e subordinados como um homem vaidoso, fanfarrão e muitas vezes arrogante – um sujeito capaz de se sair com uma desculpa para abandonar o navio que seria cômica, não tivesse se mostrado trágica: “Escorreguei e caí no bote”.

Por mais desagradável que fosse, porém, Schettino talvez se aposentasse sem nunca ter realmente prejudicado ninguém. Seria um canalha do tipo inofensivo se o destino não tivesse colocado uma pedra moral no seu caminho: agir segundo as circunstâncias, livrando a própria pele, ou segundo os princípios da função? Ser bravo ou covarde? Ser egoísta ou levar em conta o sofrimento dos outros? São escolhas que todos nós, de uma forma ou de outra, temos que fazer eventualmente – com grandes ou nenhuma consequência.

Coube a Schettino escolher o bote e tornar-se um canalha internacional. Muitos fariam a mesma escolha que ele. Mas nem sequer desconfiam.

Fonte: Cláudia Laitano

Times de Resposta Rápida - Uma visão crítica por Bob Wachter, o pai da Medicina Hospitalar

In today's health care system, faced with powerful evidence of poor quality and high and relatively static rates of errors, the impulse to "just do it", a modern, Madison Avenue version of Goethe’s sentiment, can be irresistible. The challenges of knowing when to apply information vs knowing when we know enough are most aptly demonstrated in the rapid response system (RRS).

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In many hospitals, the cost of an RRS can become hundreds of thousands, even millions, of dollars if dedicated caregivers are made available to provide coverage 24 hours per day, 7 days per week, 365 days per year. These resources could be applied to other potential interventions that may be more effective in enhancing patient safety and improving outcomes.

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Goethe wrote, "Knowing is not enough; we must apply". However, as the provocative study by Joffe et al suggests, before we apply, we must be sure about what we truly know.

The Hazards of Drawing Conclusion​s From Before-and​-After Studies of System-Lev​el Interventi​ons - Knowing May Not Be Enough

Transparência médica

Foram necessários alguns séculos de equívocos acumulados para que médicos pendessem do dogmatismo para o ceticismo e aderissem a práticas amparadas por resultados mensuráveis. A essa pequena revolução deu-se o nome de medicina baseada em evidências.

Embora a evolução científica tenha melhorado a vida dos pacientes, seria ingenuidade acreditar que nos livramos de todos os erros e distorções que marcaram a história da medicina.

Como mostrou a mais recente edição do "British Medical Journal", as pesquisas clínicas, que fundamentam as escolhas dos médicos acerca de qual tratamento adotar para cada caso, repousam sobre bases bem mais frágeis do que gostaríamos de imaginar. Em uma série de análises sobre o tema, o "BMJ" deixa claro que a omissão de informações é sistemática e altera a conclusão de estudos que servem para aprovar a entrada de novas drogas no mercado.

Um dos levantamentos revisou o resultado de 41 trabalhos sobre novos fármacos. Os autores refizeram as conclusões dos testes incluindo dados de todos os pacientes do grupo inicial de estudo, mas que, por qualquer razão, haviam sido excluídos da análise final. Em apenas 7% dos casos o resultado encontrado foi igual ao original.

Antes que os mais apegados a teorias conspiratórias se levantem para denunciar o complô da indústria farmacêutica, é bom ressaltar que, na metade dos trabalhos reanalisados a inclusão dos dados produzia conclusões mais favoráveis à droga que as do estudo original. Daí não se depreende que laboratórios jamais procurem manipular estatísticas para promover seus remédios, mas apenas que estamos lidando com sistemas complexos, nos quais cada incremento de dado pode produzir mudanças no quadro geral.

Se queremos mesmo operar sob o paradigma da medicina baseada em evidências, é preciso exigir que todos os trabalhos envolvendo um novo medicamento sejam publicados acompanhados dos dados brutos da pesquisa, sem filtros. Em tese, isso permite que pesquisadores possam refazer o caminho passo a passo e eventualmente chegar a outras conclusões - como convém ao método científico.

Medidas com o intuito de promover a transparência vêm sendo adotadas já há alguns anos, mas com resultados frustrantes. E provavelmente as coisas continuarão assim, até que as principais agências reguladoras, em especial a FDA, dos EUA, passem a exigir a publicação completa e imediata dos dados numa base pública antes de licenciar os remédios. Pressionados pelos fabricantes, porém, os reguladores relutam em fazê-lo.

Fonte: recente Editorial da Folha de São Paulo

Tudo Pelo Poder

Com roteiro e elenco de primeira, mostra como a política pode corromper, por mais bem intencionada que seja a pessoa. Fazendo um paralelo sobre buscar educação médica o mais independente possível de patrocinadores, lembro que, nos eventos que eu próprio organizei, sempre tracei na largada uma linha imaginária do que considerava adequadíssimo ou não nestas relações, e, no andamento, via de regra, me vi empurrando esta linha para um pouco mais adiante...

O filme serve para desmistificar a ideia de éticos e não éticos: somos humanos! Claro que há quem seja predominantemente mau e por opção racional, mas são tão minoria, que sequer justificariam o esforço de ter este espaço constantemente atualizado para reflexões...

O mais lido em 2011

Do que escrevi aqui:

Segurança do Paciente em pauta

MH: A Verdade Nua e Crua

Importantes noções de gestão hospitalar por dois estudantes de Medicina

SOBRAC promove campanha pra lá de esquisita!

"I Can't Get No Satisfaction"

O modelo norte-americano (original) é justamente um modelo híbrido!


Em Saúde Web:

Roubadas de carreira como hospitalista (figurou entre os Top 10 do portal)

Acreditação Hospitalar: É tudo isto ou Photoshop?


Este não é meu, mas esteve entre os mais lidos de 2011 e faz referência ao movimento hospitalista:

Semelhanças e Coincidências entre a Auditoria Hospitalar e Medicina Hospitalista


Muito do que foi bastante avaliado diz respeito a isto:

Promoção de pseudo-hospitalistas!

- Porque são poucas as fontes nacionais descrevendo o modelo, iniciativas deste tipo confundem.

- Porque mesmo que este tipo de hospitalista possa interessar a algumas instituições (e tem interessado), não creio que a maioria delas aprove a propaganda pública, propondo a médicos brasileiros o que mid-level providers estão a fazer nos EUA. Talvez por isso já tenham atualizado o site, o que foi ótimo para o movimento.

Relacionamento entre médicos, estudantes de medicina e farmacêuticas II

Durante o I Simpósio Brasileiro de Pediatra Hospitalar, eu, Sami El Jundi e o então estudante de medicina, Douglas Freitas, futuro residente de Clínica Médica, aplicamos questionário sobre Relacionamento entre médicos, estudantes de medicina e farmacêuticas.

Havia sido elaborado e aplicado por nós, Paulo Ricardo Cardoso, João Luiz Marin Casagrande e Ricardo Parolin Schnekenberg no PASHA2010. Saiba mais.

Desta vez, apenas 25 pessoas entregaram os questionários integralmente preenchidos. 88% dos respondedores era estudante de Medicina. Os demais se identificaram como médicos ou gestores. Interessante perceber que este segundo grupo entregou bem mais o questionário sobre conhecimento do que vem a ser um médico hospitalista. Às vezes, parece que fugimos deste debate sobre conflitos de interesse... talvez Freud explique...

Quando questionados se é apropriado receber presentes da indústria farmacêutica de baixo valor monetário (canetas, mousepads, etc), a maioria (64%) respondeu que sim (concordo fortemente ou concordo).

Quando questionados se é apropriado receber presentes da indústria farmacêutica de maior valor monetário (smartphones, tablets, inscrições em congressos, viagens, etc), a maioria (68%) respondeu que não (discordo fortemente ou discordo).

Em estudo clássico publicado em J Gen Intern Med 2005;20:777-86, com estudantes de medicina, 85% consideraram inadequado que políticos recebam presentes de corporações, mas apenas 46% que os médicos não devem receber presentes da indústria farmacêutica.

Quando questionados se os materiais educativo-promocionais distribuídos pela indústria farmacêutica são usualmente fontes confiáveis para obter informação a respeito de novos medicamentos, 84% responderam que não.

Apesar de não confiarem na informação dos propagandistas, quando questionados se o seu hospital ou faculdade deve impedir o contato com representantes de laboratórios, a maioria (75%) acredita que médicos em geral não devem ser privados disto. O grupo se dividiu em relação à exposição de médicos em formação e estudantes de Medicina aos profissionais da indústria farmacêutica.

A maioria não acha inadequado que o médico receba presentes de baixo valor monetário, e também não considera (84%) que estes presentes influenciem a prescrição médica.

Percentual bem significativo respondeu que não é inadequado receber presentes de maior valor monetário, mas a imensa maioria (88%) aceita que influenciam as prescrições médicas.

Quando questionamos os participantes se eventos médicos com a participação das farmacêuticas tendem a ser enviesados, 88% responderam que sim (concordo fortemente ou concordo).

O fato do I Simpósio Brasileiro de Pediatria Hospitalar não ter estabelecido por opção nenhuma forma de relação com a indústria farmacêutica teve alguma influência na sua decisão de participar? Não houve respostas com 'influenciou negativamente'. Apenas 20% responderam que influenciou positivamente, embora muitos dos outros aceitem eventos em parceria com a indústria como "potencialmente enviesados".

Questionamos se “presentes da indústria farmacêutica ou vínculo comercial poderiam te influenciar?”, permitindo ‘sim’ e ‘não’ como respostas e se “presentes da indústria farmacêutica ou vínculo comercial poderiam influenciar teus colegas?”, permitindo ‘sim’ ou ‘como exceção absoluta a regra’ como respostas. 76% dos participantes negaram a possibilidade de serem, eles próprios, influenciados, mas consideraram que a maioria absoluta de seus colegas poderia ser (92%).

É bastante interessante a análise de alguns comentários que foram feitos espontaneamente pelos participantes.

 - “Podemos receber presentes, desde que não interfiram em nossas condutas”.

- “Não se pode impedir ou proibir (em relação ao contato com representantes de laboratórios), tem que haver maturidade médica para não se deixar influenciar”. Quando questionado se presentes da indústria ou vínculo comercial poderiam influenciá-lo, respondeu que não. Quando questionando se poderiam influenciar seus colegas, respondeu que sim, com o seguinte comentário: “falta maturidade”.

- Influência? “No meu caso, não. Nos demais, é possível que influencie”.

Esta situação do "eu não, mas não ponho a mão no fogo por terceiros" é bastante freqüente:

Colei acima dois slides de minhas aulas sobre o assunto, apenas para lustrar o quão comum é este achado. Talvez explique o comportamento de algumas pessoas que não aceitam entrar neste debate com o argumento: "Isto é tão básico. Basta a pessoa ser ética como eu e tudo funcionaria perfeito".