Três dias no hospital, três médicos diferentes

Recentemente, tive uma experiência pessoal no hospital durante início concreto da minha paternidade. Havíamos escolhido uma pediatra para o acompanhamento ambulatorial, mas optamos por alternativa outra para cuidado da sala de parto até a alta hospitalar do bebê, principalmente pela promessa de disponibilidade.

Disponibilidade faz muito bem para a satisfação e experiência de paciente e familiares no ambiente hospitalar, sendo possível a troca de familiaridade (em referência à condição de conhecer previamente o médico, ter com ele vínculo histórico) por disponibilidade:

Como não tínhamos familiaridade prévia com pediatra, por se tratar de primeiro filho, ficava mais fácil. Não bastasse, a possibilidade de experimentar uma suposta equipe de hospitalistas pediátricos me fez abraçar a escolha sem hesitação.

É importante destacar que fomos muito bem assistidos pelos pediatras no hospital, e os recomendaria tranquilamente. No entanto, gostaria de fazer alguns comentários baseados no meu conhecimento sobre o modelo hospitalista:

Percebi aos poucos que os pediatras se organizavam no hospital mais pela conveniência deles próprios do que pelo que há de avançado na literatura sobre otimização da qualidade assistencial e segurança do paciente. Não se trata de uma crítica pessoal, pois o sistema costuma ser desenhado para promover justamente esse tipo de postura. Os pediatras foram brilhantes dentro da lógica impregnada no nosso meio. Mas o mesmo grupo de “pediatras hospitalares” tinha uma estrutura ambulatorial até muito próxima do local da pediatra que escolhemos para o acompanhamento após a alta - consultórios relativamente distantes do hospital em que estávamos. Na verdade, atuavam no modelo tradicional – tanto no ambulatório quanto no hospital – e, para organizar melhor suas próprias vidas, faziam uma escala com um pediatra diferente do grupo a cada dia no hospital. Com isso, tivemos três dias no hospital e fomos assistidos por três pediatras diferentes. Nossa oportunidade de conversar in loco com o pediatra era, a priori, a cada 24hrs - uma marca do modelo dito tradicional ou não-hospitalista.

Sinceramente, não gostei disso. Enfrentamos um quadro de icterícia fisiológica do recém-nascido, que, ao final, não teve maior importância. Mas, em um cenário onde não parecia necessário realizar exames sanguíneos diários, como o médico poderia melhor reconhecer, sem a observação clínica do dia anterior, se “o amarelão” estava estável, piorando ou melhorando? Ao final, perguntavam aos pais...

David O. Meltzer, da Univerdade de Chigago, quem tive o prazer de conhecer localmente, bastante conhecido por seus estudos sobre a importância da continuidade do cuidado na assistência hospitalar, resume esta questão mais ou menos assim:

Argumenta que a continuidade do cuidado, onde preferencialmente o mesmo médico acompanha o paciente ao longo de sua internação hospitalar, é crucial para melhorar os resultados de saúde. Ele defende que essa prática permite um melhor entendimento do histórico e da evolução do paciente, reduz a fragmentação do cuidado e melhora a comunicação entre os outros profissionais de saúde e o paciente. Como consequência:

• Resultados Melhores: Pesquisas de Meltzer sugerem que a continuidade do cuidado pode levar a uma redução nas readmissões hospitalares, melhor adesão ao tratamento e maior satisfação do paciente. Ele aponta que médicos que conhecem bem seus pacientes estão em melhor posição para tomar decisões informadas e personalizadas.

• Eficiência e Custo: Meltzer também destaca que a continuidade do cuidado pode ser mais eficiente e economicamente vantajosa. Ao reduzir a duplicação de exames e procedimentos desnecessários, pode-se diminuir os custos hospitalares. Além disso, a melhora nos desfechos clínicos pode levar a menos complicações e, consequentemente, menos despesas com tratamentos de emergência.

• Modelos de Assistência: Meltzer inclusive estuda atualmente um modelo em que o clínico volta a ter atuação dentro e fora do hospital. No entanto, diferente da experiência que vivenciei, é organizado para garantir horizontalidade no cuidado hospitalar. 

Como muitas vezes apresentei em slides sobre o modelo hospitalista:

“Continuidade NAS equipes é tão importante 

quanto continuidade DAS equipes”.

Leituras complementares:

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas?

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia.

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia!

 Artigo primeiramente publicado em Saúde Business.

   Duas são confusões frequentes na discussão sobre Medicina Hospitalista (MH). Uma é a interpretação errônea de que hospitalista é médico de Time de Resposta Rápida (TRR). A outra é sobre plantões.

 

   A primeira já discutimos algumas vezes: em Saúde Business e aqui. O mais bizarro desta confusão é que justamente a pessoa que cunhou o termo hospitalista e é considerada a grande referência mundial desta área de atuação médica faz críticas fortes aos TRR’s: veja aqui. 

 

   A segunda passa a ser o enfoque de nosso texto, a partir daqui:

 

   Como os conteúdos em inglês sobre hospitalistas geralmente empregam as palavras “shift” e “schedule”, muitos que os leem percorrem atalho cognitivo e inferem que está completamente Ok organizarem hospitalistas brasileiros em modelo com um médico diferente a cada dia, em “escala de plantão”. 

 

   Esta interpretação equivocada decorre de duas situações:

 

1.   Da confusão com TRR – e em TRR’s não há tanto problema em alocar um profissional diferente a cada dia em razão de objetivo primário distinto: é atendimento de intercorrências, não é coordenação do cuidado;

 

2.   Da não observação atenta do significado de “shift” e “schedule” no modelo hospitalista por muitos considerado benchmarking internacional:

 

   Apesar de existirem hospitais norte-americanos com programas de MH organizados com um médico diferente a cada dia, é realidade de hospitais ruins, de enfermarias pouco atentas à qualidade assistencial e à segurança do paciente.

 

   Definitivamente NÃO é assim que atuam os hospitalistas de Wachter, na UCSF (cujo programa conheci in loco nos já distantes 2007), ou o hospitalista Aaron, em Denver, (cujo programa conheci em 2011); ou o hospitalista Joe, em Boston(conheci em 2015); ou o hospitalista Matthew, em Chicago(2019); ou o hospitalista Efren, em Miami e da foto abaixo; ou qualquer outro hospitalista de destaque que já conheci. 

 

   Acontece que “shift” e “schedule”, para eles, não significa um médico diferente a cada dia, muito pelo contrário. Costumam organizar-se em blocos, como se “rotinas em blocos”, que podem representar intervalos de 7 ou 14 dias (a depender dos tempos médios de permanência dos pacientes nas respectivas enfermarias). Dessa forma, os bons centros buscam, ao máximo possível, garantir continuidade e que, durante o período diurno, cada paciente tenha o contato com o menor número de hospitalistas possível. 

 

   Em um mundo de fantasia, pensado apressadamente por quem leu e está atualizado sobre prevalência e relevante impacto de erros de transferência e de troca de informações nos hospitais, os pacientes ficariam sempre no mesmo lugar na organização, e seriam cuidados por um 01 único médico e 01 único enfermeiro. Mas este mundo é surreal: ignora ritmo circadiano e a importância do trabalho em equipe frente à complexidade da Medicina contemporânea, entre outras armadilhas. Qual profissional da saúde quer um mundo ou hospital assim?

 

   Ao admitirmos que algumas transições são necessárias, uma pergunta razoável seria se é necessário ter tantas delas no cuidado à saúde. A resposta é sim e não: turnos demasiadamente longos de trabalho estão associados a erros secundariamente à fadiga; transições estão fortemente relacionadas a eventos adversos. É na busca de um equilíbrio que todos os bons programas de MH buscam longitudinalidade / atendimento continuado diuturnamente, deixando as transições para os entrelaces como os turnos das noites, por exemplo. 

 

   Equilíbrio, em uma última instância, seria pautar o possível, com o paciente no centro da discussão. Passa longe de pautar modelos de assistência médica nos hospitais onde as escalas de cobertura são confeccionadas com foco principal na conveniência de médicos, muitas vezes sem disposição para atuar na casa mais do que 1-2 vezes por semana. 

 

Materiais complementares: 

 

Crítica ao cuidado baseado em plantões 

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas? 

 

Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outras ferramentas 

 

Recebi convite para aula sobre Segurança do Paciente em universidade privada próxima de POA. Já ambíguo, comecei a preparar considerando repetição de abordagem que eu empregava muitos anos atrás, quando poucos falavam disso: coletânea de erros próprios e possíveis ensinamentos/soluções…

Sem muito esforço, fui anotando erros meus acontecidos em plantões recentes: Esquecimento de item de prescrição básico numa intercorrência noturna (algum cansaço, atenção desviada para tarefas que médicos não fazem em quase nenhum lugar do mundo); Demora de reação em situação básica (mais do que cansaço, obnubilação de alguns minutos - tipo como quando sai de um plantão por rota giratória que liga estacionamento do hospital à rua, na contramão / técnico querido percebeu a falha mas não ficou à vontade para apontar na hora); Pequei recente também em uma intercorrência em via pública por perda de consciência situacional, liderando uma verdadeira bagunça onde era para estar ocorrendo um atendimento certeiro. 

Pois bem...

Perdi a vontade quando assimilei não valer a pena discutir erro humano com exemplos pessoais em território de perfeitos infalíveis (e essa cultura só se solidificou desde os tempos de outrora). Ando preferindo correr na rua, onde eventualmente tropeço também...

Hoje, tudo acontece ainda em cenário onde burocratas assumiram a Segurança do Paciente com enxurrada de pseudosoluções ou soluções não testadas adequadamente, não havendo incentivos para tal. Em cenários onde raramente violações são punidas (e deveriam), além de que acabam tratadas com medidas abrangentes que acabam por punir os profissionais engajados e bem intencionados, que, por sua vez, seguem sem ajudas reais para os protegerem de erros humanos. 

Desisti completamente quando escutei sobre UTI pediátrica que estaria querendo ver plantonistas se dividirem durante à noite, restando sempre um acordado "de pé", porque no modelo anterior, em que podiam descansar em quarto ao lado, uma minoria não acha bom ser chamado pela enfermagem na madrugada e acaba por xingar as enfermeiras quando acontece. Não bastasse, não aceitam telefone dentro do quarto. Estes médicos deveriam ser repreendidos ou até demitidos, se insistência no comportamento (o que é = VIOLAÇÃO, coloca pacientes em risco).

Qual a solução pensada? Algo que além de punir os bons médicos, que buscariam atender na hora, ameaça pacientes com outros riscos: não é a toa que queremos que o mesmo médico que passou a visita da noite seja aquele a atender a intercorrência noturna - conheceu o paciente, ou assim espera-se. Aquele mesmo paciente que já é visto por um primeiro médico no turno da manhã, um segundo diferente no turno da tarde. Querem que quantos mais façam isto??? Quanto mais complexo e vulnerável o paciente, mais ele sofre por fragmentação do cuidado. 

Aumentar fragmentação instintivamente, sem avaliação crítica das consequências negativas não intencionais e mitigação, aumenta justamente os relevantes erros que envolvem perdas de informações importantes para tomadas de decisões assertivas críticas:

Aula de 2008

Numa UTI, a depender da estrutura e organização, esta ideia pode colocar um quarto e um quinto médico vendo o mesmo paciente em espaço de 24hrs, em média privando mais profissionais de descansar, estando eles sem demandas. E devem mesmo descansar! Muitos ainda seguem para outro trabalho com pacientes na manhã seguinte (o que não estou defendendo, ok?).

Postagem de 2017 - andamos em círculos...

Matéria do Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente de 2017:

É dever do profissional de enfermagem chamar o médico em horário de repouso?

Spoiler: Não me importo de chamar o Enfermeiro na sala de lanches se considerar importante para o paciente. 

Poderia funcionar o modelo da divisão por horários com médico acordado em complexidades onde não é necessária a visita da noite. Aliás, isto já ocorre em enfermarias e IGUAL o médico precisa ser chamado por alguma tecnologia como celular ou bipe, pois costuma estar atendendo em algum outro lugar do [por vezes imenso] hospital. 

Alfredo Guarischi dedicou boa proporção de um dos primeiros eventos Safety com erros por fragmentação do cuidado (um dos palestrantes disto fui eu) e com impactos da privação do sono na segurança do sistema (palestra de Sami El Jundi sob a ótica da Saúde, outros trouxeram contribuições de setores como aviação comercial). Faleceu sem ver isso evoluir muito então. Em homenagem à nossa amizade, decidi não dar a aula e aproveitar a vida. No dia e hora que seria a aula, vou à bar com algum outro amigo. 

E é impossível não lembrar deste artigo: Está o movimento de segurança do paciente em perigo?

O que deve ser mais assustador: medo de COVID ou de coloproctologista voraz?

 Essa situação absurda me foi relatada essa semana:

Acabando agora minha “rotina da noite” em unidade COVID, encontrei várias chamadas não atendidas de… https://t.co/DcHqjJY4i9 

— Thread Reader App (@threadreaderapp) August 24, 2020

O risco do pacote todo envolvendo uma colonoscopia (do preparo, passando pela sedação e o procedimento propriamente dito, até as complicações tardias) é estimado em aproximadamente 3 mortes para cada 100.000 intervenções. De fato um risco bastante baixo!

Pela estimativa mais recente do NNT Group, a fatalidade com COVID é de aproximadamente 0.5 para cada 100 pessoas infectadas. 

No entanto, o cenário do COVID não é atrelado à atitude ou ação médica deliberada, simplesmente desnecessária. 

Refletir sobre essa situação em faz automaticamente refletir sobre outra: onde foi parar o movimento de segurança do paciente que, como médico assistencial, foi um dos pioneiros no Brasil? 

Com ele onde está (e dia-a-dia mais), insistimos em questões cuja capacidade de real gerenciamento é questionável e quase não se fala em Overuse, uma vez que vai de encontro do modelo de financiamento preponderantemente vigente no setor saúde...

Tenho mais medo da probabilidade menor a partir de profissional voraz do que de COVID. Vem disfarçada de boa intenção, é mais traiçoeira...

Uma multidão dispersa não faz um time: o começo pelo hospitalista como coordenador do cuidado

http://saudebusiness.com/sistema-subdividido-em-unidades-pede-pelo-medico-hospitalista/

Um documentário sobre Segurança do Paciente com legendas em português

Capítulo de livro destaca o hospitalista como facilitador de trabalho em equipe e comunicação

Os erros nos hospitais estão lá, esperando que nós os encontremos ou que eles nos encontrem!

Tudo que não se precisa é repreensão do óbvio!

Poucos médicos são capazes de contribuir de fato.

Neil Winawer / M&M / Brasileiro de Médicos Hospitalistas 2014

Hospitalistas em absoluto destaque para países de língua portuguesa

Walter Mendes, da Fiocruz, deu-me a oportunidade de contribuir em módulo intitulado Comunicação entre profissionais de saúde e a segurança do paciente.

Quando convidou-me, perguntei sobre a possibilidade de inserir o tema hospitalista. Ele então lembrou o quanto defendo a qualidade e a segurança nas passagens de informações, ao mesmo tempo em que defendo que estas passagens ocorram o mínimo necessário (handoff e handover só são bons mesmo para quem vende ferramentas de otimização - na vida real são maus necessários, por vezes nem tanto). E recordou que sempre bato na importância de 01 médico como responsável maior pelo paciente hospitalizado - o coordenador médico do cuidado hospitalar. Eis que disse: será neste módulo que promoveremos também o conceito do hospitalista - através da sugestão de equipes coesas e com o médico literalmente junto, da comunicação preferencialmente presencial do médico nas diversas interfaces possíveis do ambiente hospitalar.

Pois é com intensa satisfação que poderei, através de capítulo do livro didático do curso internacional, apresentar o hospitalista para profissionais da saúde do Brasil, de Portugal, dos PALOPs (Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa) e do Timor-Leste. Provavelmente atingiremos pessoas que nunca ouviram falar sobre o modelo. Pessoalmente, nunca imaginei levar isto para tão longe.

Reações adversas a medicamentos: um problema negligenciado?

por Maria Angélica Pires Ferreira, médica, membro executivo da Comissão de Medicamentos (COMEDI) e Simone Mahmud, farmacêutica, chefe do Serviço de Farmácia. Coordenadora do programa de Uso Seguro de Medicamentos. em BOLETIM QUALIS/HCPA nº2 Junho de 2014

Reações adversas a medicamentos (RAM) são definidas pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como “qualquer efeito nocivo e não intencional que ocorre após a administração de um medicamento em doses normalmente utilizadas pelo homem para profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade”.

Os dados na literatura sobre a epidemiologia das RAM são subestimados devido à falta de registros em prontuários clínicos e à dificuldade de diagnóstico, sendo que a maioria dos estudos que determinam a prevalência de RAM são prospectivos. Uma meta-análise que englobou 39 estudos prospectivos demonstrou que a incidência global de reações adversas graves foi de 6,7% (IC 95%, 5,2% - 8,2%) e de reações fatais foi de 0,32% (IC 95%, 0,23% -0,41%) dos pacientes hospitalizados. 

Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18820 patients. BMJ 2004; 329 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.329.7456.15

Incidence of Adverse Drug Reactions in Hospitalized Patients: A Meta-analysis of Prospective Studies. Jason Lazarou, MSc; Bruce H. Pomeranz, MD, PhD; Paul N. Corey, PhD. JAMA 1998;279(15):1200-1205.

As reações indesejáveis induzidas por medicamentos podem ser previsíveis ou não. No primeiro caso, enquadram-se aquelas que podem ser antecipadas a partir dos conhecimentos da farmacologia do medicamento ou decorrente de interações medicamentosas, enquanto as imprevisíveis englobam as reações imunologicamente mediadas e as reações idiossincrásicas. Neste contexto, devem-se considerar as características individuais que podem alterar os efeitos da medicação. Por exemplo, em uma mesma dose o medicamento pode ser terapêutico para alguns indivíduos ou desencadear toxicidade para outros e as RAM podem ser consequência de interações entre medicamentos.

Apesar de serem comuns, as RAM frequentemente passam despercebidas. Isso ocorre em parte devido à dificuldade de diferenciá-las de outros problemas clínicos, mas também pode representar a falta de conscientização sobre o problema, cuja busca e identificação não está instituída de forma sistematizada na rotina assistencial. Dessa forma, principalmente em pacientes graves, que fazem uso de múltiplos medicamentos, a ocorrência de sinais e sintomas inexplicados, ou deterioração clínica inesperada, deve-se estar atento para a possibilidade de as manifestações serem decorrentes de RAM.

O Hospital de Clínicas tem um processo estabelecido de farmacovigilância que realiza busca ativa de RAM por meio de registro em prontuários. Durante os mais de dez anos de acompanhamento, tem se verificado que o processo de registro em prontuários é deficitário, dificultando a identificação e notificação de RAM. Para ilustrar, em 2014 houve 17 registros de RAM, sendo quatro delas consideradas graves e uma fatal. Os principais medicamentos relacionados foram: cefepime, heparina, sacarato de hidróxido de ferro e clozapina.

A falta de registro em prontuário representa um problema tanto em nível individual, no que se refere à assistência, ao dificultar a comunicação e a avaliação do caso entre os membros da equipe, como também um problema em nível sistêmico, uma vez que as RAM não são identificadas corretamente na instituição a fim de se tomarem medidas cabíveis com vista à prevenção e controle. Metodologias alternativas de busca de RAM estão sendo consideradas do ponto de vista institucional para que possam ser identificadas precocemente. No entanto, o registro das RAM no prontuário é fundamental para o desenvolvimento de ações preventivas.

SRR / HDP

Para o hospital que ofereceu condições de atuação como verdadeiros hospitalistas, o grupo entregou resultado de "quality improvement project", onde o restante do corpo clínico é beneficiado pela disponibilidade do pessoal no hospital... esta é a folha de rosto da divulgação interna da iniciativa.

GERHUS

Lei torna sigilosa a investigação de acidentes aéreos no país

É claro que há conseqüências indesejáveis em tudo, e que podem fazer mau uso da ideia. Mas foi algo assim que defendi para a Saúde em:

Notificação de erros associados aos cuidados em saúde: está o Governo no momento e no caminho certo?

Mais sobre a notificação de eventos adversos assistenciais pretendida por MS e ANVISA

O Hospitalista e a Segurança do Paciente

ERRATA: o 'scutwork' não é culpa apenas dos gestores

Vídeo retratando realidade de hospital onde adorei fazer minha residência médica...

... mas não aguentei trabalhar como responsável maior pelos pacientes. Instituição modelo do Ministério da Saúde brasileiro, onde faltam coisas essenciais - vide momentos onde brincam com falta de medicamentos e exames básicos. De onde alguns, distantes da linha de frente, até tiram substrato para temas livres de gestão de risco ou segurança do paciente a serem apresentados em congressos afins, ilustrando como estes movimentos por vezes se confundem mais com intenção do que realidade ou prática. Quase como outros, como o de defesa em redes sociais de baleias distantes, que servem muito mais para as pessoas individualmente dizerem a si próprias que estão fazendo algo bom, que atuam em "rede de solidariedade", do que atitudes concretas e de algum alcance. Fora questões que têm feito da segurança do paciente um grande negócio.

Provavelmente a intenção de quem fez o vídeo era efetivamente homenagem, inclusive à instituição. Passei por isto enquanto residente: explica-se por dessensibilização aceitável. E explica então parcialmente uma fase boa de vida profissional, que para quem não fica na casa deixa somente lembranças positivas e saudades. Mas é praticamente impossível permanecer além deste tempo, a não ser com dessensibilização patológica, processo que explica a tal "desumanização".

 

eBook de Wachter: Compreendendo a segurança do paciente

Julgamento de evento adverso

Segundo inúmeros participantes, um dos pontos altos da ISQua deste ano foi a encenação de um julgamento de um evento adverso fatal ocorrido em um hospital inglês. Todos os envolvidos: médico, enfermeiro, farmacêutico e CEO no banco dos réus e a platéia como juri. Reflexão muito interessante sobre a judicialização da medicina. Vale a pena ver.

Mais sobre o sistema de notificação de eventos assistenciais da ANVISA e MS: agora em Revista FH