O que está por trás desse desfile de marcas, antes acusadas de aumentar custos através de influência em médicos, com a Abramge?

Evidence BIASED Medicine: O que está por trás desse desfile de marcas, antes...: Nos últimos tempos, a Associação Brasileira de Planos de Saúde vem publicando cada vez mais conteúdos em parceria com indústrias farmacêutic...

O que deve ser mais assustador: medo de COVID ou de coloproctologista voraz?

 Essa situação absurda me foi relatada essa semana:

Acabando agora minha “rotina da noite” em unidade COVID, encontrei várias chamadas não atendidas de… https://t.co/DcHqjJY4i9 

— Thread Reader App (@threadreaderapp) August 24, 2020

O risco do pacote todo envolvendo uma colonoscopia (do preparo, passando pela sedação e o procedimento propriamente dito, até as complicações tardias) é estimado em aproximadamente 3 mortes para cada 100.000 intervenções. De fato um risco bastante baixo!

Pela estimativa mais recente do NNT Group, a fatalidade com COVID é de aproximadamente 0.5 para cada 100 pessoas infectadas. 

No entanto, o cenário do COVID não é atrelado à atitude ou ação médica deliberada, simplesmente desnecessária. 

Refletir sobre essa situação em faz automaticamente refletir sobre outra: onde foi parar o movimento de segurança do paciente que, como médico assistencial, foi um dos pioneiros no Brasil? 

Com ele onde está (e dia-a-dia mais), insistimos em questões cuja capacidade de real gerenciamento é questionável e quase não se fala em Overuse, uma vez que vai de encontro do modelo de financiamento preponderantemente vigente no setor saúde...

Tenho mais medo da probabilidade menor a partir de profissional voraz do que de COVID. Vem disfarçada de boa intenção, é mais traiçoeira...

Palestra de Marco Bobbio, do movimento italiano Slow Medicine

Não mais discuto conflitos de interesse na Medicina

Encerrei momentaneamente minha participação neste tema e neste outro Blog, onde explico melhor [fala de] motivações. Presenteio-me com mais tempo livre.

Fazer eventos médicos sem a indústria farmacêutica é a única alternativa?

Esta pergunta me é feita por muitos colegas. Já escrevi previamente acerca de lições que eventos "independentes", por mim organizados, trouxeram-me. Leia um exemplo aqui. Não receber dinheiro da indústria não impede a presença na grade de potenciais "representantes", bem como pude aprender sobre a importância de outros conflitos que também merecem atenção.

De dentro do movimento "anti-indústria" (rótulo que não bem caracteriza minha posição pessoal, mas que acaba sintetizando o pensamento predominante), há também quem me pergunte. Entretanto, não costumam dar tempo para que eu responda. Dão eles mesmo a resposta, gritando que nunca será perfeito em parceria com eles.

Ocorre que não acredito é em mundo perfeito!

Frente a mais dúvidas do que certezas, além do que já escrevi para o CREMESP tempos atrás, em parceria com Sami El Jundi, tenho uma forte convicção:

Se eventos médicos sem a indústria farmacêutica (e de tecnologias) podem não ser a única opção, e sinceramente acho que não são, a maneira de viabilizar diferente, de forma a ser o sistema minimamente confiável, é através de muita transparência. Com as organizações médicas promotoras surpreendendo, e muito. A maneira como muitas funcionam hoje, representando até mesmo mini-ditaduras, sem eleições, sem assembléias (ao menos além de existirem em atas e documentos), sem real alternância de poder, torna, lamentavelmente, o radicalismo a única possibilidade. Aumentando chances de efeitos indesejáveis da boa intenção. Desconheço radicalismo ótimo ou justo.

Educação Médica Alternativa?

Cada vez mais tenho refletido sobre a validade da educação médica continuada oficial. Fui no HM14. Ainda achei que trouxe mais coisas positivas do que negativas de lá, mas o investimento é alto, e muito frequentemente questiono-me se não devo investir mais em turismo puro, e fontes alternativas de educação médica. Muitos dizem que simpósios satélites não podem ser vistos como extensão do evento principal. Assisti partes de dois, por curiosidade, mas é preciso dizer que estavam muito bem posicionados, assim como ficava evidente a chancela da SHM, que no passado já se viu em terreno movediço por conflitos de interesse.

Num deles, vendiam como alternativa de "primeira linha" algo que o Uptodate sugere para casos refratários...

Em outro, algo que o Uptodate sugere para casos de intolerância a lactulose (tratamento mais barato) ou ausência de resposta.

No mínimo, fico fascinado pela inteligência das peças publicitárias e confuso…

Existem fontes de educação médica alternativas, como o Blog de Luis Correia, para quem busca atualização em Cardiologia, por exemplo. Talvez sejam o caminho...

Imbróglio do Ministério da Saúde com a substância ativa do Viagra

Reproduzo aqui material de Reinaldo Azevado, que cita meu colega e amigo Luciano Grohs:

"Recebo do médico Luciano Grohs , leitor deste blog, o que muito me honra, um e-mail com uma informação relevantíssima. Publiqei aqui uma reportagem da VEJA desta semana informando uma possível maracutaia num convênio firmado pelo Ministério da Saúde, na gestão de Alexandre Padilha, para a compra de uma substância chamada “citrato de sildenafila” — princípio ativo do Viagra. O governo fez o convênio de R$ 150 milhões com uma empresa chamada Labogen Química Fina e Biotecnologia. Segundo a Polícia Federal, a empresa não existe e é só um dos braços de um esquema de lavagem de dinheiro. A Labogen encomendaria o remédio a um outro laboratório por 40% do preço (R$ 60 milhões). E os outros R$ 90 milhões? Uma boa questão, não é mesmo? Para ler o post, clique aqui.

Pois é! Grohs, que é especialista em pneumologia, coordenador do Centro de Referência em Hipertensão Pulmonar do Hospital Pompeia e ex-conselheiro do CRM do Rio Grande do Sul, mostra que a questão é ainda mais séria. Reproduzo seu e-mail em azul.

Reinaldo,

A questão do citrato de sildenafila é um pouco mais séria do que o descrito em teu texto. Além de tratar a disfunção erétil, o sildenafil é usado para tratar uma doença grave: a hipertensão arterial pulmonar.

Esta doença acomete cerca de 20 pessoas por cem mil habitantes. Sem tratamento, a expectativa de vida e de 2,8 anos, e os tratamentos são efetivos e de alto custo. São usadas três categorias de remédios, uma delas é o sildenafil e semelhantes, isolados ou em associação. O sildenafil não é o remédio mais estudado nem o mais utilizado no mundo. Alguns estados, São Paulo, por exemplo, têm protocolos estaduais de tratamento. São medicações de alto custo.

Ha mais de dez anos, espera-se por um protocolo nacional, que dê acesso à medicação aos pacientes com essa doença. Foi publicado pelo Ministério da Saúde em janeiro um protocolo que forca o uso de Sildenafil.

Assim, antes do que foi mostrado, foi imposto aos pacientes com uma doença grave o remédio que fez parte da negociata. A situação não é de confusão com um remédio para impotência, mas de uma terapia valiosa para uma doença grave, forçando os que o prescrevem a seguir um protocolo tecnicamente questionável.

Por Reinaldo Azevedo

Roda Viva, sociedades médicas e conflitos de interesse

http://www.alertaindependente.blogspot.com.br/2014/03/roda-viva-e-conflitos-de-interesse.html

“Those who own the gold make the standard”

Parabéns à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade

A SBMFC posicionou-se oficialmente, através de seu site, contrária à utilização liberal da vacina contra o HPV e, indiretamente, contra campanha do Ministério da Saúde. Sem entrar no mérito técnico da discussão (leia mais aqui se quiser), parabenizo pelo seguinte:

- Anos atrás, minha percepção era de que a SBMFC funcionava como um simples braço político e estratégico do MS.

- Se a SBMFC sempre foi implacável na crítica ao relacionamento dos médicos com a indústria farmacêutica, por razões complexas, muito pouco refletia sobre seus próprios conflitos de interesse (entenda a partir deste fluxograma).

Pois este posicionamento agora demonstra amadurecimento. Não traduz estarem contra o MS (nem deveria) , mas um posicionamento técnico-científico e, certamente, um momento de maior independência institucional. Fazem num tom adequado, estejam com a verdade ou não. Traduzem centralidade no paciente. Quisessem agora até mesmo apoiar outras iniciativas do MS, e teriam maior credibilidade (que isto não seja usado como estratégia, por favor). O contrário da forma como a Fiocruz recentemente posicionou-se a favor de política do Governo, comportando-se mais como um braço político do atual MS do que como instituição científica (leia mais aqui).

Raramente vi sociedade médica questionar qualquer coisa que colocasse a indústria farmacêutica em saia justa. Algumas vezes é preciso. Se as organizações simplesmente refletissem sobre isto, acho que já avançaríamos.

Da mesma forma que ainda proponho à SBMFC reflexão sobre o que acontecia antes com eles. Curiosamente, era na época do Governo PSDB. Lembrem (é público e notório) que já houve maior financiamento do MS à SBMFC. Talvez existam ensinamentos ocultos nisto....

O fato é que é fácil para todos nós questionar conflitos de interesse dos outros. Difícil é gerenciar os nossos e manter relacionamentos sadios. É este o principal e mais complexo desafio. Outra maneira de lidar com estes conflitos é os evitando. Se for viável, também é fácil.

Certa vez, em pequena associação médica que iniciou sua história com importante separação da indústria farmacêutica, como proposta para o futuro, e considerando até mesmo uma aproximação com a indústria, propus que críticos do relacionamento com o Estado/Governo liderassem a construção de políticas para gerenciamento de conflitos de interesse com o Estado/Governo. E que críticos do relacionamento com a indústria liderassem políticas para gerenciamento de conflitos de interesse com a indústria. Não houve muito eco. Preferimos correr riscos ao trabalho de atuar preventivamente. Há necessidade de mudança cultural...

A complexidade dos conflitos de interesse na saúde e os desafios decorrentes

Artigo em Saúde Web

Inclui discussão sobre normas e padrões, protocolos, exemplo envolvendo gerenciamento de dor no hospital.

Aproveito aqui para divulgar ainda artigo que saiu apenas após a publicação do texto original, e que ajuda a ilustrar esta "maior complexidade":

Yeh JS, Kesselheim AS (2013) Same Song, Different Audience: Pharmaceutical Promotion Targeting Non-Physician Health Care Providers. PLoS Med 10(11): e1001560. doi:10.1371/journal.pmed.1001560

Em defesa do possível

Há muitos anos, estudo conflitos de interesse na Medicina. Com a ajuda de colegas e algumas organizações, realizei e sigo promovendo debates e ações envolvendo o tema. Já foram vários colaboradores ao longo deste tempo - alguns cansaram e abandonaram por perceber pouco alcance. Aos céticos, digo que percebo avanço lento e gradual.

Quem sempre esteve conosco foram os “radicais anti-indústria” - aahh, estes são fiéis! Houve ainda casos de pseudo-aliados que nitidamente vestiram a camiseta enquanto na vitrine por palestras e outras formas de “aparecer” - exatamente o mesmo mecanismo através do qual farmacêuticas captam bons profissionais para falarem muito pouco criticamente de coisas nas quais não acreditam 100% ou que têm ressalvas.

Dentro das iniciativas desenvolvidas, mais recentemente, lançamos o Blog intitulado Evidence Biased Medicine, e, a partir dele, atuamos também em eventos científicos, entre outras atividades. Escrevo desta vez aqui pelo compromisso que temos de, nesse outro espaço, e dentro do possível, não misturar temas políticos ou ideológicos. Mas, obviamente, tenho minhas próprias preferências. Que, naturalmente, influenciam-me. Sou capitalista, por exemplo! Ao mesmo tempo, sou um grande crítico do capitalismo, objetivamente porque acredito que precisa ser aprimorado constantemente, como forma de nos afastar cada vez mais de modelos piores. Não é, e nunca será perfeito! Tanto os paladinos do capitalismo quanto os do socialismo mencionam as deficiências de um sistema como razões para defender o modelo alternativo. Sou defensor de focar nas deficiências do meu modelo (e de todas minhas preferências) e fazê-lo(las) melhor(es). E não acredito em mundo perfeito.

Não foram poucas as vezes que também pensei em abandonar o movimento. Revelei acima algumas preferências pessoais, como forma de me fazer compreender. Estamos cercados por radicais de todo tipo (anti-capitalismo, anti-Medicina, anti-medicações, anti-psiquiatria, anti-vacinas, zooxiitas - termo que escutei recentemente para definir defensores radicais dos direitos dos animais - e todas suas contrapartes), produzindo um cenário confuso, que inviabiliza a construção de um espaço de “ética possível”, como se houvesse sempre uma condição ideal a priori da qual não se pode abrir mão - o socialismo, por exemplo. Ou um mundo sem indústrias farmacêuticas.

Tenho dificuldades de lidar com todos - inclusive as "contrapartes". Mas, inegavelmente, desafiam-me mais os radicais do tipo anti-capitalista ou anti-medicações. Nossa única ligação é com o fato de que criticamos o relacionamento entre médicos e indústrias de medicamentos/tecnologias. Nossas diferenças iniciam na forma como teorizamos deva ser apresentada a questão, ficando ainda mais evidentes em nossas proposições ou atitudes práticas. Que não me entendam mal (algo difícil neste mundo de inaceitação da crítica)... Historicamente foram, e continuam sendo, quem mais apoia nosso blog e seus desdobramentos, divulgando textos, artigos, e participando dos eventos que promovemos ou divulgamos. Nosso movimento é tão frágil que não pode perder nenhum aliado. Apenas defendo que uma postura mais moderada e focada no caso em questão pode ser mais eficiente e resolutiva - para o caso em questão.

Percebe-se claramente no discurso de muitos dos médicos radicais anti-farmacêuticas a cobrança por profissionais "éticos". E é sempre ruim quando fazem isto em tom que sugere estarem cobrando colegas a imagem e semelhança deles próprios. Pior quando confundem ética com opções de formas e estilos de vida. Ou em tom que clama por um “mundo perfeito” - espaço 100% livre de mazelas como vaidade e corrupção, que para tal deve seguir as tais formas e estilos de vida por eles propostos.

Por que pouco ajudam?

Porque embora façam número e coro quando algum escândalo vem a tona, e divulguem nossas notícias e posts mais picantes, muito pouco colaboram para melhorar o mundo real - naturalmente humano, imperfeito por falta de opção. E, me atrevo a dizer, que mundo legal! Um mundo sem pitadas de problemas e defeitos provavelmente seria monótono, entediante. Então, eles ajudam pouco porque se comportam como soldados na espreita, em batalha acontecendo, onde, embora tenham claramente definido um lado, ficam à espera da reunião de todos seus inimigos no mesmo campo de guerra e na mesma hora.

Costumam ser profissionais ligados a especialidades médicas onde o contato com indústrias, empresas, consultores ou mesmo propagandistas é naturalmente menos necessário. Será que avançamos mais exigindo o "ótimo" (reflitam que isto já é um ponto de vista) para todos, ou aceitando variantes de bom? Reconhecer e aceitar diferenças entre perfis profissionais, e entre características de relacionamentos destes grupos com outros stakeholders e com o mercado, me parece fundamental...

São implacáveis ao criticar especialidades tecnológicas por excesso de testes diagnósticos, mas não se esforçam, com o mesmo ímpeto, para entender e combater o impacto sistêmico de nosso perverso modelo de remuneração, e o quanto afeta distintamente especialidades predominantemente tecnológicas e predominantemente cognitivas (as suas). Esta questão é mais complexa do que "os intrinsicamente bonzinhos promovem uso racional de medicamentos e tecnologias, e os que mal desempenham são bandidos vendidos". É a mesma limitação que faz muitos acreditarem em dicotomia reducionista simplória, onde o médico ou é um sub-especialista hiper-atualizado, mas insensível às dificuldades do país e das pessoas, ou é um generalista humano, sensível e engajado nos problemas sociais. Meu amigo Stephen Stefani recentemente escreveu sobre isto, chamando de simplicidade grosseira, "que apenas cria personagens para uso político e partidário". Tem toda razão!

Curiosamente, estes que aqui critico, negam-se a discutir conflitos de interesse com os quais se envolvem (vide fluxograma).

Nosso pressuposto é de que a ética das relações humanas é uma construção histórica e social, portanto é possível sua defesa em qualquer tempo, lugar ou sistema econômico.

Desta forma, entendemos que, para avanços mais rápidos e maiores, uma cultura diferente ainda precisa surgir:

• Menos maniqueísta;

• Mais crítica em relação a si mesmo ou ao grupo a que pertecemos;

• Mais focada em uma "ética melhor", não sendo necessário parar de sonhar ou de acreditar em utopias até, mas buscando melhorias - a partir do ponto em que se está, e do tamanho que for possível.

Como o entendimento de organizações em geral poderia ajudar na melhoria das médicas

Segundo o material em anexo, "as organizações precisam buscar meios para analisar não apenas a capacidade técnica e intelectual dos seus profissionais, mas também a capacidade de discernimento e a capacidade de resistência a pressões situacionais quando diante de dilemas éticos que podem sofrer ao longo de suas atividades". Escancara que, apesar de ética ser, na visão simplória do problema, um único caminho a trilhar e o contrário do anti-ético, no mundo real, isto é questão muito mais complexa e movediça. Pesquisa escancara contradições naturais do comportamento humano e, no documento, algumas formas de gerenciar o problema são sugeridas.

Leia o material na íntegra

Não tenho vergonha de responder que já me comportei ou correria risco de cair no "vermelho" em alguns elementos da pesquisa...

Limites da relação médicos / indústria farmacêutica: Análise de Business Case em prevenção de tromboembolismo venoso no ambiente hospitalar

Em momento tão complicado para os médicos brasileiros, em que estamos sendo jogados contra a população pelo Governo, na tentativa de melhorar nossa imagem, não seria oportuno abandonarmos a soberba de acreditar que políticos se perdem quando envolvidos em relacionamentos complicados, mas médicos jamais? Mesmo reconhecendo que a maioria dos médicos e sociedades médicas age corretamente perante conflitos de interesse, mas na falta de barreiras efetivas e transparentes para o contrário, não seria um bom momento para mostrar que também queremos parecer publicamente que agimos bem? E então evoluir em políticas de relacionamento com elementos além da simples declarações de conflitos de interesse? [LEIA MAIS EM EVIDENCE BIASED MEDICINE]

Evidence BIASED Medicine

Ainda não havia divulgado aqui este outro Blog:

Grupo Industry-less medical education no Facebook!

Fraudes médicas e hospitalares

O cerco aos médicos que indicam cirurgias desnecessárias e lucram muito com isso parece estar se fechando. Pelo menos nos Estados Unidos.

Há duas semanas, agentes do FBI prenderam o CEO, um executivo e quatro médicos do Hospital Sagrado Coração de Chicago acusados de envolvimento com um esquema de propina que levou pacientes a serem submetidos a procedimentos desnecessários e arriscados.

Segundo o "Chicago Tribune", o FBI contou com a colaboração de funcionários que estavam envolvidos no esquema, mas que entraram num programa parecido com o nosso delação premiada para ajudar nas investigações.

Os procedimentos considerados desnecessários incluíam sedação, implantes penianos e traqueostomia e eram pagos pelo Medicaid e pelo Medicare, programas públicos de saúde do governo norte-americano.

A fraude envolveu pelo menos US$ 2 milhões de reembolsos indevidos e mais de US$ 225 mil em subornos pagos a médicos só no ano de 2012. Médicos também são acusados de receber propinas indiretas, com supostos treinamentos a estudantes que nunca existiram.

De acordo com o procurador Gary Shapiro, o hospital subornava médicos para encaminharem pacientes para a instituição. "A qualidade do atendimento médico era menos importante do que a maximização do número de pacientes canalizados para o hospital."

Os investigadores federais disseram que começaram as investigações no início deste ano, depois de saber que os médicos estariam realizando uma traqueostomia desnecessária em um homem idoso.

Três testemunhas decidiram cooperar com a investigação depois de serem pegas na fraude. Uma delas gravou o CEO Edward Novak dizendo que as traqueostomias são "a maior máquina de fazer dinheiro". O hospital recebia cerca de US$ 160 mil para o procedimento, se o paciente permanecesse internado por pelo menos 27 dias.

"Toda vez que você se depara com um caso em que os pacientes estão sendo usados como massa de manobra para o lucro, isso é muito problemático", diz Lamont Pugh, chefe do HHS (departamento de saúde e serviços humanos) em Chicago.

De acordo com depoimentos, um dos médicos envolvidos realizou 28 traqueostomias desnecessárias em pacientes do Medicare desde 2010. Cinco desses pacientes morreram após duas semanas da cirurgia. As investigações continuam.

Ano passado, outra investigação havia descoberto que "Hospital Chain Internal", maior cadeia de hospitais privados dos Estados Unidos, vinha realizando tratamentos cardíacos que não eram necessários para a saúde do paciente.

O fato ocorreu nas unidades da Flórida e foi descoberto após uma reclamação de uma enfermeira do local. "Aquilo vinha me incomodando. Eu sou uma enfermeira e me preocupo com os pacientes", afirmou C.T. Tomlinson em entrevista ao "New York Times".

Em menos de dois meses, uma investigação interna confirmou a fraude: "as alegações sobre procedimentos desnecessários sendo realizados no laboratório de cateterismo são fundamentadas", afirmou um relatório confidencial escrito pelo diretor de ética da empresa, Stephen Johnson.

As provas encobertas pela cadeia desde 2010 mostraram que cardiologistas de vários hospitais da Flórida não podiam justificar os procedimentos que eles estavam realizando nos pacientes. Em alguns casos, os médicos fizeram declarações enganosas em registros médicos para justificar os procedimentos, segundo os relatórios.

Não me admiraria nadinha se fraudes desse tipo fossem descobertas por aqui também. O atual modelo de remuneração dos hospitais (fee for service, ou pagamento por procedimento numa tradução livre) favorece esse tipo de sacanagem. Quanto mais exames e procedimentos são feitos, mais os hospitais ganham dos planos de saúde.

Atualmente, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) está estudando um novo modelo de remuneração baseado em pacotes. A ideia é definir um grupo de procedimentos com desfechos "previsíveis" (uma cirurgia de apêndice, por exemplo) e pagar o mesmo valor para todos os hospitais.

Inicialmente, haverá um projeto piloto com cerca de 20 instituições participantes. Ainda que haja resistências óbvias, é um começo. Esse é um assunto que interessa a toda sociedade e precisa ser amplamente discutido. Afinal, somo nós, consumidores de serviços de saúde, que estamos pagando essa conta.

por Cláudia Collucci, repórter especial da Folha e especializada na área da saúde

Projeto do Hospital Albert Einstein busca evitar conflitos e padronizar procedimentos cirúrgicos

em Evidence Biased Medicine

Muitíssimo interessante!

Disease mongering/Prevenção IV

http://www.alertaindependente.blogspot.com.br/2012/11/disease-mongeringprevencao-iv.html

Conflitos de interesse, associações médicas e o que fez a NASS

http://www.alertaindependente.blogspot.com.br/2012/11/conflitos-de-interesse-associacoes.html

The Truth About Dishonesty

Por que exatamente as farmacêuticas investem em congressos médicos?

Acabo de postar em Evidence BIASED Medicine.

Sobre o mesmo tema: Congressos, Jornadas, Simpósios...