Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia!

 Artigo primeiramente publicado em Saúde Business.

   Duas são confusões frequentes na discussão sobre Medicina Hospitalista (MH). Uma é a interpretação errônea de que hospitalista é médico de Time de Resposta Rápida (TRR). A outra é sobre plantões.

 

   A primeira já discutimos algumas vezes: em Saúde Business e aqui. O mais bizarro desta confusão é que justamente a pessoa que cunhou o termo hospitalista e é considerada a grande referência mundial desta área de atuação médica faz críticas fortes aos TRR’s: veja aqui. 

 

   A segunda passa a ser o enfoque de nosso texto, a partir daqui:

 

   Como os conteúdos em inglês sobre hospitalistas geralmente empregam as palavras “shift” e “schedule”, muitos que os leem percorrem atalho cognitivo e inferem que está completamente Ok organizarem hospitalistas brasileiros em modelo com um médico diferente a cada dia, em “escala de plantão”. 

 

   Esta interpretação equivocada decorre de duas situações:

 

1.   Da confusão com TRR – e em TRR’s não há tanto problema em alocar um profissional diferente a cada dia em razão de objetivo primário distinto: é atendimento de intercorrências, não é coordenação do cuidado;

 

2.   Da não observação atenta do significado de “shift” e “schedule” no modelo hospitalista por muitos considerado benchmarking internacional:

 

   Apesar de existirem hospitais norte-americanos com programas de MH organizados com um médico diferente a cada dia, é realidade de hospitais ruins, de enfermarias pouco atentas à qualidade assistencial e à segurança do paciente.

 

   Definitivamente NÃO é assim que atuam os hospitalistas de Wachter, na UCSF (cujo programa conheci in loco nos já distantes 2007), ou o hospitalista Aaron, em Denver, (cujo programa conheci em 2011); ou o hospitalista Joe, em Boston(conheci em 2015); ou o hospitalista Matthew, em Chicago(2019); ou o hospitalista Efren, em Miami e da foto abaixo; ou qualquer outro hospitalista de destaque que já conheci. 

 

   Acontece que “shift” e “schedule”, para eles, não significa um médico diferente a cada dia, muito pelo contrário. Costumam organizar-se em blocos, como se “rotinas em blocos”, que podem representar intervalos de 7 ou 14 dias (a depender dos tempos médios de permanência dos pacientes nas respectivas enfermarias). Dessa forma, os bons centros buscam, ao máximo possível, garantir continuidade e que, durante o período diurno, cada paciente tenha o contato com o menor número de hospitalistas possível. 

 

   Em um mundo de fantasia, pensado apressadamente por quem leu e está atualizado sobre prevalência e relevante impacto de erros de transferência e de troca de informações nos hospitais, os pacientes ficariam sempre no mesmo lugar na organização, e seriam cuidados por um 01 único médico e 01 único enfermeiro. Mas este mundo é surreal: ignora ritmo circadiano e a importância do trabalho em equipe frente à complexidade da Medicina contemporânea, entre outras armadilhas. Qual profissional da saúde quer um mundo ou hospital assim?

 

   Ao admitirmos que algumas transições são necessárias, uma pergunta razoável seria se é necessário ter tantas delas no cuidado à saúde. A resposta é sim e não: turnos demasiadamente longos de trabalho estão associados a erros secundariamente à fadiga; transições estão fortemente relacionadas a eventos adversos. É na busca de um equilíbrio que todos os bons programas de MH buscam longitudinalidade / atendimento continuado diuturnamente, deixando as transições para os entrelaces como os turnos das noites, por exemplo. 

 

   Equilíbrio, em uma última instância, seria pautar o possível, com o paciente no centro da discussão. Passa longe de pautar modelos de assistência médica nos hospitais onde as escalas de cobertura são confeccionadas com foco principal na conveniência de médicos, muitas vezes sem disposição para atuar na casa mais do que 1-2 vezes por semana. 

 

Materiais complementares: 

 

Crítica ao cuidado baseado em plantões 

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas? 

 

Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outras ferramentas 

 

O hospitalista deu tchau ao grupo!

 

Saúde Baseada em Valor! VBHC! Mas Valor PARA QUEM exatamente?

Esta pergunta sempre vem à minha mente: Valor para quem? Já pensei alto sobre o tema aqui. Ainda tenho pensado bastante sobre esta outra questão 👇

No início do movimento no Brasil em defesa da promoção do hospitalista, eu não apenas falava em compartilhamento de risco. Eu pedia para ser o "ratinho das pesquisas". Oferecia-me, e a meu grupo, para experimentar novos modelos.

Ainda não tenho conclusão final sobre a iniciativa acima, mas possuo reflexões para compartilhar:

• Há um problema conceitual grave nesta ação. Desconsideram que um pool de pacientes em tratamento sofre desfecho de igual forma, mesmo que a droga seja maravilhosa. Reforça a falácia de que remédio tem ação dicotômica.

Aí você poderia responder: "não desconsideram não! Até escrevem que "em alguns deles o medicamento pode não surtir o efeito desejado". Questão é que não se trata de uma falha exatamente: tratamento dessa natureza costumam ser mesmo "pílula de probabilidade" (apenas).

Não é falha de uma droga que o paciente teve um evento futuro a despeito da droga. Nenhuma elimina completamente risco futuro. Portanto, é uma regra baseada em uma espécie de mentira clínica. Ainda mais que muito do que funciona (no presente caso, previne) não necessariamente está relacionado ao medicamento: há normalmente sortudos no grupo controle também. É definitivamente uma regra baseada em mentira clínica.

• Segundo, isso poderá estimular uma espécie de monopólio?????

• Terceiro: se a moda pega e passa a incorporar medicamentos ineficazes ou de baixo valor, em cenários de prevenção de eventos infrequentes especialmente, reconhecendo que usualmente a conta final final é repassada para um terceiro (não precisa dizer quem é, né?!), não vai acontecer de hospital e farmacêutica inverterem eventualmente os papéis, deixando a receita que de fato impacta ser por eles próprios dividida? Atentem-se que nesta "inovação" o hospital muito provavelmente segue na figura de 'varejista de insumos', farmacêutica e hospital seguem negociando valores, sendo o verdadeiro pagador o plano de saúde ou o paciente privado. Não?  

Para ser hospitalista, não necessariamente é preciso ser empregado do hospital.

Não é hora da MH brasileira prender-se em fórmulas e rótulos.

Devemos manter a mente aberta e não parar de exercitar o think different.

Demos buscar as melhores oportunidades possíveis,

analisando toda e qualquer alternativa.

Clique na maça e leia artigo em Saúde Business.

 

Tenho, no meu núcleo familiar atual, alguns exemplos de pioneirismos que se consolidaram como iniciativas duradouras. O pai, com sua história na Unicred. A Claudia, como uma das personagens centrais de área de atuação médica contemporânea: Via Aérea Pediátrica. Preditores de sucesso, que anedoticamente identifico:

- Sempre exaltaram os que ajudaram a pavimentar o terreno, pioneiros de etapas anteriores.

É o que historicamente tantas vezes vi o pai fazer ao resgatar os legados de Antônio Moacyr de Azevedo e Osvaldo Carlos dos Santos:

   

É o que recentemente vi também Cláudia fazer, contanto a história da Via Aérea Pediátrica no Brasil, como muito começou com Ivo Kuhl e conhecimentos que ele gerou a partir de pacientes adultos ainda. Relatando, no seguimento, a importância de Gabriel Kuhl para a pediatria propriamente dita:

 

 

- Outra característica é que, mesmo cercados por competição (natural em nosso meio), nunca enfrentaram níveis de competição completamente contraprodutivos, gerados por ganancias incontroláveis ou narcisismos extremos.

Quando Cláudia contou que, não muito depois do final da Segunda Guerra, o Prof Ivo Kuhl entrou em navio, rumo à Boston, e de lá trouxe as bases para a Laringologia moderna brasileira e sementes para a Via Aérea Pediátrica, não pude deixar de lembrar da história da Medicina Hospitalista brasileira, guardadas as devidas proporções. Da época em que, ainda médico residente, gastei o que não devia em sã consciência para visitar Robert Wachter e seu Programa de MH na Califórnia, depois comparecer a evento da Society of Hospital Medicine. Desta “raiz” ainda brotam praticamente todas as iniciativas atuais no Brasil sobre hospitalistas, de mais variados grupos, em especial quando envolvem conexões com norte-americanos. A história, quase toda, começou lá em São Francisco / Dallas.

Seleção e Recrutamento em Medicina Hospitalista é etapa fundamental, não possuindo formulismo universal.

Abaixo um exemplo que envolve perfis de hospitalistas e, por conseguinte, recrutamento e seleção:

Já observei hospitalistas do tipo “super-heróis” funcionarem muito bem em perfis de organização em que um trabalho minimamente focado nos princípios do modelo relacionados à eficiência parte, começa, de uma assistência caricaturalmente disfuncional. De uma realidade onde, por exemplo, trabalho em equipe é algo para depois, de tantos outros desafios que existem e devem ser priorizados. 

Na “assistência caricatural”, é muito fácil determinar impacto em indicadores de eficiência. Basta o norte a ser perseguido e bastante juventude com empolgação. Se junto disso empregamos ativamente o vocabulário da gestão com os gestores, parecemos médicos de outro planeta até. Ou de Krypton mesmo.

Nunca esqueço de experiência em hospital onde, na realidade até o ingresso de hospitalistas, havendo um estacionamento com múltiplos andares e o mais alto descoberto, onde a vista era sensacional, pacientes deslocavam-se até lá em dias de sol, colocavam cadeiras de praia e faziam animadas rodas de chimarrão junto a familiares. Ficavam hospitalizados por tanto tempo sem verdadeira indicação médica, que reduzir drasticamente o tempo de permanência e promover giro de leitos lá foi como “tirar doce de criança”. O grupo até pode tentar tirar proveito, fazer uma bela apresentação de PowerPoint, atribuir o resultado a algum "framework for reducing LOS", mas aqui basta juventude com empolgação e norte. 

Mas nem sempre é assim. A depender da realidade basal*, pode acontecer de ser muito mais difícil. E faz parte. Sequer é ruim - é sinal de que o ponto de partida é uma realidade já, no mínimo, razoável. Melhor.

Sob outra perspectiva, a depender dos pacientes, de eventuais perfis que demandam verdadeiro trabalho em equipe entre especialidades médicas ou atuação multiprofissional, hospitalistas do tipo “super-heróis” podem não se sair tão bem, e a seleção de um com mais soft skills pode ser até mesmo estratégica. Alguns chamam estes “hospitalistas super-heróis” de “médicos cowboys”, e discute-se bastante como trazem consigo características negativas para qualidade assistencial, segurança do paciente e boas práticas modernas. Exemplos aqui, aqui e aqui.

De tal forma que normalmente sugiro recrutamento e seleção cuidadosos do(s) futuro(s) hospitalista(s), com participação de profissional de RH. Cabe discussão pacienciosa de vantagens e desvantagens de estilos profissionais. Há até livros dedicados ao tema, com o mais conhecido aqui.

* Vocês médicos lembram do conceito de redução de risco absoluto (RAR) da clínica? De que a RAR não depende apenas da terapia médica, mas também do risco basal do paciente? Que está medida, assim como o NNT, varia de paciente para paciente? Relembrem mais aqui. Gestores não-médicos podem adquirir preciosa lição de outra área buscando compreender a questão também.

O conceito é interessante para discutir gestão de modelo hospitalista e do comportamento a ser adotado por equipes em diferentes locais / diferentes culturas. Serve de analogia ainda para entender complexidade de Ciência da Implementação e porque pode não ser nada fácil replicar cases de sucesso, servindo soluções até simplórias para determinados cenários, enquanto em outros o furo será muito mais embaixo.

Outras Leituras Complementares:

Recruiting? Make sure you hire right

Elements Influencing Recruitment and Retention of Millennial Hospitalists Born in or after 1982: a Survey-Based Study

Escolhemos ou delegamos sobre nossa própria saúde sem conhecer opções?