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terça-feira, 23 de abril de 2013
sábado, 20 de abril de 2013
quinta-feira, 11 de abril de 2013
quarta-feira, 3 de abril de 2013
Lavem as mãos, por favor
por Cláudia Collucci, repórter especial da Folha, especializada na área da saúde.
O Ministério da Saúde e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) lançaram anteontem (dia 1° de abril) um programa que objetiva prevenir e reduzir a incidência de erros que colocam em risco a saúde e a vida de pacientes.
Não são poucos os relatos de problemas evitáveis que acontecem dentro dos hospitais, como quedas, administração incorreta de medicamentos e erros em procedimentos cirúrgicos (como operar um órgão errado).
Um estudo da Fiocruz apontou que de cada dez pacientes atendidos em unidades hospitalares pelo menos um sofre de algum tipo de evento adverso. E em 66% das vezes são problemas evitáveis.
O programa do ministério torna obrigatório que todos os hospitais do país montem equipes específicas para aplicar e fiscalizar regras sanitárias e protocolos de atendimento e que notifiquem mensalmente a Anvisa sobre eventos adversos associados à assistência.
Segundo o ministério, estão previstas sanções aos hospitais - até mesmo suspensão do alvará de funcionamento - que não se adequarem às novas ações.
No papel, tudo parece fácil e lindo. A realidade, porém, é bem mais complexa. Para começar, quem vai fiscalizar o cumprimento dessas ações? As vigilâncias sanitárias?
Mais de dez anos se passaram desde que começou a valer a lei federal que obriga os hospitais a instituir comissões de controle de infecção hospitalar. E ainda hoje muitas delas só existem no papel.
Na verdade, é muito difícil mudar hábitos enraizados e fazer com que os profissionais dentro do hospital trabalhem em equipe e sigam protocolos. A cultura hospitalar, em geral, ainda é a de esconder o erro. Com isso, a chance de os problemas se repetirem e nunca serem corrigidos é imensa.
E não é um problema só nosso. No mês passado, durante conferência de jornalismo de saúde em Boston, Lucian Leape, professor adjunto do Departamento de Políticas de Saúde e Gestão da Universidade de Harvard, enumerou quatro principais problemas que atravancam a implantação de medidas que visam reduzir erros evitáveis dentro dos hospitais:
1 - resistência dos médicos em relação ao trabalho em equipe
2 - dificuldade de mudar os sistemas de saúde
3 - a cultura geral é "disfuncional". "Nós tratamos uns aos outros mal", disse Leape
4 - falta de liderança do gestor para comprar a briga e fazer com que as medidas de segurança funcionem de fato
O médico lembrou que, ainda hoje, a prática de lavar as mãos precisa ser constantemente reforçada porque muitos profissionais se esquecem disso. E todo mundo está cansado de saber que essa é a principal medida para reduzir as infecções hospitalares.
Além do "esquecimento", que também atinge nossos profissionais de saúde, no Brasil ainda há uma realidade ainda mais perversa. Há três anos, o Cremesp e o Ministério Público Estadual fizeram um levantamento em 65 hospitais públicos e 93 hospitais privados e constataram que em 28,1% dessas instituições não havia, nas áreas mais críticas, uma simples pia para lavar as mãos e o papel para enxugá-las.
O Ministério da Saúde e a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) lançaram anteontem (dia 1° de abril) um programa que objetiva prevenir e reduzir a incidência de erros que colocam em risco a saúde e a vida de pacientes.
Não são poucos os relatos de problemas evitáveis que acontecem dentro dos hospitais, como quedas, administração incorreta de medicamentos e erros em procedimentos cirúrgicos (como operar um órgão errado).
Um estudo da Fiocruz apontou que de cada dez pacientes atendidos em unidades hospitalares pelo menos um sofre de algum tipo de evento adverso. E em 66% das vezes são problemas evitáveis.
O programa do ministério torna obrigatório que todos os hospitais do país montem equipes específicas para aplicar e fiscalizar regras sanitárias e protocolos de atendimento e que notifiquem mensalmente a Anvisa sobre eventos adversos associados à assistência.
Segundo o ministério, estão previstas sanções aos hospitais - até mesmo suspensão do alvará de funcionamento - que não se adequarem às novas ações.
No papel, tudo parece fácil e lindo. A realidade, porém, é bem mais complexa. Para começar, quem vai fiscalizar o cumprimento dessas ações? As vigilâncias sanitárias?
Mais de dez anos se passaram desde que começou a valer a lei federal que obriga os hospitais a instituir comissões de controle de infecção hospitalar. E ainda hoje muitas delas só existem no papel.
Na verdade, é muito difícil mudar hábitos enraizados e fazer com que os profissionais dentro do hospital trabalhem em equipe e sigam protocolos. A cultura hospitalar, em geral, ainda é a de esconder o erro. Com isso, a chance de os problemas se repetirem e nunca serem corrigidos é imensa.
E não é um problema só nosso. No mês passado, durante conferência de jornalismo de saúde em Boston, Lucian Leape, professor adjunto do Departamento de Políticas de Saúde e Gestão da Universidade de Harvard, enumerou quatro principais problemas que atravancam a implantação de medidas que visam reduzir erros evitáveis dentro dos hospitais:
1 - resistência dos médicos em relação ao trabalho em equipe
2 - dificuldade de mudar os sistemas de saúde
3 - a cultura geral é "disfuncional". "Nós tratamos uns aos outros mal", disse Leape
4 - falta de liderança do gestor para comprar a briga e fazer com que as medidas de segurança funcionem de fato
O médico lembrou que, ainda hoje, a prática de lavar as mãos precisa ser constantemente reforçada porque muitos profissionais se esquecem disso. E todo mundo está cansado de saber que essa é a principal medida para reduzir as infecções hospitalares.
Além do "esquecimento", que também atinge nossos profissionais de saúde, no Brasil ainda há uma realidade ainda mais perversa. Há três anos, o Cremesp e o Ministério Público Estadual fizeram um levantamento em 65 hospitais públicos e 93 hospitais privados e constataram que em 28,1% dessas instituições não havia, nas áreas mais críticas, uma simples pia para lavar as mãos e o papel para enxugá-las.
segunda-feira, 1 de abril de 2013
Nesta história todos têm nome, menos o hospitalista...
O texto que apresentarei abaixo resume minhas preocupações relativas aos hospitalistas no Brasil, mesmo que não trate exatamente disto. O movimento de MH era para unir gestores e hospitalistas. Era para alinhar alguns médicos e hospitais. Mas como estão difíceis estas coisas... Como são grandes os desafios...
Bom, recebi um link onde fazem reclamação de atendimento hospitalar em São Paulo. Está hospedado em Reclame Aqui, “espaço do consumidor na Internet”. A pessoa pode reclamar de atendimento, compra, venda, produtos e serviços. As reclamações cadastradas geram rankings e comparações, e quem tiver interesse adicional consulte o site. Apenas quis materializar a fonte, pois reproduzirei o conteúdo sem o link (já que identifica pessoas), resumindo o texto e omitindo os nomes completos dos envolvidos.
“Dia 18/04/12 entrei no hospital X com muita dor e fui encaminhado para cirurgia [de colicistectomia]. Vale a pena lembrar que já estava a mais ou menos seis meses detectado pedra na vesícula e diagnosticado que tinha urgência em ser operado, pois por diversas vezes fiquei internado com muitas dores e chequei a ter pancreatite. Porém o convênio Y não liberou para fazer o procedimento. Foi agendada para o dia 19/04/12 com a equipe de cirurgia de plantão do dia, fiz a cirurgia com a equipe do Dr. Ricardo.
...
No dia 21/04 a dor aumentou e estava drenando cerca de 500 ml de um líquido amarelado. O médico responsável foi contatado e disse que era gazes e que precisava andar para melhorar. A dor continuou, o plantonista foi chamado... sugeriu chamar o grupo da dor.
O Dr. Ricardo pediu alguns exames... ao questioná-lo sobre a dor, ele disse a esposa que homens são mais manhosos. Sempre passava no quarto rapidamente e não tocava no paciente. Combinava em dar um medicamento, para dormir, por exemplo, às 22h e quando chegava o horário descobríamos que o medicamento não havia sido prescrito, que ele tinha esquecido. Precisa ligar para o hospitalista e pedir para ele prescrever, isso demorava muito.
A Dra Daniela, do grupo da dor, veio me avaliar, fez o exame clínico e constatou peritonite. Ela prescreveu Morfina. As dores melhoraram, mas o dreno continuava cheio e com um líquido amarelado...”.
Bom, e a história segue, com reintervenções cirúrgicas, passagem por UTI, conflitos e alta hospitalar após um mês de internação e com importantes questões pendentes e outras fontes de litígios.
Que seria interessante dissecar o caso, discutir os erros e near misses, e buscar recomendações que pudessem evitar semelhantes, não tenho dúvidas. Mas quero focar mesmo é no que estão fazendo com o “hospitalista”, que sequer nome ganha no relato abaixo (por favor, não vejam o lado positivo disto, pois concordo... talvez ele não venha a ser processado junto). Comentários são bem vindos.
Nosso movimento rachou e esta questão foi central. Houve aqueles que, envolvidos na tentativa de vender o “produto" sem que o mercado esteja plenamente aquecido, estavam incentivando um plantão clínico solucionado por boa gestão. E queriam vender a si próprios como a cereja do bolo (gestores [da inovação]), e não os hospitalistas propriamente ditos. É claro que a adequada gestão do modelo (e de qualquer um) é fundamental, mas ao longo dos anos apenas fortaleço uma ideia: os movimentos de qualidade e segurança apenas decolarão quando forem abraçados por quem está na linha de frente, e quando os projetos, as iniciativas, e as soluções partirem predominantemente daí.
Bom, recebi um link onde fazem reclamação de atendimento hospitalar em São Paulo. Está hospedado em Reclame Aqui, “espaço do consumidor na Internet”. A pessoa pode reclamar de atendimento, compra, venda, produtos e serviços. As reclamações cadastradas geram rankings e comparações, e quem tiver interesse adicional consulte o site. Apenas quis materializar a fonte, pois reproduzirei o conteúdo sem o link (já que identifica pessoas), resumindo o texto e omitindo os nomes completos dos envolvidos.
“Dia 18/04/12 entrei no hospital X com muita dor e fui encaminhado para cirurgia [de colicistectomia]. Vale a pena lembrar que já estava a mais ou menos seis meses detectado pedra na vesícula e diagnosticado que tinha urgência em ser operado, pois por diversas vezes fiquei internado com muitas dores e chequei a ter pancreatite. Porém o convênio Y não liberou para fazer o procedimento. Foi agendada para o dia 19/04/12 com a equipe de cirurgia de plantão do dia, fiz a cirurgia com a equipe do Dr. Ricardo.
...
No dia 21/04 a dor aumentou e estava drenando cerca de 500 ml de um líquido amarelado. O médico responsável foi contatado e disse que era gazes e que precisava andar para melhorar. A dor continuou, o plantonista foi chamado... sugeriu chamar o grupo da dor.
O Dr. Ricardo pediu alguns exames... ao questioná-lo sobre a dor, ele disse a esposa que homens são mais manhosos. Sempre passava no quarto rapidamente e não tocava no paciente. Combinava em dar um medicamento, para dormir, por exemplo, às 22h e quando chegava o horário descobríamos que o medicamento não havia sido prescrito, que ele tinha esquecido. Precisa ligar para o hospitalista e pedir para ele prescrever, isso demorava muito.
A Dra Daniela, do grupo da dor, veio me avaliar, fez o exame clínico e constatou peritonite. Ela prescreveu Morfina. As dores melhoraram, mas o dreno continuava cheio e com um líquido amarelado...”.
Bom, e a história segue, com reintervenções cirúrgicas, passagem por UTI, conflitos e alta hospitalar após um mês de internação e com importantes questões pendentes e outras fontes de litígios.
Que seria interessante dissecar o caso, discutir os erros e near misses, e buscar recomendações que pudessem evitar semelhantes, não tenho dúvidas. Mas quero focar mesmo é no que estão fazendo com o “hospitalista”, que sequer nome ganha no relato abaixo (por favor, não vejam o lado positivo disto, pois concordo... talvez ele não venha a ser processado junto). Comentários são bem vindos.
Nosso movimento rachou e esta questão foi central. Houve aqueles que, envolvidos na tentativa de vender o “produto" sem que o mercado esteja plenamente aquecido, estavam incentivando um plantão clínico solucionado por boa gestão. E queriam vender a si próprios como a cereja do bolo (gestores [da inovação]), e não os hospitalistas propriamente ditos. É claro que a adequada gestão do modelo (e de qualquer um) é fundamental, mas ao longo dos anos apenas fortaleço uma ideia: os movimentos de qualidade e segurança apenas decolarão quando forem abraçados por quem está na linha de frente, e quando os projetos, as iniciativas, e as soluções partirem predominantemente daí.
quinta-feira, 21 de março de 2013
Recomendações da Sociedade de Medicina Interna dos EUA para reformas na remuneração médica
por Cesar Luiz Abicalaffe, em Saúde Web
A Sociedade de Medicina Interna nos Estados Unidos organizou uma Comissão Nacional sobre Reforma da Remuneração Médica para estudar profundamente os problemas com a saúde e trazer propostas para a remuneração médica naquele país. O estudo iniciou em Março de 2012 e foi publicado neste mês.
Nada de novo quanto aos fatores responsáveis pelo alto custo com a saúde nos EUA, algo que não foge muito do que vivenciamos no Brasil. São eles: pagamento por procedimento (fee-for-service), dependência de tecnologia e cuidados caros, pois as taxas são mais elevadas para alta complexidade; dependência dos especialistas em maior proporção em relação a atenção primária; e pagar mais pelo mesmo serviço quando feito em ambiente hospitalar.
A análise mostrou que o ganho do médico representa 20% do total do gasto com saúde, no entanto as suas decisões influenciam outros 60%. Desta forma a conclusão literal, que merece destaque, foi a seguinte: “Nossa nação (EUA) não pode controlar os gastos desenfreados da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados”.
Isso é algo já levantado pelo Institute of Medicine em suas publicações no início deste século e pela sugestão também proposta pelo Institute for Healthcare Improvement. Ou seja, não existe novidade nesta conclusão. O que existe de novidade está no envolvimento de uma Associação Médica trazendo isso a público.
O que merece destaque foram as recomendações que o Comitê apresentou. Ao todo foram 12 recomendações. As primeiras três recomendações têm a ver com a transição para longe do modelo de pagamento por procedimento:
2. A transição para a abordagem baseada em qualidade e valor deve iniciar com novos modelos de atenção nos próximos 5 anos, incorporando-as a um número crescente de práticas, com o objetivo de adoção ampla até o final da década.
3. O modelo de pagamento por procedimento ainda permanecerá como uma boa parcela dos pagamentos, desta forma será necessário recalibrar constantemente do modelo para encorajar um comportamento que melhore a qualidade e o custo-efetividade, e penalize comportamentos de uso inadequado ou uso excessivo do cuidado.
As próximas seis recomendações sugerem a transição para um modelo híbrido de pagamento baseado em valor focando no aumento do pagamento por serviços de avaliação e gerenciamento, reduzindo os “gaps” no pagamento pelo mesmo serviço médico independente da especialidade ou ambiente, e modelos avançados de pagamentos por pacotes (bundles) e capitação. Vejam as recomendações:
1. Tanto no Medicare como nas seguradoras privadas, reajustes anuais deve ser maiores para códigos de avaliação e gerenciamento, que são atualmente subvalorizadas. Reajustes para códigos de procedimentos de diagnóstico devem ser congelados por um período de três anos, exceto para aqueles que demonstraram estar atualmente subvalorizado.
2. Pagamentos mais elevados para serviços realizados em hospitais que podem ser realizados em ambientes de mais baixo custo devem ser eliminados.
3. Contratos para pagamentos por procedimento devem sempre incorporar métricas de qualidade dentro dos pagamentos negociados (pagamentos adicionais por performance).
4. Pagamento por procedimentos deve encorajar serviços de menor porte (com até 5 prestadores) para formas de relacionamento virtual e assim compartilhar recursos para atingir melhores patamares de qualidade.
5. Pagamentos fixos devem inicialmente focar em áreas onde haja maior potencial de redução de custos e melhor qualidade, tais como atenção a pessoas com múltiplas condições crônicas e procedimentos hospitalares e em seus seguimentos.
6. Medidas para salvaguardar o acesso a cuidados de alta qualidade, para avaliar a adequação de indicadores ajustados pelo risco, e para promover forte comprometimento dos médicos com os pacientes, devem ser colocadas em prática para modelos de pagamento fixo.
As últimas três recomendações são específicas para a melhoria do sistema de pagamento para os médicos dentro do Medicare, portanto não entrarei neste detalhe por ser muito específico para o mercado local.
O que é interessante destas recomendações está o intenso foco dado na lógica da atenção, valorizando a adequação (eficiência) e a qualidade (efetividade) das ações médicas através da sua vinculação à remuneração do profissional.
No Brasil estamos um pouco longe disso. Acredito que a principal diferença esteja no simples fato de que nos Estados Unidos, uma Associação Médica é quem financia estudos deste tipo para informar e formar os seus associados (médicos) em relação às mudanças que inevitavelmente ocorrerão, algo no mínimo invejável. Aparte desta questão “cultural”, eu acredito que a ANS já esteja olhando para isso quando propõe conceitos de qualidade no processo de avaliação dos procedimentos médicos, a iniciar pelos prestadores hospitalares. O que está faltando agora são gestores comprometidos, audaciosos e inovadores para iniciar, em larga escala, uma reforma na lógica da remuneração médica. Sem isso, os custos com a saúde irão aumentar cada vez mais e a percepção de valor pelo paciente será sempre duvidosa. Ouso a parafrasear a principal conclusão do estudo: “O Brasil não pode controlar os gastos desenfreados da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados”.
Nada de novo quanto aos fatores responsáveis pelo alto custo com a saúde nos EUA, algo que não foge muito do que vivenciamos no Brasil. São eles: pagamento por procedimento (fee-for-service), dependência de tecnologia e cuidados caros, pois as taxas são mais elevadas para alta complexidade; dependência dos especialistas em maior proporção em relação a atenção primária; e pagar mais pelo mesmo serviço quando feito em ambiente hospitalar.
A análise mostrou que o ganho do médico representa 20% do total do gasto com saúde, no entanto as suas decisões influenciam outros 60%. Desta forma a conclusão literal, que merece destaque, foi a seguinte: “Nossa nação (EUA) não pode controlar os gastos desenfreados da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados”.
Isso é algo já levantado pelo Institute of Medicine em suas publicações no início deste século e pela sugestão também proposta pelo Institute for Healthcare Improvement. Ou seja, não existe novidade nesta conclusão. O que existe de novidade está no envolvimento de uma Associação Médica trazendo isso a público.
O que merece destaque foram as recomendações que o Comitê apresentou. Ao todo foram 12 recomendações. As primeiras três recomendações têm a ver com a transição para longe do modelo de pagamento por procedimento:
1. No devido tempo as instituições deverão eliminar os pagamentos isolados por procedimento visto a ineficiência e aos problemas de incentivos financeiros (perversos).
2. A transição para a abordagem baseada em qualidade e valor deve iniciar com novos modelos de atenção nos próximos 5 anos, incorporando-as a um número crescente de práticas, com o objetivo de adoção ampla até o final da década.
3. O modelo de pagamento por procedimento ainda permanecerá como uma boa parcela dos pagamentos, desta forma será necessário recalibrar constantemente do modelo para encorajar um comportamento que melhore a qualidade e o custo-efetividade, e penalize comportamentos de uso inadequado ou uso excessivo do cuidado.
As próximas seis recomendações sugerem a transição para um modelo híbrido de pagamento baseado em valor focando no aumento do pagamento por serviços de avaliação e gerenciamento, reduzindo os “gaps” no pagamento pelo mesmo serviço médico independente da especialidade ou ambiente, e modelos avançados de pagamentos por pacotes (bundles) e capitação. Vejam as recomendações:
1. Tanto no Medicare como nas seguradoras privadas, reajustes anuais deve ser maiores para códigos de avaliação e gerenciamento, que são atualmente subvalorizadas. Reajustes para códigos de procedimentos de diagnóstico devem ser congelados por um período de três anos, exceto para aqueles que demonstraram estar atualmente subvalorizado.
2. Pagamentos mais elevados para serviços realizados em hospitais que podem ser realizados em ambientes de mais baixo custo devem ser eliminados.
3. Contratos para pagamentos por procedimento devem sempre incorporar métricas de qualidade dentro dos pagamentos negociados (pagamentos adicionais por performance).
4. Pagamento por procedimentos deve encorajar serviços de menor porte (com até 5 prestadores) para formas de relacionamento virtual e assim compartilhar recursos para atingir melhores patamares de qualidade.
5. Pagamentos fixos devem inicialmente focar em áreas onde haja maior potencial de redução de custos e melhor qualidade, tais como atenção a pessoas com múltiplas condições crônicas e procedimentos hospitalares e em seus seguimentos.
6. Medidas para salvaguardar o acesso a cuidados de alta qualidade, para avaliar a adequação de indicadores ajustados pelo risco, e para promover forte comprometimento dos médicos com os pacientes, devem ser colocadas em prática para modelos de pagamento fixo.
As últimas três recomendações são específicas para a melhoria do sistema de pagamento para os médicos dentro do Medicare, portanto não entrarei neste detalhe por ser muito específico para o mercado local.
O que é interessante destas recomendações está o intenso foco dado na lógica da atenção, valorizando a adequação (eficiência) e a qualidade (efetividade) das ações médicas através da sua vinculação à remuneração do profissional.
No Brasil estamos um pouco longe disso. Acredito que a principal diferença esteja no simples fato de que nos Estados Unidos, uma Associação Médica é quem financia estudos deste tipo para informar e formar os seus associados (médicos) em relação às mudanças que inevitavelmente ocorrerão, algo no mínimo invejável. Aparte desta questão “cultural”, eu acredito que a ANS já esteja olhando para isso quando propõe conceitos de qualidade no processo de avaliação dos procedimentos médicos, a iniciar pelos prestadores hospitalares. O que está faltando agora são gestores comprometidos, audaciosos e inovadores para iniciar, em larga escala, uma reforma na lógica da remuneração médica. Sem isso, os custos com a saúde irão aumentar cada vez mais e a percepção de valor pelo paciente será sempre duvidosa. Ouso a parafrasear a principal conclusão do estudo: “O Brasil não pode controlar os gastos desenfreados da saúde sem alterar fundamentalmente como os médicos são remunerados”.
quarta-feira, 20 de março de 2013
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