Sobre Medicina Hospitalar, hospitalistas, qualidade assistencial, segurança do paciente, erro médico, conflitos de interesses, educação médica e outros assuntos envolvendo saúde, política e cotidiano.
Recentemente, grupo de especialidade médica fez parceria com plano de saúde verticalizado em modelo de Capitação. Muito já me empolguei com isso. Já fui visitar estruturas com ênfase na Capitação, inclusive na Atenção Primária, que nunca foi meu foco principal.
Mas a realidade é mais complexa que a teoria. Trata-se de uma especialidade cirúrgica. Ganham um fixo para gerenciar um número específico de vidas. Se optam por operar, não ganham a mais por isso. Ao indicar procedimentos, no entanto, estão percebendo nítido boicote da fonte pagadora. O plano de saúde, embora não fosse gastar mais com os médicos, incorporaria custos com a hospitalização e outros indiretos - alguns, apesar de apenas potenciais, bastante elevados.
Quando a ética não é valorizada, boas ideias se perdem. Inovações não cumprem seu papel. Capitação vira sinônimo de decapitação. É sempre importante ir além dos jargões como Valor. Que Valor?! Valor para quem??
Assim como pouco existe essa coisa do ético absoluto e do antiético na Medicina, pouco existe da dicotomia caricatural entre médico mecanicista versus não mecanicista. E esta frase de Marcia Angell abaixo poderia e deveria ser adaptada:
O fato é de que acontece a dicotomia caricatural entre médico mecanicista versus não mecanicista, mas não prevalece...
Basta observarmos como muitos conseguem se afastar da visão mecanicista ao analisar criticamente territórios alheios, como de outras especialidades, mas não desempenham igual ao analisar a sua própria prática ou a de seus pares.
Compreender Racionalização na tomada de decisão, com promoção de uma atmosfera que favoreça discussões maduras e autocríticas, teria muito mais alcance do que a imaginação utópica de um mundo onde éticos/pensadores críticos (modelo mental de cientista) e antiéticos/mecanicistas acabam catalogados e tudo se resolve, seja por segregação dos “incuráveis”, seja pelo “lado bom” ensinando o "lado ruim".
Como médico na pandemia, vejo frequentes barbaridades em redes sociais e WhatsApp. No início, sentia-me obrigado a confrontá-las, principalmente entre conhecidos. Considerava um "dever cívico".
Um grande aprendizado que o amadurecimento na pandemia proporcionou foi não mais dar atenção, em especial ao envolver questões amplamente divulgadas em veículos tradicionais de saúde, como sites de instituições médicas de reconhecimento internacional. Demorei um pouco para abandonar conselhos gratuitos aos parentes e amigos mais próximos, mas já superei também. E são aprendizados para levar para a vida de médico adiante da pandemia. Aliás, as "bases teóricas" já existem há muito mais tempo, mas somente a infodemia e a desinformação na pandemia fizeram-me enxergar.
Por que não tentar mudar conhecidos que não querem mudar, quando isto estiver te afetando negativamente?
Da mesma forma que a maioria das hipóteses médicas não vingam (material complementar aqui e aqui), e, quando vingam, são de alcance limitado (material complementar aqui e aqui), a maioria dos pacientes que não assumem posturas mais comprometidas com a própria saúde e bem-estar sobrevivem. Até que morrem. Mas, somente pelo fato de que somente morremos um vez, resta óbvio que, probabilisticamente falando, viver é mais provável em quase todo cenário clínico preventivo ou mesmo ambulatorial.
Vejamos exemplo da doença coronária
O ISCHEMIA Trial arrolou pacientes com doença coronária estável e teste de isquemia positivo. Houve um grupo com seguimento mais conservador e ajuda a entender o prognóstico destes pacientes sem que saíamos desentupindo como que em arco-reflexo suas artérias coronárias:
Sem entrar no mérito de que a diferença acima (quando aparente) não apresentou diferença estatística, temos ali um braço tratado conservadoramente por longos 5 anos e as consequências disto ao longo do período: menos de 20% apresentou morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou hospitalização por angina instável. Em outras palavras, a grande maioria destes pacientes (~ 8 em cada 10) sobreviveu com "check-up alterado". Para o leigo entender: não é que nada deve ser feito quando a alteração é identificada. Mas, de um jeito ou de outro, muitos pacientes simplesmente sobrevivem, a maioria simplesmente sobrevive. Até que descompensa. Até que morremos. Neste ínterim, acumulamos auto-enganos, acreditando em picaretas e picaretagens diversos, em super-alimentos, em remédios revolucionários (conteúdo complementar no vídeo imediatamente abaixo). E nos desviamos das coisas que realmente podem impactar mais fortemente em nossa saúde ou, pelo menos, em nossa qualidade de vida, mas são difíceis mesmo. Muito difíceis! Não bastasse, não vêm com garantia.
Já o EXCEL Trial acompanhou, a partir de seus critérios de inclusão, pacientes com anatomia coronária ainda mais complicada. A maioria dos pacientes se manteve vivo ao final de 3 anos. Discutimos recentemente seus achados através da provocação: Como assim o melhor tratamento pode não ser o mais indicado?
Mas, puxa, assim ainda é muito difícil para eu entender! Bom, quem sabe através dos Rolling Stones?
O lendário baterista Charlie Watts, é público e notório, enfrentou longos anos onde seus demônios foram nada menos do que álcool e heroína:
Em 2004, foi diagnosticado com câncer de garganta. Havia fumado muitos anos. Sobreviveu.
E o mais incrível é que Watts, a quem queremos aproveitar para prestar homenagem, teve um dos históricos de saúde mais saudáveis entre os integrantes dos Rolling Stones, ainda vivos. Por serem famosos, chamam atenção. Mas muito é viés de confirmação.
Então, dentro do possível, relaxemos. Especialmente os profissionais a quem a infodemia e a desinformação na pandemia não têm feito bem. Se não podemos salvar o mundo, a maioria dos nossos parentes e amigos que tomam Ivermectina para adotar comportamentos de risco ainda deve sobreviver. A maioria que não se vacina idem (sem perceber as nefastas consequências em cascata da medíocre, e muito pouco solidária, decisão). Embora não precisasse pandemia para explicar isso! A maioria dos nossos parentes e amigos que se lambuzam (muitas vezes de verdade) com proteções ilusórias enquanto neglicenciam questões importantes de saúde e bem-estar irá sobreviver. Até morrer, o final comum de todos nós. Mas, normalmente, muitas vezes aos trancos e barrancos, simplesmente sobrevivemos. E cada vez mais:
Clique na imagem e leia sobre longevidade e escolhas sábias.
O 'Eu Superior, Você Inferior' é disparado o maior obstáculo para escolhas sábias.
É a versão do 'Eu Ético, O Outro Não', minha conhecida da época em que discutia conflitos de interesse com mais afinco, e usual pouco alcance. Daquela época, tenho texto abaixo:
Estudos em neurociência e psicologia sugerem que toda pessoa pode ser um pouco mais influenciável do que costuma pensar que seja. E não é surpreendente que médicos pensem que conflitos de interesses não os afetam pessoalmente, apenas aos outros.
Na avaliação de autores de diretrizes clínicas citada previamente (Choudhry et al., 2002), quando perguntaram se existia a possibilidade do relacionamento afetar recomendações, apenas 7% disse que sim - considerando suas próprias recomendações - mas praticamente 1/5 respondeu que o colega poderia ser influenciado. Vários são os trabalhos onde este resultado se repete. Reforça um paradoxo atual da civilização ocidental: cada um de nós, individualmente ou em grupos organizados, tem a crença de estar muito acima de tudo que aí está. Ninguém aceita, ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua com o mar de lama. O problema é que, ao mesmo tempo, o resultado de todos nós juntos é precisamente tudo o que aí está, estamos muito aquém da somatória das nossas auto-imagens individuais ou corporativas (Blum, 1994; Sandel, 2005; Wojciszke, 2005; Bocian e Wojciszke, 2014).
Se é compreensível que a maioria de nós veja a si mesmo como pessoa ética que sob hipótese alguma colocaria sua objetividade a venda, isso atrapalha, e muito, a busca por soluções.
Ocorre o mesmo na discussão sobre escolhas médicas racionais. Todos acham que fazem certo e o problema são os outros. Não foram raros os envolvidos com a Choosing Wisely que eram leões ao atacar práticas alheias, mas se chatearam quando coisas que defendiam ou por eles praticadas foram colocadas na berlinda.
Não precisamos nem de leões (visão inculpadora) nem de auto-preservação. Mentes científicas devem se moldar com a variação do conhecimento, e não querer que o conhecimento se ajuste a suas visões de mundo ou ao mercado em que atuam. Quando há incerteza acima da aceitável, devem simplesmente aceitar. Devem saber ainda que é possível defender práticas e realizá-las até, sem promoter o que a Ciência não consegue demonstrar. Mas aí está nosso verdadeiro gargalo. Somos muito pouco capazes, todos nós. Identificamos os outros pisando na bola ou exagerando, mas muito menos frequentemente nós próprios.
Percebo também por recentes discussões que acompanhei envolvendo pessoas que admiro por conhecerem bioestatística e MBE (todos mais do que eu, inclusive). A partir de uma postagem pública de um deles, sobre interpretação de um tema bastante controverso, outros levantaram as controversas em fóruns que não incluía o autor original, e o tom mais recorrente foi o da sua desqualificação, mais do que da sua interpretação aquela. Ficou escancarada a dificuldade de discussões abertas, francas, em bom tom e construtivas - embora individualmente sempre achemos que são os outros que comprometem. Eu não sou diferente! Prevaleceu, mais uma vez, o 'Eu Superior, Você Inferior', a ponto de ofuscar o verdadeiro debate. Simplesmente nós não discutimos o que nos ameaça, mesmo que ilusoriamente.
