O Brasil precisa definir melhor papel de médicos generalistas e especialistas focais.

Pode devagarinho atingir o "Brasil". Quem sabe começar por seu hospital ou plano de saúde? 

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FUTURO DA CLÍNICA MÉDICA NO BRASIL e seus impactos no "PROJETO HOSPITALISTA"

Devemos individualizar sempre?

Isso como mantra há algum tempo tem incomodado-me: território para coaches que supostamente vendem soluções para tudo.

Mesmo que, em decorrência da autonomia, conduzamos nossos paciente por caminhos não adequados - do ponto de vista estritamente técnico, nosso papel é fazer com que tomem a decisão o melhor informados possível, os apoiando, direta ou indiretamente, no caminho que escolherem.

Mas informar, por vezes, é contrariar. E contrariar ampara-se justa e precisamente na questão das médias! Ou deveria...

 

Profissões Não Médicas da Saúde: não percam o cavalo encilhado!

Temos um dito popular, no Rio Grande do Sul, que diz: "o cavalo encilhado não passa duas vezes".

Pois a Medicina é uma enorme fonte de ensinamento por seus equívocos, caminhos mal escolhidos, consequências negativas não intencionais de decisões ancoradas em boas intenções, outras nem tanto (corporativismo excessivo) - mas ainda assim habitualmente não conscientes.

Não porque a Medicina é intrinsicamente pior do que qualquer outra profissão da saúde, mas simplesmente porque possui maior vivência em inúmeros territórios com estradas escorregadias ou mesmo porções de terra movediças. 

Já abordei a questão dos conflitos de interesse em outros textos. Os médicos eram "privilegiados" pelo assédio quase exclusivo da indústria até pouco tempo. E eram fortemente criticados por todas as outras profissões da saúde. Quando o fenômeno diluiu-se, passaram elas a reproduzir o que médicos afundados em relações conflituosas costumavam dizer: "não sei quanto aos outros, mas eu sei gerenciar". Quando não aceitavam a vulnerabilidade dos outros, mas mantinham o discurso do "eu ético"(expressão que já compôs título de um deles: O cérebro ético na Medicina (o eu ético – o outro não), Saúde Business 2015.

Mas recentemente, outra perspectiva restou-me evidente, após um post de Instagram.

Contato divulgou festivamente o encaminhamento da solicitação de alguns exames:

Curioso, cliquei no perfil do "candidato à doente". Um adulto jovem, sadio por avaliação obviamente superficial, mas constituição corporal de gente provavelmente muito sadia mesmo. Compartilha momentos em atividades físicas, e comendo churrasco.

Então brinquei: "Muito legal ficares expondo meus colegas médicos... provavelmente um monte de exames desnecessários". 

Eis que, contrariando minha interpretação, essa foi a resposta:

"É nutricionista. Mulher dele kkkkk. Ela pede um monte de exame e com frequência. Pro lab é bom hahahahaha". 

Resolvi dar trela:

"Possui perfil lipídico recente, alterado?"

"Normal".

Não, não sou dos que acredito não servir para nada, inclusive valorizo bastante uma avaliação basal como rastreamento de hiperlipidemia familiar, ou simplesmente para avaliar risco cardiovascular. Entretanto, se o resultado é normal, novas solicitações devem ser guiadas por alguma mudança no panorama global e o potencial de intervenções melhorarem desfechos clínicos. Ou não?

Para quê B12 já junto do hemograma (com anterior normal)? Num carnívoro!!!!!

Albumina??? Considerando probabilidade pré-teste para quê? Desnutrição???? Inadequação nutricional? Qual seria a probabilidade de representar qualquer falso-positivo ou artefato? O que estaria pensando em fazer depois?

Então lembrei de quando iniciei com meu Educador Físico há cerca de 15 anos e ele solicitava que os alunos com baixa probabilidade pré-teste para complicações trouxessem autorização de cardiologista para início de atividades - consigo, pois na imensa maioria das vezes já praticavam, sem orientação. Meu Educador Físico possui mente científica - é, na verdade, um cientista na sua área. Ao longo de anos, o fiz refletir: "adultos jovens saudáveis precisam necessariamente ver um cardiologista, ou poderia ser um clínico ou médico de família? Testes cardíacos realmente evitam o que estás temendo? O prejuízo probabilístico não será maior se criares obstáculos à atividade física bem feita? Quem sabe em paralelo, então? Não desperdiça a "janela de oportunidade" dos teus pacientes! Não terão educadores físicos ideais condições de triar definitivamente os casos de muito baixo risco, sem ajuda do médico?". Nitidamente modificou postura, cresceu como profissional, como especialista que é.

O que nutricionistas precisam dar-se conta é que, na maioria das vezes, não precisam dos exames para orientar o que precisa ser orientando, mesmo adaptando-se à variação aceitável nas preferências nutricionais das pessoas. Casos excepcionais devem ser tratados como tal, e provavelmente em equipe multiprofissional. Até mesmo nos casos de pacientes não saudáveis, o tipo de competência e habilidade que precisam fortalecer é para mudar comportamentos (e já há ciência nesse campo, ansiando por aplicação, área que muitos poucos médicos fazem bem) - o pulo do gato não está em exames diagnósticos. O que precisam para entender que assim movimentam-se de encontro do fortalecimento da própria profissão? Ou, pelo menos, ao encontro de um lugar onde a magnitude dos benefícios pretendidos é questionável para pacientes, embora ainda lucrativo, em que profissões amontoam-se, quando não acotovelam-se, cada vez menos diferenciadas... 

Felipe Reis, um fisioterapeuta fora da caixa, parece concordar um pouco comigo quando escreve:

Leia na íntegra clicando

Sobre a "colcha de retalhos" que está virando a assistência hospitalar

Modelos de assistência per si podem aumentar ou diminuir fragmentação do cuidado. Por isso defendo a figura de um generalista como elo de ligação entre todos os envolvidos no cuidado hospitalar, tornando o "quebra-cabeças" da assistência mais simples.

Optando-se por hospitalistas, ainda assim, há arranjos melhores do que outros.

Outro elemento poderoso em favor da transversalidade do cuidado pode ser tecnologia, como através de robôs.

Enfim, campo amplo para possibilidades, acertos e desacertos. O que não pode é um médico diferente a cada dia no hospital, e como tem crescido! Eu chamo o estereótipo disso de "colcha de retalhos" da assistência hospitalar:

Leia artigo em Saúde Business!

Intervenções médicas em demasia: um problema da medicina atual ou com raízes mais profundas? O que sangrias e stents têm em comum...

Há quem defenda ser a incorporação tecnológica contemporânea a principal força motriz por trás do Overuse e do Low Value Care. Acredito ser predominantemente a mente humana, naturalmente crente e supersticiosa, apenas estimulada por diferentes (alguns nem tanto) fatores externos ao longo do tempo. A história da Medicina corrobora essa interpretação:

Na manhã de 13 de dezembro de 1799, George Washington, então com 67 anos, despertou com sintomas gripais. O quadro deteriorou rapidamente. Na manhã seguinte, três profissionais foram vê-lo: James Craik, seu médico pessoal, levou ainda os colegas Gustavus Brown e Elisha Dick. Diagnosticaram uma epiglotite aguda com obstrução parcial de via aérea. 

Foram feitas repetidas sangrias (500 + 500 + 1000ml). Depois do último procedimento, "mais forte", o quadro pareceu melhor. Quando mais tarde voltou a piorar, indicaram nova. Desta vez, entretanto, o sangue fluía muito lentamente. 

O então ex-presidente dos EUA, sobrevivente de batalhas arriscadíssimas, teve ainda outros 300ml de sangue retirados pelo próprio capataz, na madrugada anterior à chegada dos médicos. O procedimento era comum e culturalmente aceito. Albin Rawlins, que já havia atuado como sangrador, ficou confortável em "adiantar as coisas", à moda antiga, semelhante à figura ao lado.

George Washington, um gigante de um metro e noventa, perdeu cerca de meia volemia em menos de 24hrs! Os médicos responsáveis disseram que as intervenções representaram esforços repetidos para salvar a vida do paciente, sem sucesso. Naquela época, uma minoria dos profissionais já questionava a prática de sangrias, e vozes surgiram dizendo que o renomado político havia falecido do que chamaríamos contemporaneamente de "choque hemorrágico iatrogênico".

Pintura clássica de George Washington antes de morrer.

Curiosamente, no mesmo dia em que o "Pai da Nação" faleceu, 14 de dezembro de 1799, houve uma resolução judicial digna de nota. Tratou do processo de Rush contra Cobbett. O primeiro, um periodista inglês que vivia na Filadélfia, escreveu matéria após análise de casos, concluindo que as sangrias prescritas por Benjamin Rush estavam causando mais danos do que benefícios a pacientes. Rush era admirado em todo os EUA. Havia escrito 85 publicações de alta importância. Era tão respeitado que chegou a ser conhecido como o “Hippocrates da Pensilvânia”, e virou estátua em Washington D.C. A sentença trouxe a Cobbet a obrigação de indenizar Rush com 5.000 dólares, a maior multa já aplicada na Pensilvânia até então.

Enquanto assunto eminentemente médico estava sendo decidido em corte judicial norte-americana, do outro lado do oceano, caminhava-se, em passos lentos, na direção de uma maneira melhor para avaliação de intervenções em saúde. Importante destacar os esforços prévios de indivíduos como James Lind e Gilbert Blane. Mas foi em 1809 que Alexander Hamilton passou a estudar especificamente os efeitos das sangrias utilizando-se da grande novidade: o ensaio clínico randomizado. A mortalidade dos pacientes sangrados foi 10 vezes superior aos não sangrados!

Todavia, não publicou seus resultados. Foram necessários mais alguns anos para outros médicos, como o francês Pierre Louis, confirmarem as conclusões de Hamilton. Quando publicou, em 1828, muitos colegas, ainda assim, rechaçaram os resultados pois representariam “apenas números”. Tentaram lacrar com “cuidamos de pacientes individualmente, à beira do leito”. Louis contra-argumentou dizendo que era impossível saber se um tratamento é capaz ou não de salvar um paciente individual, não havendo demonstração de eficácia e segurança em um grande número de pacientes. “Sem ajuda da estatística não é possível a prática de medicina real, individual”, disse Louis (que bem poderia ser apenas Luis).

Apesar da invenção do ensaio clínico randomizado e das evidências contrárias ao procedimento, muitos médicos no mundo todo continuaram a realizá-lo, tanto que a França importou 42 milhões de sanguessugas em 1833 - uma "nova forma de fazer sangria".

Eis que em 2019, um robusto ensaio clínico randomizado aponta para o fato de que desentupir os vasos do coração em quem possui obstruções significativas ao fluxo sanguíneo não reduz infarto ou morte. O norte concentual, apontando para o mesmo lugar, já existia. É possível dizer que talvez já estivesse inclusive consolidado, por mais que de tempos em tempos evidências mereçam ser revisitadas. Mas, mesmo com a evidência de qualidade disponível, presidentes modernos como George W. Bush submeteram-se ao tratamento, precisamente na condição específica onde o stent é indubitavelmente desnecessário - em pacientes completamente assintomáticos. Não apenas assintomático: Bush percorreu 30 milhas de bicicleta em um evento que homenageou veteranos da guerra do Iraque pouco antes de um "check-up cardiovascular". Bush era um assintomático com boa aptidão funcional!

Do caso mais emblemático sobre o qual discuti a necessidade do procedimento cardíaco para paciente estável, num período de Natal e Ano Novo - eu, um clinicão (no sentido bem pejorativo da palavra mesmo), debatendo com um cardiologista auto-apresentado como com formação na Harvard - é impossível não lembrar agora. Sequer questionei inicialmente o procedimento diagnóstico em si após um teste não invasivo positivo, mas a urgência, o time da realização. O cardiologista profeticamente não pôde esperar 15 dias (e, portanto, traduzir serenidade ao seu paciente para que pudesse ao menos considerar aproveitar as festas de final de ano com a família), mesmo que estudos como o também robusto Courage, de 2007,  já apontassem para outra história natural da doença em questão. Agora, este mais recente nos escancara uma taxa de eventos e mortes sobreponível entre pacientes com teste de isquemia positivo tratados com stents ou não, em um seguimento médio de 5 anos. Ora, cardiologistas precisam ter, como dizem no interior do Rio Grande do Sul, culhão, dando tempo para que os pacientes em condições não agudas pensem, poderem caminhos, pensem mais, e tomem decisão. Mas, como médicos não minimizam muito o risco das pessoas com intervenções instantâneas em situações crônicas, e sempre restará um risco residual, e os eventos podem acontecer (agora, mais do que nunca, sabemos que com ou sem stents), não aceitam, eles próprios, correr o risco. São cardiologistas que tratam inconscientemente a si próprios, buscando justificativas nos pacientes, mesmo que não enxerguem assim - e racionalizam justamente para não percepção, como compreensível mecanismo de ajuste mental.

Então será a "medicina heróica" realmente a prática atual, determinada por vetores modernos como Dr Google? Pois o termo foi inventado no século 20 para descrever as práticas do século 19, período em que pacientes eram submetidos a sangrias e outras intervenções como grandes doses de mercúrio e arsênico. O único fator em comum ao longo dos séculos é a mente humana e seus consequentes comportamentos instintivos, crentes, além, é claro, dos conflitos de interesse financeiros e não financeiros (tão ou mais importantes). 

Ainda assim, reconheçamos: stents definitivamente não são sangrias! Possuem baixa taxa de complicações e mais e melhores indicações, apesar de que até para sangrias existem algumas bem restritas na atualidade. Mas há enorme semelhança na base filosófica por trás das inadequações comparadas nesse texto. Como escreveram Simon Singh e Edzard Ernst, fontes também do conteúdo histórico trazido aqui, "as afirmações exageradas sobre a eficácia de um tratamento raras vezes são consequências de má-intenção deliberada. Geralmente, são o resultado de uma 'conspiração do bem' -  todos têm boas intenções: o paciente quer melhorar*, seu médico quer que a intervenção que recomenda traga resultados, a indústria farmacêutica também quer que tudo dê certo. O ensaio clínico randomizado é uma forma de evitar que conspirações de boa vontade ganhem corpo à revelia da verdade". 

* percebam, pelos estudos Courage, Ischemia e outros, que inclusive "melhoram". Sendo mais do que natural a ilusão, com forte aparência real, já que não enxergam o todo e realmente sobrevivem com o stent. Além de que pacientes melhoram pelo simples cateterismo, sequer precisam do stent (veja aqui na figura sobre os estudos Defer e Fame2). 

Recebi há pouco solicitação de amizade em rede social de alguém "hospitalista".

Identifica-se atualmente como:

• • 
    

    Médico Plantonista UTI na empresa Hospital da Cidade 1
• 
  

  Médico Pneumologista na empresa Hospital da Cidade 1
• 
  

  Médico Plantonista UTI na empresa Hospital da Cidade 2
• 
  

Sugere que assumiu como hospitalista no Hospital da Cidade 1. Pode ser que ainda não tenha atualizado. O mais provável, entretanto, é a total falta de foco, e portanto, total distanciamento do modelo que um dia tentei estimular no Brasil. É possível que o multiemprego nunca permita...

E precisaríamos verdadeiros intensivistas nas UTI's, pelo menos nas rotinas. Alguém poderia dizer: "é plantonista, não roteiro". Mas provavelmente não há rotina lá...