MEDICINA HOSPITALISTA NO BRASIL / SHM2019

Participação horas atrás no maior evento do mundo sobre MH e para hospitalistas:

Medicina Hospitalar no Brasil from Guilherme Barcellos

É vantagem para o hospitalista atuar em organizações que não são as grandes da rede privada?

É um questionamento interessante e aplica-se não somente a hospitalistas, mas também a emergencistas e intensivistas. Cheguei a ele através do artigo “Do smaller, independent practices have happier doctors?”, mas lembro de recente conversa com médicos de renomadíssimos hospitais dos EUA onde o assunto já surgiu. Em parte, a descrevi em Saúde Business – leia aqui.

No artigo, abordam estudo que avaliou burnout médico em organizações “menores” da atenção primária norte-americana, mas é possível fazer um paralelo com o setor hospitalar - gerador de hipóteses, ao menos. Encontraram incidência muito baixa no perfil de organização avaliada. Na conclusão, apontam independência e autonomia como fatores protetores para síndrome de esgotamento profissional. Já, na conversa referenciada mais acima, excesso de trabalho e de burocracia foram outros elementos mencionados.

Atuei como hospitalista em um instituição “média” por quase 4 anos. Tenho lembranças muito boas. Foi um projeto que acabou após trocas na alta-direção e uma nova proposta financeira que julguei insatisfatória. Mas do trabalho médico propriamente dito tenho enorme saudade, e então do hospital e da maior parte da equipe assistencial - diretorias vão e vem, as instituições são muito maiores que elas.

Como intensivista, amo meu emprego atual. E muito pelas razões sugeridas na conclusão do estudo: independência e autonomia. Considero estar em hospital grande e de excelência, mas é público, o que o torna, ao menos no senso comum, menor. Mas justamente por ser público, todos os médicos possuem a mesma relação com o hospital, então não tem aquela coisa de tratarem “médicos da casa” como móveis e utensílios, como mais um serviço à disposição do “corpo clínico aberto e soberano”, a maior parte do tempo do lado de fora da instituição. Já abordei isso em Saúde Business em 2014:

Se é verdade que médicos têm muito a melhorar, desapegando-se de seus próprios mitos e crenças, está na hora de gestores pararem de tratar médicos visitantes como “intocáveis” e intensivistas, emergencistas e hospitalistas como “móveis e utensílios”.

O que questiono agora não é um problema apenas dos hospitais brasileiros mais destacados como “de excelência”, muito dos quais anunciando hospitalistas mas de fato não os tendo (por definição internacional muito clara, não é má vontade minha. Um bom grau de independência e autonomia é necessário para que se exerça a tal “coordenação do cuidado hospitalar”, um imperativo do modelo de MH). O movimento das grandes redes hospitalares, que de certa forma traz nele uma ideia de excelência, de um padrão, turbinado recentemente pela entrada de investimentos estrangeiros nos hospitais brasileiros, vem acentuando o problema. Está “apagando” organizações com as características valorizadas, evoluindo para a formação de conglomerados mais afeitos à Mcdonaldização da saúde.

Padronização em si obviamente não é ruim. Mas ocorre de ser pautada por critérios questionáveis (leitura complementar aqui – Saúde Business 2017) ou excessivos (SB 2017). Lembro ainda de recente conversa com enfermeira (são igualmente suscetíveis). Ela atua em entidade privada dita de excelência maior, tanto na assistência hospitalar própria quanto como consultora externa em projeto que visa melhorias na gestão de hospitais terceiros que atendem o SUS. Sente-se desconfortável por orientar práticas que não aplica na própria instituição, uma vez que os vetores que moldam a assistência nela sofrem forte influência do modelo de pagamento Fee For Service. Acredita que as recomendações que dá como consultora é que são as corretas, mas não tem autonomia para fazer o mesmo “em casa”. Sofre com isso, e ficou evidente que sofre demais.

Um dos autores do estudo norte-americano sobre esgotamento profissional destacou o fato de que as organizações pequenas e independentes avaliadas tinham boa estrutura e dispunham de recursos. Trata-se de questão que provavelmente compromete validade externa. No Brasil, a crise das organizações dessa natureza e as dificuldades decorrentes, sejam clínicas ou hospitais, é mais um vetor de burnout. Recentemente, fui convidado para colaborar em instituição que está sem pagar funcionários deste outubro de 2017. Fosse por mim apostava, me encantei pelo mindset do administrador principal. Mas como compor uma equipe de colegas médicos (lembrem que em MH, UTI e Emergência nada é feito sem time) na ausência da garantia do salário no final do mês? O que mais haverá de faltar??? Como não antecipar estresse profissional assim???

Se o artigo sugere uma divisão entre organizações boas e ruins de trabalhar, ela ficaria definitivamente comprometida em nosso meio então. Teríamos que escolher entre duas alternativas com problemas e desafios importantes, aumentando a complexidade da decisão, se é que será tomada. Na insegurança, e quem sabe busca por ter o melhor dos dois mundos através de composição, podemos optar pelo tão usual multiemprego, que claramente faz sangrar qualidade da assistência, com um descomprometimento profissional que é inerente ao modelo - não necessariamente falta de vontade.

Leitura complementar:
Deixem hospitalistas, emergencistas e intensivistas serem médicos!

Há muita crueldade em notícias sobre saúde hipervalorizando resultados de estudos

Após meu comentário acima, o assunto foi explorado pela Folha:

Reaqueceram o paradigma do paraquedas, e alguns continuam não entendendo.

Ontem recebi mensagem com a seguinte frase, trazida junto de artigo recém publicado no BMJ:

"Para vocês que querem ensaio clínico randomizado para tudo”. 

O artigo era Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial.

Seria uma tirada de mestre, tivesse surgido uns 10-15 anos atrás!

Entretanto, em 2003, já fizeram parecido: Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials.

A diferença é que os gênios de 2003 se propuseram a uma revisão sistemática, não tendo achado ensaios clínicos randomizados (ECRs), ironizando aqueles que os reivindicam para tomada de decisões ÓBVIAS. Já os atuais, definitivamente pouco criativos e um tanto quanto ambíguos, simulam um ECR onde dizem ter conseguido randomizar indivíduos para saltar de aeronaves no solo apenas, não percebendo diferenças entre usar e não usar paraquedas. 

Gordon C S Smith e Jill P Pell, autores da verdadeira sacada, continuam atuais. Seus "achados" mantêm veracidade e aplicabilidade. Seguem gênios. Sabe-se, no entanto, que representam conclusão restrita ao que realmente é ÓBVIO. E a maioria das coisas em saúde não é*, sendo uma das explicações a elevada complexidade dos sistemas biológicos.

* Most medical practices are not parachutes: a citation analysis of practices felt by biomedical authors to be analogous to parachutes.

Quanto ao colega que me enviou a mensagem, infelizmente ainda não entendeu. Nem que não basta ECR. Nem que nem tudo é óbvio. Nem que, mesmo na ausência da obviedade, é possível tomar decisões sem ensaio clínico. E mesmo que disséssemos que não deveria ocorrer, só não aconteceria se deixássemos de ser humanos. A mente humana reage assim naturalmente. A minha inclusive. 

Então, queres fazer sem certeza maior, por seja lá qual razão? Legítimo! Desde que tu não sejas um médico atuando no corpo de outra pessoa, com probabilidade de riscos (NNH), e fazendo o paciente entender COMO SE um ECR positivo de alta qualidade existisse, ou omitindo a incerteza intrínseca da ação proposta. 

Basta transparência e um pacto adequado entre médico e paciente/responsável, impreteríveis no contexto de questões eletivas. Se a decisão partir de honestidade, não há necessariamente problema maior. Eu próprio adoto condutas do tipo. A questão não é ser aficcionado por ECR e inflexível versus o contrário. O errado é criar falsas expectativas, vender ilusões. Quase apenas isto. E um ECR mal conduzido ou mal interpretado pode resultar no mesmo fenômeno, provocação direta ou indireta dos autores do mais recente do BMJ.

Quanto ao ser ou não ÓBVIO, não esqueçamos como o senso comum já nos enganou em diversas áreas do conhecimento, sendo a Medicina uma delas, com exemplos que passam pela Talidomida e a terapia de reposição hormonal no climatério. Diversas tentativas de prever, gerenciar ou manipular sistemas biológicos já nos pregaram inúmeras peças, além de que o conhecimento é modificável e tudo que não devemos fazer é ficar presos a crenças, chamando de óbvio aquilo em que queremos acreditar. Meus amigos Luis Correia e Robert Jannet ilustram um pouco disto abaixo:  

O moderno movimento de segurança do paciente e o direito da saúde.

A ligação entre a compensação do lesado e a culpa do faltoso é brilhante em sua simplicidade e funciona razoavelmente bem quando aplicada a muitos segmentos da atividade humana. Infelizmente a Saúde não é um deles.

Texto em Saúde Business: https://saudebusiness.com/o-moderno-movimento-de-seguranca-do-paciente-e-o-direito-da-saude/

Material de link contido no texto:

O moderno movimento de segurança do paciente e o direito da saúde. from Guilherme Barcellos

Um aspecto da discussão trazida é a judicialização. Outro é relacionado às pressões não assertivas que os profissionais da ponta sofrem, muitas vezes na ausência de razoáveis condições de trabalho. São empresas onde a única coisa que conta é alcançar o que se espera que seja alcançado: e não é qualidade ou segurança do paciente.

Em palestra de Clóvis de Barros Filho, teria falado, em contexto que acredito aproxime-se:

Slow Hard Technologies and Procedures Movement, YES! Slow Complementary Medicine, NO!

Navegando pelo mundo do "less is more" através da Choosing Wisely Brasil, mas acompanhando também a Slow Medicine Brasil, tenho visto pessoas altamente questionadoras da Medicina Ocidental Tradicional (e é para ser mesmo!), mas desprovidas de qualquer visão crítica quando o assunto são práticas menos tradicionais ou complementares.

Recentemente observei uma apresentação sobre acupuntura cujo autor defendeu que abracemos o seu efeito placebo (esqueçamos agora o quanto de efeito terapêutico e de placebo existe nela, para não abrir outra discussão - o próprio acupunturista reconheceu parte do efeito como placebo). Na visão dele, "chegou a hora!". Fiquei com dúvidas se somente para a acupuntura ou para qualquer coisa em saúde, questão importante pelo potencial impacto, como veremos adiante.

É evidente que a pauta Placebo reflete uma área do conhecimento em ebulição e evolução, e a tendência é que modifiquemos no futuro breve toda visão tradicional sobre o efeito. O que, por sua vez, deverá transformar abordagens terapêuticas em inúmeros cenários e atingir milhões de pacientes mundo afora.

Entretanto, muita coisa já se sabe em relação ao efeito placebo, e uma delas é que funciona. É parte bem demonstrada do efeito de stents, por exemplo:

Muito ainda não sabemos, ou como aplicar. Será então realmente o momento, o time, de agir como se o conhecimento sobre efeito placebo estivesse pronto? Ou cabe, mais do que nunca, uma postura "SLOW"? Sem empolgação excessiva, sem sede de revolução.... Aguardando um norte científico mais claro, com o ceticismo que o bom profissional da saúde deve ou deveria saber aplicar, maior quanto mais incertezas. "SLOW COMPLEMENTARY MEDICINE"!

Porque se a conclusão foi realmente acelerar na utilização de efeitos placebos e/ou efeitos simultâneos*, uma etapa necessita ser trabalhada antes: a do planejamento de como será sustentável o novo modelo biomédico. É um imperativo de responsabilidade com o futuro! Embora a Choosing Wisely opte por não focar em custo-redução, será questão inarredável nesse debate aqui.

*

Quem definirá o que é efeito placebo ou efeito simultâneo digno de aproveitamento com financiamento público ou pelos convênios e o que não é? Entre stents e acupuntura há evidentes diferenças, mas muita coisa cairá em zona definitivamente cinza, na qual o único critério que não pode prevalecer é a defesa daquilo que eu ou meu grupo faz ou quer. Que pode ser acupuntura. Ou uma visão de mundo ideologicamente minimalista e naturalmente contrária a tecnologias duras. Pois, apesar dos tradicionais discursos dos minimalistas extremos anti-indústria farmacêutica e tudo que as cerca, o mercado no qual estão envolvidos não é insignificante: The supplement industry is an approximately $32.5 billion business, according to the Nutrition Business Journal.

Até hoje não fomos capazes de definir critérios claros e universalmente toleráveis para ranquear efetividade de intervenções médicas. Ampliar o número de intervenções sem dar este passo pode ser a fagulha da explosão definitiva de um sistema sistema de saúde em crise, tal como o nosso.

Sem e com a "SLOW SCIENCE" e uma visão racional de placebos e intervenções de apenas efeitos simultâneos comprovados abrem-se dois caminhos de imediato. O primeiro, se adotado universalmente, determinístico da implosão de nosso sistema de saúde. O segundo, de destino final ainda incerto. Mas já é alguma coisa.

Um parceiro da Choosing Wisely argumentou que, em situação de câncer terminal, massagem talvez seja melhor que quimioterapia, e bem mais barata. "Justificaria-se!", disse ele. Mas, fosse eu, não gostaria de massagem. Gostaria da presença de amigos queridos. O sistema financiaria então para recrutar e trazer esses amigos de onde estiverem? Como organizar um sistema de saúde utilizando-se desta lógica, por mais atrativa que seja? Muita viagem minha? Pois fatos já estão acontecendo: Unimed Cariri deve custear tratamento de pilates para paciente. Má vontade minha com Pilates agora? Absolutamente não. Quem me conhece sabe que estou acometido há alguns meses por patologia ortopédica cervical, com dor irradiada para membro superior direito, fazendo Pilates, e o reconhecendo como altamente positivo. Mas pago eu por ele!

O debate quimioterapia versus massagem nasce equivocado, impróprio, aberrante. Há que se discutir cada um desses elementos separadamente, só competiriam entre si em eventual hierarquização do que entra frente do lista dos procedimentos, exames e tratamentos a serem cobertos com recursos coletivos. A quimioterapia faz sentido? Se sim, que a massagem seja complementar. Se não, que seja complementar a outras estratégias médicas do cuidado paliativo exclusivo. A Medicina Ocidental Tradicional e as práticas integrativas devem somar, quando aplicáveis.

Se o governo pagará florais, acho justo que pague meu futebol de quartas e meus mergulhos (com toda parafernália do mergulho autônomo - vocês não são capazes de mensurar o bem estar que me trás). E meu Apple Music também - me ajuda muito em controle de ansiedade.

— Guilherme Barcellos (@brhospitalist) March 23, 2018

Quase nunca vi ninguém aceitar vulnerabilidades por conflitos de interesse...

Votei em Bolsonaro e torço para que dê certo. Mas impossível não pensar que

Moro diz que não está entrando para a política e que seu cargo é "técnico"

é simples versão de

Doctors Like to Think Big Pharma Doesn’t Sway Them. It Does.

Exatamente o mesmo resultado dos estudos que avaliam efeitos de conflitos de interesse em diversas áreas. Questionados, humanos negam possibilidade de influências sobre eles próprios. Mas enxergam a possibilidade de seus pares serem de alguma forma afetados. A soma das auto-imagens não bate com a realidade...

Não creio que Moro venha a sucumbir a conflitos de interesse, necessariamente. Mas não gostei da total falta de preocupação com parecerem imparciais. Acho que o não reforço à independência das instituições e dos poderes pode prejudicar, no futuro, quem hoje está festejando tudo o que está acontecendo no Brasil, grupo em que me incluo.