Cheguei há pouco dos EUA onde participei do encontro anual da Society of Hospital Medicine (SHM), em Washington, e depois fui visitar o programa de medicina hospitalista do Complexo Hospitalar da Universidade de Chicago.
Uma das questões que coloquei para debate lá foi se, a exemplo de Portugal, não deveríamos permitir o registro E A ATUAÇÃO em apenas uma especialidade por período de atividade. Vejo hoje no Brasil indivíduos que fizeram 5 anos de residência médica para formarem-se arritmologistas trabalhando um dia como plantonista de enfermaria, outro em Emergência, outro em UTI, e outro, muitas vezes como voluntário, no ambulatório da especialidade que um dia sonharam fazer. Alguma chance de revolucionarem o cuidado nas enfermarias, UTI’s e emergências brasileiras, um tripé altamente fortalecido em hospitais de vários outros países do mundo? E de serem arritmologistas de ponta? Essa e outras soluções poderiam calibrar melhor nosso sistema de saúde, sem falar, como premissa até, da estruturação do cuidado com horizontalidade da medicina comunitária e da hospitalar (perfil horizontal generalista - capaz de incorporar especialidades diversas como clínica médica, medicina de família e comunidade, geriatria, pediatra) e inserção de especialistas focais predominantemente como consultores estratégicos.
Tentativas até o momento consideradas no Brasil podem estar inclusive piorando o cenário de enorme indefinição do papel das especialidades médicas. Vejamos como exemplo essa solução buscada pela AMIB (entre MH, Emergência e UTI, a terceira é a mais avançada das especialidades em nosso meio). Em 2017, lançou portaria:
No momento em que, na menor das complexidades (unidades de cuidados intermediários), define a obrigatoriedade de rotina e de especialista em medicina intensiva, sem aceitar composição com outras especialidades médica como clínica médica, não cria cenário utópico e explica, em parte, porque em hospitais de capitais com UTI's de altíssima complexidade não estabelecem nem rotinas, nem presença diurna do especialista em terapia intensiva? O ótimo pode estar sendo inimigo do bom? Uma orientação impraticável de forma sistêmica não colabora para atmosfera de relativização geral de leis e regras?
Outro ponto forte do período em Washington foi a ida em caravana de cerca de 200 hospitalistas para o Capitólio, imediatamente depois de encerrado o evento. Foram tentar exercer influências em pautas políticas relacionadas à Saúde. Uma atuação semelhante, alguns anos atrás, colaborou fortemente para conquista de
remuneração por conversas para estabelecimento de diretrizes em pacientes terminais. Seria algo para grupamentos médicos brasileiros considerarem copiar.
No hospital de Chicago, passei um dia na companhia de Matthew T. Cerasale, hospitalista e diretor de melhoria da qualidade. O programa deles admite, além dos pacientes clínicos gerais (o que por si só abrange várias subespecialidades clínicas), os de transplantes (fígado, rim e pulmão). Atua ainda em comanejo com ortopedistas em pacientes submetidos a cirurgia do quadril, além de consultorias diversas. Especialistas focais lá costumam ser consultores, com poucas exceções, como Hematologia e Cardiologia (para pacientes com insuficiência cardíaca avançada, transplante cardíaco e hipertensão pulmonar grave), que atuam como MRP (Most Responsible Physician).
Matt apresentou espontaneamente aquele que foi um dos projetos principais de 2018 para o seu grupo e para o hospital: redução de uso desnecessário de telemetria. Está estampado em vários dos murais como RIghT - Reducing Inappropriate Telemetry:
Em seguida, instiguei que comentasse se desenvolviam algo específico para promoção de mobilidade no paciente hospitalizado, já que estou colaborando em iniciativa assim no meu atual hospital. Foi então que apresentou o projeto WALK. Sistematizaram todo processo para mobilização precoce, preservação de função e reabilitação. Nos casos de prevenção primária, a liderança e atuação são predominantemente da Enfermagem, com forte ativação dos próprios paciente e seus familiares. Mesmo assim, há previsão de consultoria para Fisioterapia como contingência a partir de certos achados protocolizados, que abrangem a utilização pela Enfermagem do
Escore AM-PAC.
Ao final, avaliamos conjuntamente as métricas que utilizam para avaliação da performance do grupo de hospitalistas e dashboards onde organizam e apresentam esses resultados. Como, em média, um paciente no serviço deles é atendido por 2-3 médicos diferentes (o tempo médio de permanência dos pacientes clínicos gerais é de cerca de 7 dias, a admissão é feita por um médico específico, depois o cuidado geral abrange mais 1-2 profissionais), o assunto mais quente no momento lá é o que deve ser indicador de equipe, e o que pode e deve ser indicador específico de médico. Em paralelo, a gerência de qualidade já apontou a fragmentação como geradora de risco, e outro hospitalista, David Meltzer, passou a estudar impacto do que chamam de Compreensive Care Program. Nesse programa de beneficiários do Medicare altamente complexos, os pacientes recebem prestação do cuidado com máximas continuidade do provedor e integração com atenção primária. Resultados preliminares são empolgantes.
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