Jovens hospitalistas em seu apogeu técnico-científico também têm muito o que aprender com a velha guarda das enfermarias...

Recentemente fiquei sabendo que meu atual hospital está começando uma iniciativa de avaliação dos médicos preceptores pelos residentes. Muitos anos atrás eu já estimulava avaliação por pares em programas de MH que coordenei ou colaborei como consultor, com a particularidade, acredito que ainda pouco comum, de instigar avaliação dos hospitalistas pela equipe multidisciplinar.

À esquerda, avaliação de um hospitalista. À direita, do corpo clínico tradicional, composto por médicos antigos na instituição e que apresentavam altas taxas de permanência hospitalar, entre outros resultados problemáticos.

Em questões relacionadas à gerenciamento assistencial, como plano e preparação para alta hospitalar, os hospitalistas se saíam, em média, melhor do que o corpo clínico tradicional. A diferença já não foi tão favorável aos hospitalistas quando se permitiu um caráter mais subjetivo às respostas, como avaliando cordialidade. O hospitalista foi avaliado com nota mínima em cordialidade por 20% da equipe multiprofissional. E talvez isto também explique os 20% de notas mínimas em outras avaliações.

 

Surpreendentemente, quando enfermeiras e nutricionistas foram perguntadas sobre disponibilidade, o corpo clínico tradicional se saiu melhor, mesmo sem tanta presença física no hospital. Ao ver os resultados, que não foram muito diferentes com outros hospitalistas do grupo, fui conversar com a equipe multidisciplinar. Contaram, por exemplo, que pontuaram mal disponibilidade porque, mesmo que encontrassem fisicamente o hospitalista, não sentiam que dava valor às questões delas. A maioria dos médicos antigos, por sua vez, oferecia mais atenção, parecia gostar mais de conversar e explicar as coisas.

No campo da medicina, a competência técnica é, sem dúvida, um componente crucial. Médicos devem estar atualizados com os mais recentes avanços científicos, possuir habilidades diagnósticas afiadas e aplicar tratamentos eficazes. Este hospitalista da avaliação, em especial, tinha evidente muito boa capacidade técnico-científica. No entanto, a prática da medicina vai muito além disso. Para ser um médico verdadeiramente completo em hospitais, é igualmente essencial desenvolver habilidades interpessoais e demonstrar empatia e respeito pela equipe de saúde.

Quando os profissionais de saúde trabalham juntos, eles não estão apenas buscando uma solução para os problemas de saúde dos pacientes, mas também apoiando-se mutuamente, compreendendo as dificuldades uns dos outros e construindo confiança. A capacidade de ouvir ativamente e construir uma relação de confiança com a equipe é tão importante quanto a capacidade de realizar um diagnóstico preciso ou um tratamento de ponta. Equipes de saúde que se sentem compreendidas e respeitadas são mais propensas a seguir recomendações, comunicar preocupações de forma aberta e colaborar de maneira efetiva. 

O que tirei de lição deste episódio é que jovens médicos em seu apogeu técnico-científico também têm muito o que aprender com médicos antigos que muitas vezes chamam de "tigres". Disso depende inclusive a sustentabilidade de programas de MH Brasil afora... Não foi nem um nem dois tecnicamente bons médicos hospitalistas que já vi derrubados pela equipe multidisciplinar. E que bom que foram. Não é isso que põe em risco o movimento, é justamente a falta de soft skills, algo anterior. 

Três dias no hospital, três médicos diferentes

Recentemente, tive uma experiência pessoal no hospital durante início concreto da minha paternidade. Havíamos escolhido uma pediatra para o acompanhamento ambulatorial, mas optamos por alternativa outra para cuidado da sala de parto até a alta hospitalar do bebê, principalmente pela promessa de disponibilidade.

Disponibilidade faz muito bem para a satisfação e experiência de paciente e familiares no ambiente hospitalar, sendo possível a troca de familiaridade (em referência à condição de conhecer previamente o médico, ter com ele vínculo histórico) por disponibilidade:

Como não tínhamos familiaridade prévia com pediatra, por se tratar de primeiro filho, ficava mais fácil. Não bastasse, a possibilidade de experimentar uma suposta equipe de hospitalistas pediátricos me fez abraçar a escolha sem hesitação.

É importante destacar que fomos muito bem assistidos pelos pediatras no hospital, e os recomendaria tranquilamente. No entanto, gostaria de fazer alguns comentários baseados no meu conhecimento sobre o modelo hospitalista:

Percebi aos poucos que os pediatras se organizavam no hospital mais pela conveniência deles próprios do que pelo que há de avançado na literatura sobre otimização da qualidade assistencial e segurança do paciente. Não se trata de uma crítica pessoal, pois o sistema costuma ser desenhado para promover justamente esse tipo de postura. Os pediatras foram brilhantes dentro da lógica impregnada no nosso meio. Mas o mesmo grupo de “pediatras hospitalares” tinha uma estrutura ambulatorial até muito próxima do local da pediatra que escolhemos para o acompanhamento após a alta - consultórios relativamente distantes do hospital em que estávamos. Na verdade, atuavam no modelo tradicional – tanto no ambulatório quanto no hospital – e, para organizar melhor suas próprias vidas, faziam uma escala com um pediatra diferente do grupo a cada dia no hospital. Com isso, tivemos três dias no hospital e fomos assistidos por três pediatras diferentes. Nossa oportunidade de conversar in loco com o pediatra era, a priori, a cada 24hrs - uma marca do modelo dito tradicional ou não-hospitalista.

Sinceramente, não gostei disso. Enfrentamos um quadro de icterícia fisiológica do recém-nascido, que, ao final, não teve maior importância. Mas, em um cenário onde não parecia necessário realizar exames sanguíneos diários, como o médico poderia melhor reconhecer, sem a observação clínica do dia anterior, se “o amarelão” estava estável, piorando ou melhorando? Ao final, perguntavam aos pais...

David O. Meltzer, da Univerdade de Chigago, quem tive o prazer de conhecer localmente, bastante conhecido por seus estudos sobre a importância da continuidade do cuidado na assistência hospitalar, resume esta questão mais ou menos assim:

Argumenta que a continuidade do cuidado, onde preferencialmente o mesmo médico acompanha o paciente ao longo de sua internação hospitalar, é crucial para melhorar os resultados de saúde. Ele defende que essa prática permite um melhor entendimento do histórico e da evolução do paciente, reduz a fragmentação do cuidado e melhora a comunicação entre os outros profissionais de saúde e o paciente. Como consequência:

• Resultados Melhores: Pesquisas de Meltzer sugerem que a continuidade do cuidado pode levar a uma redução nas readmissões hospitalares, melhor adesão ao tratamento e maior satisfação do paciente. Ele aponta que médicos que conhecem bem seus pacientes estão em melhor posição para tomar decisões informadas e personalizadas.

• Eficiência e Custo: Meltzer também destaca que a continuidade do cuidado pode ser mais eficiente e economicamente vantajosa. Ao reduzir a duplicação de exames e procedimentos desnecessários, pode-se diminuir os custos hospitalares. Além disso, a melhora nos desfechos clínicos pode levar a menos complicações e, consequentemente, menos despesas com tratamentos de emergência.

• Modelos de Assistência: Meltzer inclusive estuda atualmente um modelo em que o clínico volta a ter atuação dentro e fora do hospital. No entanto, diferente da experiência que vivenciei, é organizado para garantir horizontalidade no cuidado hospitalar. 

Como muitas vezes apresentei em slides sobre o modelo hospitalista:

“Continuidade NAS equipes é tão importante 

quanto continuidade DAS equipes”.

Leituras complementares:

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas?

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia.

10 anos de Programa de MH que desenhei com todo entusiasmo e parceria incondicional, na época, do administrador hospitalar Robson Morales. Já não estou mais lá.

Tal como adoram fazer gestores, permitirei-me uma lição carregada de viés de confirmação, depois um auto-elogio:

LIÇÃO 

Foi um programa desenhado, desde o primeiro minuto, para ser de MH.

E isso é importante para identidade sustentabilidade.

Muitos programas de MH, diferentemente, "começaram" como plantões clínicos mais sofisticados, com a promessa de fazer disso uma transição para verdadeiros hospitalistas. São incontáveis os exemplos no Brasil que não modificaram essa condição, nunca fugindo de plantão clínico, por vezes até perdendo a tal sofisticação. Tenho convicção da importância de se começar certo. E de que não é a toa, então. que o autor da postagem acima é um dos hospitalistas mais antigos do Brasil e com mais tempo atuando como tal na mesma instituição. 

Hoje recebi ainda uma mensagem do meu atual hospital e que encontra-se, certamente, em outro patamar tanto em estrutura quando em cultura de qualidade e segurança*. Estão começando uma iniciativa de avaliação dos médicos preceptores pelos residentes. Anos atrás eu já fazia avaliação por pares no HDP, com a condição, acredito que ainda pouco comum, de permitir avaliação dos hospitalistas pela equipe multidisciplinar. Mais detalhes do que fiz na época aqui. Dá um orgulho tremendo ver que algumas coisas fizemos "à frente do seu tempo"...

* Fomos, ano passado, Top of Mind pelos porto-alegrenses. Um dos hospitais mais bem equipados do Brasil, segundo a Global Health Intelligence. Acreditado e reacreditado algumas vezes pela JCI. 

Breves comentários sobre recente parecer a respeito de hospitalista, resposta por um CRM brasileiro:

1. Insistem (interessado e parecerista) na tese do intercorrentista e outras formas de atuações indiretas. Citam Robert Wachter e outros pensadores do modelo. Mas é assim que explica o próprio Wachter: 

 

 2. Há, no documento, uma ampla discussão sobre autonomia e ética, porém essa questão deveria ser menos controversa, considerando que tanto a Society of Hospital Medicine (SHM) quanto o American College of Physicians (ACP) demonstram claramente que, pelo menos, não é necessário violar nenhum dos princípios mencionados para estabelecer um programa de MH eficaz e funcional, posicionando-se claramente contra o encaminhamento mandatório para hospitalistas:

Lugares que praticam encaminhamento mandatório provavelmente praticam má MH, entre outros desvios. Já discutimos o tema de forma bastante abrangente em Saúde Business.

3. Eu acredito que deveria ter sido citado. Há coisas pelo menos muito parecidas em textos prévios de minha autoria, como:

"preconiza-se um sinergismo entre a lógica assistencial e a lógica administrativa orientando a tomada de decisões com foco no paciente e na efetividade dos serviços"

Em 2015, escrevi "sinergismo da lógica assistencial e da lógica administrativa deve orientar a ação, com foco no paciente e na eficiência dos serviços". 

"a quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma consequência do modelo, que potencialmente pode trazer problemas e precisa ser bem trabalhada".

Escrevi: "a quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma consequência do modelo, potencialmente pode trazer problemas, e, por isso, precisa ser bem trabalhada".

4. O parecerista está certo em tentar caracterizar com evidências que a MH não é uma panaceia. Acreditei no contrário apenas quando nos primórdios do movimento e da empolgação. O fato é que ainda não descobrimos nenhuma panaceia em melhoria da qualidade assistencial hospitalar - não são hospitalistas sem qualquer outra proposta isoladamente e com grande magnitude de efeito! No entanto, o mesmo parecerista peca em apontar apenas diferenças entre as realidades norte-americana e brasileira. Não precisamos dar conta, nos Brasil, das demandas abaixo?????

Slide meu bastante antigo já

Padronização: Entre a Inegável Utilidade e a Complexidade

Recentemente, escrevi um artigo para Saúde Business enfatizando a importância da padronização na área da saúde. Em diversos fóruns, surgiram comentários entusiasmados através de expressões como “padronização sempre”, padronização é tudo” e “a padronização é parente de primeiro grau da qualidade”. Essa metáfora do parentesco ajuda numa reflexão mais profunda:

A proximidade entre parentes nem sempre garante uma estrutura familiar mais funcional. Da mesma forma, a relação entre padronização e qualidade na saúde possui suas complexidades. Embora a padronização seja ferramenta em busca por consistência e uniformidade, sua mera aplicação não assegura qualidade. Analogamente, a presença de um parente próximo não garante sua capacidade de oferecer apoio ou solucionar problemas. Isso ilustra bem sistemas complexos, onde, mesmo com todas as precauções, ainda há espaço par desfechos primários negativos ou consequências negativas terceiras não intencionais. 

Ao atuar uma vez como consultor de equipe de hospitalistas pediátricos, estávamos a fazer modelos de prescrição institucionais amparados em rotinas e protocolos pré-existentes na instituição. Enfrentamos dois cenários interessantes para essa discussão aqui:

1. Integrantes da média gestão, ao revisarem nosso trabalho, identificaram que, em nossos modelos, alguns itens estavam em gramas, outros em miligramas. Em nome de “padronização”, solicitaram tudo em grama, ou tudo em miligramas.

A ideia parece boa, não fosse o fato de que os médicos e os enfermeiros muitas vezes estão familiarizados com determinadas posologias. Um médico prescrevendo, ou um enfermeiro no processo inicial de execução de uma prescrição médica, pensando ou processando a partir de informações com as quais estão acostumados, podem mais facilmente evitar determinados erros. Por sua vez, quando partimos de uma informação familiar e precisamos recalcular a dose para adequar-se a um formato padrão distinto, esse é um momento que se torna perigoso.

Impossível não lembrar de evento adverso famoso e público, que muito ilustrou aulas que dei nos anos 2000 sobre segurança do paciente, envolvendo gêmeos do famoso ator Dennis Quaid:

No Cedars-Sinai Medical Center, um médico familiarizado em prescrever heparina de um jeito específico o fez sem atentar-se para uma padronização diferente. Deu errado! Talvez não baste, então, apenas existir padronização. A familiaridade de um médico com um jeito específico de prescrever pode levar a erros significativos se não houver alinhamento com uma nova rotina.

2. As doses em pediatria são muitas vezes calculadas por quilo de peso dos pacientes. Trabalhamos modelos de prescrição incorporando medicamentos constantes em rotinas ou protocolos revisados por lideranças, e os colocamos em doses mínimas, acrescentando, como suporte à decisão clínica, a informação da respectiva dose por quilo. O hospital, por sua vez, nos exigiu que evitássemos informações para o prescritor nos modelos, pois "podem acabar na prescrição final e causar problemas". E é justo e louvável que tenham essas preocupações. Concluíram lembrando-nos que “o foco deve estar no paciente", "devem, então, chegar como modelos que lembrem prescrições prontas”.

Ao não oferecerem um modo alternativo de fazer, estavam, na prática, eliminando dos modelos quase todos os medicamentos, uma vez que a maioria exigia doses por Kg de peso. Levaria às suas inviabilidades.  

Mas qual deve ser o propósito maior de modelos de prescrição institucionais?

a. Serem finais, prontos para a Enfermagem? 

b. Servirem como uma forma de minimizar variações entre profissionais e ter uma prescrição final mais com "a cara do serviço", permitindo que seus componentes mais importantes estejam revisados pelas lideranças?

Sobre serem terminais, lamento contar: não será tangível, pensemos os modelos da forma que for. É uma ilusão acreditar que os modelos de prescrição podem abarcar todas as necessidades individuais dos pacientes, como medicamentos de uso prévio e alergias. Havendo ainda o interesse de não termos o paciente como um espectador passivo no processo, seria necessário lapidar qualquer prescrição final, por mais brilhantemente concebidos que sejam os modelos, com elementos refletindo as necessidades, os valores e as preferências, aproximando-se mais, aí sim, de uma abordagem verdadeiramente centrada no paciente. Serem "prontos para a Enfermagem" talvez signifique apenas “centrados na enfermagem”. Talvez representantes da Enfermagem possam estar apenas muito desejando que o trabalho chegue redondo para simples execução pelo grupo, o que é legítimo, inclusive! No mínimo, irão escutar menos apontamentos relativos à sua etapa do trabalho!

É evidente que o paciente deveria ser o foco central de todas as ações em saúde. Tão evidente que isso nem precisaria ser mencionado. No entanto, quando essa afirmação é constantemente repetida, pode indicar o contrário: num ambiente onde disputas de poder são comuns e muitas vezes legítimas - seja entre diferentes especialidades médicas, entre médicos e enfermeiros, entre profissionais de saúde e gestores, ou outras instâncias - e onde grupos muitas vezes buscam transferir problemas ou riscos para terceiros (o que, em certos contextos de sobrecarga, é até bastante compreensível), toda vez que ouvimos a frase "devemos focar sempre no paciente", é importante questionar se não há interesses secundários influenciando indevidamente o pretenso interesse primário.

Isso merece aprofundamento sob duas perspectivas importantes. Primeira, quando somos nós mesmos a usar a expressão. É uma excelente oportunidade para pausa reflexiva e avaliação se não estamos comprometendo nosso julgamento devido à influência indevida de interesses outros, por mais legítimos que possam ser. Segunda, quando a expressão é usada entre vários profissionais, todos com bom conhecimento sobre qualidade. Pode ser um forte indício de que está sendo empregada em contexto de disputas de poder ou busca por transferência de problemas ou riscos. E, sendo o caso, podemos perder o foco, aqui desviando das verdadeiras soluções para minimizar erros de prescrição, conforme constam na literatura especializada, tais como sistemas de alerta ou de suporte à decisão clínica, checklists para procedimentos de mais alto risco, educação e treinamento, revisão por pares e/ou por outros profissionais como farmacêuticos clínicos, integração de ferramentas como ajudando em cálculos de doses por peso ou superfície corporal, auditoria e feedback, entre outras.

Sobre servirem [os modelos de prescrição institucionais] como uma forma de minimizar variações entre profissionais e ter uma prescrição final mais com "a cara do serviço"? Sim, precisarão ser lapidados entes de liberação final. Do outro jeito, por sua vez, também! Cabe lembrar apenas que, originalmente, foram pensados justamente para serem nortes ou guias, tal como espelhos de protocolos. Se pensarmos modelos de prescrição para substituir a prescrição médica individual final, incorreremos no mesmo erro de confiar na inteligência artificial sem validação médica final, pelo menos nos dias de hoje.

Intervenções baseadas em boa intenção muitas vezes são implementadas com o objetivo de melhorar a qualidade. No entanto, é importante reconhecer que não necessariamente resultam em melhoria. Em alguns casos, podem até mesmo gerar consequências negativas não intencionais. O conceito de "muitas mãos" entra em jogo nesse cenário também, onde diferentes atores e partes interessadas oferecem ideias e propostas para a melhoria da qualidade, muitas vezes criando um cenário mais difícil do que o necessário.

Em paralelo a tudo isso, uma outra noção é essencial ao se discutir modernamente qualidade assistencial e segurança do paciente: cabe a qualquer ação contemporânea centrada em pacientes incluir em sua equação formas de facilitar o trabalho em linha de frente. Qualquer um que não ignora as consequências negativas da burocratização da prática médica e de enfermagem acaba por entender que facilitar a vida dos prestadores de serviço é também um dos pilares modernos para melhorarmos desfechos de nossos pacientes. Atualmente, provavelmente pouco existe de solução boa para pacientes que crie muitas dificuldades ou barreiras para o profissional executor. Historicamente, os médicos e os residentes fizeram os próprios modelos de prescrição para facilitação. Se agora queremos, como hospital, adequação às rotinas e protocolos institucionais, será altamente inteligente casar ambos objetivos (padronização e facilitação), alinhar esses interesses... Podemos jogar fora a criança junto da bacia com água se quisermos a perfeição do risco zero. A ideia de modelos institucionais é ótima demais para correr um risco dessa natureza.

Em resumo, a busca pela excelência na qualidade assistencial e segurança do paciente requer um equilíbrio delicado entre padronização e flexibilidade, centrado sempre nas necessidades e bem-estar do paciente. É essencial reconhecer e superar os desafios apresentados pela complexidade dos sistemas de saúde, garantindo que intervenções bem-intencionadas não resultem em consequências não intencionais. Ao alinhar os interesses de todas as partes envolvidas e promover uma cultura de colaboração e aprendizado contínuo, podemos avançar na direção de uma assistência de saúde mais segura, eficaz e verdadeiramente centrada no paciente.

 

Experiências que adquiri com a Choosing Wisely Brasil e o movimento hospitalista me fazem temer bastante um tipo de médico "less is more":

Já escutei algumas vezes de gestores de programas com hospitalistas em redes verticalizadas elogios a perfis profissionais camaleões que atuavam de um jeito completamente diferente no fee for service das contas abertas, moldando-se brilhantemente ao modelo deles.

Será que não percebem?

Qual segurança e sustentabilidade devemos esperar de uma prática em saúde que não seja "menos é mais" por foco no paciente? Que não se permite, automaticamente, ser "mais é melhor" quando mais é simplesmente melhor? Que confunde racionalizar e racionar!