Breves comentários sobre recente parecer a respeito de hospitalista, resposta por um CRM brasileiro:

1. Insistem (interessado e parecerista) na tese do intercorrentista e outras formas de atuações indiretas. Citam Robert Wachter e outros pensadores do modelo. Mas é assim que explica o próprio Wachter: 

 

 2. Há, no documento, uma ampla discussão sobre autonomia e ética, porém essa questão deveria ser menos controversa, considerando que tanto a Society of Hospital Medicine (SHM) quanto o American College of Physicians (ACP) demonstram claramente que, pelo menos, não é necessário violar nenhum dos princípios mencionados para estabelecer um programa de MH eficaz e funcional, posicionando-se claramente contra o encaminhamento mandatório para hospitalistas:

Lugares que praticam encaminhamento mandatório provavelmente praticam má MH, entre outros desvios. Já discutimos o tema de forma bastante abrangente em Saúde Business.

3. Eu acredito que deveria ter sido citado. Há coisas pelo menos muito parecidas em textos prévios de minha autoria, como:

"preconiza-se um sinergismo entre a lógica assistencial e a lógica administrativa orientando a tomada de decisões com foco no paciente e na efetividade dos serviços"

Em 2015, escrevi "sinergismo da lógica assistencial e da lógica administrativa deve orientar a ação, com foco no paciente e na eficiência dos serviços". 

"a quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma consequência do modelo, que potencialmente pode trazer problemas e precisa ser bem trabalhada".

Escrevi: "a quebra de continuidade entre o hospital e o ambulatório é obviamente uma consequência do modelo, potencialmente pode trazer problemas, e, por isso, precisa ser bem trabalhada".

4. O parecerista está certo em tentar caracterizar com evidências que a MH não é uma panaceia. Acreditei no contrário apenas quando nos primórdios do movimento e da empolgação. O fato é que ainda não descobrimos nenhuma panaceia em melhoria da qualidade assistencial hospitalar - não são hospitalistas sem qualquer outra proposta isoladamente e com grande magnitude de efeito! No entanto, o mesmo parecerista peca em apontar apenas diferenças entre as realidades norte-americana e brasileira. Não precisamos dar conta, nos Brasil, das demandas abaixo?????

Slide meu bastante antigo já

Padronização: Entre a Inegável Utilidade e a Complexidade

Recentemente, escrevi um artigo para Saúde Business enfatizando a importância da padronização na área da saúde. Em diversos fóruns, surgiram comentários entusiasmados através de expressões como “padronização sempre”, padronização é tudo” e “a padronização é parente de primeiro grau da qualidade”. Essa metáfora do parentesco ajuda numa reflexão mais profunda:

A proximidade entre parentes nem sempre garante uma estrutura familiar mais funcional. Da mesma forma, a relação entre padronização e qualidade na saúde possui suas complexidades. Embora a padronização seja ferramenta em busca por consistência e uniformidade, sua mera aplicação não assegura qualidade. Analogamente, a presença de um parente próximo não garante sua capacidade de oferecer apoio ou solucionar problemas. Isso ilustra bem sistemas complexos, onde, mesmo com todas as precauções, ainda há espaço par desfechos primários negativos ou consequências negativas terceiras não intencionais. 

Ao atuar uma vez como consultor de equipe de hospitalistas pediátricos, estávamos a fazer modelos de prescrição institucionais amparados em rotinas e protocolos pré-existentes na instituição. Enfrentamos dois cenários interessantes para essa discussão aqui:

1. Integrantes da média gestão, ao revisarem nosso trabalho, identificaram que, em nossos modelos, alguns itens estavam em gramas, outros em miligramas. Em nome de “padronização”, solicitaram tudo em grama, ou tudo em miligramas.

A ideia parece boa, não fosse o fato de que os médicos e os enfermeiros muitas vezes estão familiarizados com determinadas posologias. Um médico prescrevendo, ou um enfermeiro no processo inicial de execução de uma prescrição médica, pensando ou processando a partir de informações com as quais estão acostumados, podem mais facilmente evitar determinados erros. Por sua vez, quando partimos de uma informação familiar e precisamos recalcular a dose para adequar-se a um formato padrão distinto, esse é um momento que se torna perigoso.

Impossível não lembrar de evento adverso famoso e público, que muito ilustrou aulas que dei nos anos 2000 sobre segurança do paciente, envolvendo gêmeos do famoso ator Dennis Quaid:

No Cedars-Sinai Medical Center, um médico familiarizado em prescrever heparina de um jeito específico o fez sem atentar-se para uma padronização diferente. Deu errado! Talvez não baste, então, apenas existir padronização. A familiaridade de um médico com um jeito específico de prescrever pode levar a erros significativos se não houver alinhamento com uma nova rotina.

2. As doses em pediatria são muitas vezes calculadas por quilo de peso dos pacientes. Trabalhamos modelos de prescrição incorporando medicamentos constantes em rotinas ou protocolos revisados por lideranças, e os colocamos em doses mínimas, acrescentando, como suporte à decisão clínica, a informação da respectiva dose por quilo. O hospital, por sua vez, nos exigiu que evitássemos informações para o prescritor nos modelos, pois "podem acabar na prescrição final e causar problemas". E é justo e louvável que tenham essas preocupações. Concluíram lembrando-nos que “o foco deve estar no paciente", "devem, então, chegar como modelos que lembrem prescrições prontas”.

Ao não oferecerem um modo alternativo de fazer, estavam, na prática, eliminando dos modelos quase todos os medicamentos, uma vez que a maioria exigia doses por Kg de peso. Levaria às suas inviabilidades.  

Mas qual deve ser o propósito maior de modelos de prescrição institucionais?

a. Serem finais, prontos para a Enfermagem? 

b. Servirem como uma forma de minimizar variações entre profissionais e ter uma prescrição final mais com "a cara do serviço", permitindo que seus componentes mais importantes estejam revisados pelas lideranças?

Sobre serem terminais, lamento contar: não será tangível, pensemos os modelos da forma que for. É uma ilusão acreditar que os modelos de prescrição podem abarcar todas as necessidades individuais dos pacientes, como medicamentos de uso prévio e alergias. Havendo ainda o interesse de não termos o paciente como um espectador passivo no processo, seria necessário lapidar qualquer prescrição final, por mais brilhantemente concebidos que sejam os modelos, com elementos refletindo as necessidades, os valores e as preferências, aproximando-se mais, aí sim, de uma abordagem verdadeiramente centrada no paciente. Serem "prontos para a Enfermagem" talvez signifique apenas “centrados na enfermagem”. Talvez representantes da Enfermagem possam estar apenas muito desejando que o trabalho chegue redondo para simples execução pelo grupo, o que é legítimo, inclusive! No mínimo, irão escutar menos apontamentos relativos à sua etapa do trabalho!

É evidente que o paciente deveria ser o foco central de todas as ações em saúde. Tão evidente que isso nem precisaria ser mencionado. No entanto, quando essa afirmação é constantemente repetida, pode indicar o contrário: num ambiente onde disputas de poder são comuns e muitas vezes legítimas - seja entre diferentes especialidades médicas, entre médicos e enfermeiros, entre profissionais de saúde e gestores, ou outras instâncias - e onde grupos muitas vezes buscam transferir problemas ou riscos para terceiros (o que, em certos contextos de sobrecarga, é até bastante compreensível), toda vez que ouvimos a frase "devemos focar sempre no paciente", é importante questionar se não há interesses secundários influenciando indevidamente o pretenso interesse primário.

Isso merece aprofundamento sob duas perspectivas importantes. Primeira, quando somos nós mesmos a usar a expressão. É uma excelente oportunidade para pausa reflexiva e avaliação se não estamos comprometendo nosso julgamento devido à influência indevida de interesses outros, por mais legítimos que possam ser. Segunda, quando a expressão é usada entre vários profissionais, todos com bom conhecimento sobre qualidade. Pode ser um forte indício de que está sendo empregada em contexto de disputas de poder ou busca por transferência de problemas ou riscos. E, sendo o caso, podemos perder o foco, aqui desviando das verdadeiras soluções para minimizar erros de prescrição, conforme constam na literatura especializada, tais como sistemas de alerta ou de suporte à decisão clínica, checklists para procedimentos de mais alto risco, educação e treinamento, revisão por pares e/ou por outros profissionais como farmacêuticos clínicos, integração de ferramentas como ajudando em cálculos de doses por peso ou superfície corporal, auditoria e feedback, entre outras.

Sobre servirem [os modelos de prescrição institucionais] como uma forma de minimizar variações entre profissionais e ter uma prescrição final mais com "a cara do serviço"? Sim, precisarão ser lapidados entes de liberação final. Do outro jeito, por sua vez, também! Cabe lembrar apenas que, originalmente, foram pensados justamente para serem nortes ou guias, tal como espelhos de protocolos. Se pensarmos modelos de prescrição para substituir a prescrição médica individual final, incorreremos no mesmo erro de confiar na inteligência artificial sem validação médica final, pelo menos nos dias de hoje.

Intervenções baseadas em boa intenção muitas vezes são implementadas com o objetivo de melhorar a qualidade. No entanto, é importante reconhecer que não necessariamente resultam em melhoria. Em alguns casos, podem até mesmo gerar consequências negativas não intencionais. O conceito de "muitas mãos" entra em jogo nesse cenário também, onde diferentes atores e partes interessadas oferecem ideias e propostas para a melhoria da qualidade, muitas vezes criando um cenário mais difícil do que o necessário.

Em paralelo a tudo isso, uma outra noção é essencial ao se discutir modernamente qualidade assistencial e segurança do paciente: cabe a qualquer ação contemporânea centrada em pacientes incluir em sua equação formas de facilitar o trabalho em linha de frente. Qualquer um que não ignora as consequências negativas da burocratização da prática médica e de enfermagem acaba por entender que facilitar a vida dos prestadores de serviço é também um dos pilares modernos para melhorarmos desfechos de nossos pacientes. Atualmente, provavelmente pouco existe de solução boa para pacientes que crie muitas dificuldades ou barreiras para o profissional executor. Historicamente, os médicos e os residentes fizeram os próprios modelos de prescrição para facilitação. Se agora queremos, como hospital, adequação às rotinas e protocolos institucionais, será altamente inteligente casar ambos objetivos (padronização e facilitação), alinhar esses interesses... Podemos jogar fora a criança junto da bacia com água se quisermos a perfeição do risco zero. A ideia de modelos institucionais é ótima demais para correr um risco dessa natureza.

Em resumo, a busca pela excelência na qualidade assistencial e segurança do paciente requer um equilíbrio delicado entre padronização e flexibilidade, centrado sempre nas necessidades e bem-estar do paciente. É essencial reconhecer e superar os desafios apresentados pela complexidade dos sistemas de saúde, garantindo que intervenções bem-intencionadas não resultem em consequências não intencionais. Ao alinhar os interesses de todas as partes envolvidas e promover uma cultura de colaboração e aprendizado contínuo, podemos avançar na direção de uma assistência de saúde mais segura, eficaz e verdadeiramente centrada no paciente.

 

Experiências que adquiri com a Choosing Wisely Brasil e o movimento hospitalista me fazem temer bastante um tipo de médico "less is more":

Já escutei algumas vezes de gestores de programas com hospitalistas em redes verticalizadas elogios a perfis profissionais camaleões que atuavam de um jeito completamente diferente no fee for service das contas abertas, moldando-se brilhantemente ao modelo deles.

Será que não percebem?

Qual segurança e sustentabilidade devemos esperar de uma prática em saúde que não seja "menos é mais" por foco no paciente? Que não se permite, automaticamente, ser "mais é melhor" quando mais é simplesmente melhor? Que confunde racionalizar e racionar!

Cuidado para "abordagem multimodal" não acabar ajudando mais aos grupos profissionais do que aos pacientes.

Cerca de um ano acompanhando informalmente o Serviço de Dor de meu hospital serviu-me para duas conclusões envolvendo sofrimentos crônicos:

1. A tal abordagem multimodal é importantíssima, fundamental, porque não dizer inegociável para quem precisa sustentar resultados a longo prazo;

2. O multimodal, entretanto, pode esconder maneiras perversas de acomodar interesses, servindo para apaziguar zonas de tensão que, pelos pacientes, devem existir; quando ignora que um dia do paciente tem 24hrs e que ainda deve acomodar uma boa parcela do tempo para sono de boa qualidade, cria um potencial problemão organizacional para a pessoa e sua rede de apoio.

Ao longo do período acompanhando o Serviço de Dor, realmente aprendi e assimilei o caráter multifacetado do sofrimento crônico:

Assimilei ainda que uma abordagem multimodal é indiscutivelmente o melhor caminho, podendo incluir não apenas intervenções farmacológicas e procedimentos como bloqueios, mas também intervenções não farmacológicas diversas, incluindo apoio psicológico e de serviço social, mudança de estilo de vida, medicina física e de reabilitação, bem como práticas complementares/alternativas:

Aquele um ano em contato com pacientes portadores de dor crônica me fez valorizar, mais do que nunca, trabalho multidisciplinar, as tais práticas complementares/alternativas e a soma de efeitos simultâneos para uma vida melhor, permitindo-me chamá-los hoje, com muitas limitações, de terapêuticos. 

O multimodal, entretanto, esconde maneiras perversas de acomodar interesses, servindo muitas vezes apenas para apaziguar zonas de tensão que, pelos pacientes, devem existir. Um exemplo disso:

No trabalho para a Choosing Wisely Brasil, recentemente discutimos uma recomendação que trazia:

Não realize [intervenção X] isoladamente!

O texto de apoio, uma "narrativa multimodal". 

Ao analisarmos as referências bibliográficas utilizadas para formulação da recomendação e do respectivo texto de apoio, todas são categóricas em apontar que a intervenção X está profundamente estudada, sem demonstração de eficácia. Filosoficamente falando, a ciência não comprova ineficácia. Na prática, entretanto, é isso que as revisões sistemáticas dizem. 

Quando apontamos o fato, uma resposta bastante espontânea foi: "mas os representantes da intervenção X não irão gostar". 

Ora, ora... Então há um problema dentro da abordagem multimodal: o foco fugiu do paciente! Apenas facilita bastante profissionais com atuações distintas dividirem terreno...

Para fins de exercício reflexivo adicional, imaginemos uma intervenção Y com alguns evidências não confirmatórias a seu favor, ainda assim uma conclusão do tipo "não foi possível confirmar se a intervenção é eficaz no alívio da dor". Não querer suprimi-la do pacote multimodal deve eximir nossa responsabilidade de apontar que outras intervenções, como A, B, C e D são amparadas em evidências de melhor qualidade? Deve Y, como orientação geral, tirar espaço de A, B, C e D??? Não representa, sem a informação completa, concorrência desleal com A, B, C e D, quando no calendário do paciente não cabe tudo?

Ao ignoramos que um dia do paciente tem 24hrs e que ainda deve acomodar uma boa parcela do tempo para sono de boa qualidade, cria-se um potencial problemão logístico para a pessoa e sua rede de apoio. Quem já foi paciente ou familiar de doente crônico tem alta probabilidade de saber...

Uma narrativa multimodal pode e deve ser melhor aproveitada de outras maneiras, como ao estimular combinação de agentes farmacológicos, potencialmente minimizando efeitos adversos de doses elevadas. Como ao combinar intervenções que abrangem as diversas facetas do quadro. Como ao reconhecer e identificar alternativas terapêuticas entre tratamentos de segunda e terceiras linhas, algo com enorme potencial em "corridas de longa distância" - como são agravos com sofrimentos crônicos -, uma vez que é esperado que pacientes tenham fases em que irão fadigar de uma ou outra intervenção, ou estarão com menos recursos para alguma delas, ou alterarão gostos e preferências, altamente relacionados com efeitos simultâneos. E sendo bem direto sobre efeitos simultâneos: intervenções dessa natureza devem respeitar necessariamente gostos e preferências dos pacientes, jamais dos terapeutas. 

O movimento hospitalista e o da qualidade assistencial / segurança do paciente confundiram-se muito nos EUA. Por vezes é até difícil de discriminar o ovo e a galinha dessa história lá. Muitos hospitalistas assumiram cargos de grande destaque em qualidade e segurança, muito além das enfermarias clínicas:

No Brasil, gerentes ou coordenadores médicos de qualidade/segurança, quais sejam suas origens, ainda pecam em reconhecer qualidade e segurança. São vistos fazendo escalas, organizando férias, buscando substitutos para licenças saúde, liderando discussão sobre comprar um aparelho de VMNI ou um de ecografia, e outras tantas coisas do gênero, algumas delas feitas por assistentes administrativos lá.

Isso acontece por diversas razões. Uma delas é que, no Brasil, a organização geral das atividades dos Programas de MH ainda é muito centrada no médico e não cultivamos o verdadeiro trabalho em equipe ou dispomos de estrutura para tal. E a organização eminentemente assistencial ainda muito centrada em um médico e um enfermeiro apenas.

Outra é que não dominamos, em larga escala, melhoria da qualidade, ciência da melhoria e gestão de risco, para de fato entregar em qualidade assistencial / segurança do paciente. Não bastasse, gestão de processos cotidianos, com foco em melhoria contínua, envolve muito mais do que habilidades técnicas. A parte comportamental requer reconhecimentos técnico-específico e pessoal, além de muita, mas muita, habilidade social. 

Se você é um paciente, fuja de enfermarias onde há um médico diferente a cada dia!

 Artigo primeiramente publicado em Saúde Business.

   Duas são confusões frequentes na discussão sobre Medicina Hospitalista (MH). Uma é a interpretação errônea de que hospitalista é médico de Time de Resposta Rápida (TRR). A outra é sobre plantões.

 

   A primeira já discutimos algumas vezes: em Saúde Business e aqui. O mais bizarro desta confusão é que justamente a pessoa que cunhou o termo hospitalista e é considerada a grande referência mundial desta área de atuação médica faz críticas fortes aos TRR’s: veja aqui. 

 

   A segunda passa a ser o enfoque de nosso texto, a partir daqui:

 

   Como os conteúdos em inglês sobre hospitalistas geralmente empregam as palavras “shift” e “schedule”, muitos que os leem percorrem atalho cognitivo e inferem que está completamente Ok organizarem hospitalistas brasileiros em modelo com um médico diferente a cada dia, em “escala de plantão”. 

 

   Esta interpretação equivocada decorre de duas situações:

 

1.   Da confusão com TRR – e em TRR’s não há tanto problema em alocar um profissional diferente a cada dia em razão de objetivo primário distinto: é atendimento de intercorrências, não é coordenação do cuidado;

 

2.   Da não observação atenta do significado de “shift” e “schedule” no modelo hospitalista por muitos considerado benchmarking internacional:

 

   Apesar de existirem hospitais norte-americanos com programas de MH organizados com um médico diferente a cada dia, é realidade de hospitais ruins, de enfermarias pouco atentas à qualidade assistencial e à segurança do paciente.

 

   Definitivamente NÃO é assim que atuam os hospitalistas de Wachter, na UCSF (cujo programa conheci in loco nos já distantes 2007), ou o hospitalista Aaron, em Denver, (cujo programa conheci em 2011); ou o hospitalista Joe, em Boston(conheci em 2015); ou o hospitalista Matthew, em Chicago(2019); ou o hospitalista Efren, em Miami e da foto abaixo; ou qualquer outro hospitalista de destaque que já conheci. 

 

   Acontece que “shift” e “schedule”, para eles, não significa um médico diferente a cada dia, muito pelo contrário. Costumam organizar-se em blocos, como se “rotinas em blocos”, que podem representar intervalos de 7 ou 14 dias (a depender dos tempos médios de permanência dos pacientes nas respectivas enfermarias). Dessa forma, os bons centros buscam, ao máximo possível, garantir continuidade e que, durante o período diurno, cada paciente tenha o contato com o menor número de hospitalistas possível. 

 

   Em um mundo de fantasia, pensado apressadamente por quem leu e está atualizado sobre prevalência e relevante impacto de erros de transferência e de troca de informações nos hospitais, os pacientes ficariam sempre no mesmo lugar na organização, e seriam cuidados por um 01 único médico e 01 único enfermeiro. Mas este mundo é surreal: ignora ritmo circadiano e a importância do trabalho em equipe frente à complexidade da Medicina contemporânea, entre outras armadilhas. Qual profissional da saúde quer um mundo ou hospital assim?

 

   Ao admitirmos que algumas transições são necessárias, uma pergunta razoável seria se é necessário ter tantas delas no cuidado à saúde. A resposta é sim e não: turnos demasiadamente longos de trabalho estão associados a erros secundariamente à fadiga; transições estão fortemente relacionadas a eventos adversos. É na busca de um equilíbrio que todos os bons programas de MH buscam longitudinalidade / atendimento continuado diuturnamente, deixando as transições para os entrelaces como os turnos das noites, por exemplo. 

 

   Equilíbrio, em uma última instância, seria pautar o possível, com o paciente no centro da discussão. Passa longe de pautar modelos de assistência médica nos hospitais onde as escalas de cobertura são confeccionadas com foco principal na conveniência de médicos, muitas vezes sem disposição para atuar na casa mais do que 1-2 vezes por semana. 

 

Materiais complementares: 

 

Crítica ao cuidado baseado em plantões 

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas? 

 

Trabalho em equipe e comunicação no ambiente hospitalar: hospitalistas e outras ferramentas