Pode existir algo muito errado quando diagnósticos não são feitos na proporção relatada na literatura...

O que explica um médico cuidar de um certo perfil de pacientes por quase 20 anos, e só passar a ver um determinado diagnóstico depois de relacionamento amoroso, nos últimos anos?

Essa história é anedótica, mas talvez traga ensinamentos importantes…

Intensivista, acostumado com o pacote ´tubo orotraqueal / extubação / estridor / rouquidão / disfagia / eventuais falhas de extubação´, muito pouco fazia diagnóstico de comprometimento de corda vocal até conhecer uma laringologista especialista em via aérea.

Aí aprendeu que, entre especialidades diversas que abordam via aérea, algumas se saem melhor da traquéia para baixo, outras da laringe para cima... Que aquela fibro feita antes de extubar, que traciona o tubo e somente avalia razoavelmente bem da sua extremidade para baixo, deixa pendente muitos dos diagnósticos diferenciais dali pra cima.... Que muitos diagnósticos de via aérea são melhor feitos com o paciente já extubado e sob avaliação dinâmica. 

Antes do aprendizado, por vários anos, quase nenhum diagnóstico de paralisia de corda vocal. Que falha individual grotesca, não? Além de falta de curiosidade por anos a fio… Depois do "treinamento", deflagrou algumas triagens adequadas e viu fazerem alguns diagnósticos além de estenoses traqueais. 

No caso mais recente, viu paciente precisar de medialização ativa da prega vocal por laringologista, após não responder a fonoterapia.

Considerando que muitos desses tratamentos costumam ser condicionais (ou seja, a conduta só modifica se a etapa anterior falha), perspicaz a pergunta sobre a necessidade de uma avaliação completa precoce desses pacientes...

Ocorre que um granuloma (diagnóstico diferencial) já costuma demandar intervenção cirúrgica imediata e simples pelo laringologista…

Então, será mesmo um problema do intensivista em particular? Uma questão individual? Ou é desafio organizacional, sistêmico e até cultural? Não será, em parte, porque fizemos tudo sempre igual?

O intensivista era eu. As oportunidades de triagem sempre passaram ainda por outros profissionais e, quando passei a considerar mais a questão, segui vendo oportunidades serem ignoradas. No histórico tão prolongado, passei por UTIs sem adequado backup multiprofissional também. 

Incomodam-me certos esforços inesgotáveis para justificar intervenções "não tecnológicas” ou "não medicalizantes" em saúde. “Porque saúde é um conceito mais amplo”. E absolutamente é…“Condensam em si as relações de interação e subjetividade”. E daí vai… Todo tipo de retórica é empregada, por vezes altamente elaborada...

Uma forma talvez melhor de conduzir a questão é tentar situar sobre valor terapêutico (ciência de avaliação de tecnologia em saúde) e depois sobre financiamento. Não precisa ter grande valor terapêutico para atender anseios individuais ou de grupos (na verdade, não precisa nenhum), mas há como o Estado ou planos de saúde financiarem diretamente tudo? Acreditando que não, há alternativa: buscar viabilizar coisas que são apenas proxies de soluções heterogêneas, extremamente dependentes de valores e preferências, de maneira indireta.

Através dos canais da Choosing Wisely Brasil, já recebemos bons arrazoados de pessoas justificando escolhas por intervenções que chamamos de “ilusórias”. E tudo acaba na legítima justificativa de que fazem bem [para eles], seja lá como for. Por vezes, são tecnologias duras e, então, pergunto: por que certas terapias alternativas e seu custeio coletivo podem ser justificados até pelo lado místico ou social, e ilusões de controle, que para muitos “acalenta o espírito”, não? Pessoalmente, sequer entendo o fetiche de pessoas por exames e medicalização da vida, mas será um bom rumo para esta discussão julgar valores e preferências? 

Por que não intervenções médicas de caráter, por exemplo, puramente estético - que por outros critérios subjetivos podem ser defendidas por aumentar auto-estima e impactar em bem-estar geral - e por que sim o que combina com os teus valores especificamente? 

Por que exames como rastreios controversos não podem ser justificados por necessidade de “fazer algo” e outras cositas do gênero que simplesmente amenizam angústias emocionais ou espirituais pela via natureba devem até ser pagas por mecanismo de financiamento coletivo? Quem defini o que preenche a “alma” de cada um para um produto ser "universal"? 

Essas questões colocadas em franca oposição são simplesmente mais um exemplo de visão binária de mundo, tão prevalente. Entre um extremo e outro, há, no entanto, várias possibilidades. Como, por exemplo, fomentar anseios e gostos por vias indiretas. Pode promover igual Estado de Bem-Estar Social! Pode permitir acesso individual ao cardápio de serviços e até mesmo ampliar possibilidades de escolhas! Através de rede de proteção ao trabalho e geração de novos. Ou de serviços sociais, como Previdência, justos e sustentáveis. Ou de um processo estruturado e saudável de redistribuição de renda… Há várias formas de financiar as coisas. E até mesmo misticismo ou placebos que gostemos. 

Que 2023 abra mais as nossas mentes

Visão dicotômica nos debates é uma verdadeira tragédia. Inviabiliza. Nada se contrói. Vem sendo o trecho final de muitas conversas e cada vez mais. Que 2023 nos aproxime de gente capaz de escapar da armadilha e ilumine a cada um de nós também, uma vez que a tendência puxa, e puxa forte...

Ontem, em discussão sobre armas, escutei um "tomara que não ocorra de ser assaltado em 2023, acabando com uma bala na cabeça". Era tão evidente o desconforto e o ressentimento, que saiu como "tomara que seja assaltado em 2023 e acabe com uma bala na cabeça - para aprender".

É essencialmente como acabam muitos "debates" sobre rastreamento de doenças na saúde. "Tomara que tenha um câncer ou infarto correndo - para aprender". Já escutei parecido de dois colegas e amigos, com o adendo de que torciam por um evento não complicado, apenas como "lição".

Como se também não me preocupasse a criminalidade no Brasil. Como se também não morresse de medo de assaltos. Como se não temesse os riscos... De latrocínio e ou doenças ameaçadoras da vida...

Não importa para o maniqueísta que você ceda em vários pontas da conversa. Por vezes nem se trata de ceder: Eu realmente entendo a necessidade de armas em propriedades rurais isoladas. E eu até defenderia o direito individual ao porte, se junto houvesse uma debate profundo e avaliação de ações visando minimização das consequências negativas não intencionais. Mas não permitem críticas. A outra perspectiva os atinge e os cega...

Por isso cansa tanto (e muitos desistem) discutir rastreamento racional de doenças e hierarquia dessas intervenções na saúde pública. Você é agredido se eventualmente ponderar por abrir mão de alguma abordagem até mesmo eficaz, mas com magnitude de efeito pífia, para foco, ao menos inicial, em outras mais impactantes. Todo mês colorido é para a doença mais importante do mundo. O fato de serem importantes, é razão para justificar qualquer ação. É o debate dos preocupados versus os que não estão nem aí. Dos atentos versus os que ignoram o óbvio. Dos bem intencionados versus os mal intencionados. Dos bons versus os maus. 😏

Há um fenômeno de dissonância cognitiva que envolve a Choosing Wisely Brasil.

Obviamente adoramos quando terceiros compartilham nossos materiais, e republicar o que geram é interessante: dá caras e vozes a nossas próprias mensagens. E é uma forma de agradecimento e carinho.

Não nos preocupamos em vasculhar perfis antes, uma vez que acreditamos em ideias, não em pessoas completas e imunes a análises imperfeitas ou incompletas. As minhas não são perfeitas, muito longe disso.

E acreditamos que ideias devem ser individualmente avaliadas, e aprimoradas - sem pressa.

Ainda assim, e não é raro, acontece de publicação imediatamente adiante trazer a divulgação de alguma intervenção duvidosa, para dizer o mínimo. Surge a ilusão terapêutica daquela pessoa! No exemplo que motivou esta reflexão, uma fisioterapeuta divulgou em Story uma recomendação nossa do tipo "menos Medicina" com mensagem bem legal. Seu Story imediatamente a seguir era sobre suprir aquele espaço que supostamente ficaria vazio com [o seu] Reiki.  

"Menos pode ser mais!". Mas o problema é sempre nos outros! Não se compactua com o “mais é melhor” - dos outros! O 'mês colorido' com mensagem a ser melhor trabalhada é sempre dos outros. Acontece que, ao mesmo tempo, o resultado de todos nós juntos não bate com a somatória das nossas auto-imagens individuais e corporativas. Este é um dos paradigmas de nosso movimento e de outros similares!

Na história da CWB, a partir dos debates mais internos (mais monitoráveis e avaliáveis, para explicar a amostra apenas), ninguém nunca se distanciou, por mais calorosos que tenham sido, em razão de discussões sobre temas “neutros” a elas. Só ocorreu quando envolvida a paixão histórica ou nova paixão de alguém... E já empilhamos algumas situações dessa natureza.  

Soluções? Há muito defendemos humildade e autocrítica. Que as pessoas devem reconhecer heurísticas, vieses e conflitos de interesse, e que isto ajudaria muito a minimizar o problema. Reconheço hoje, após algumas leituras recentes, que pode ser uma proposta de intervenção a partir da compreensão incompleta do funcionamento humano. Pode vir a ser uma abordagem de muito baixo valor! Outros têm defendido ênfase muito preponderante nas intervenções sistêmicas, como novos modelos remuneratórios. Isto seria um balde de água fria em movimentos como do nosso, pautados em "diálogos". Mesmo quando propusemos "colocar em prática recomendações", sei que não funciona bem em sistemas disfuncionais (questão vai do não interesse real em trabalhar desperdícios por desalinhamentos caricaturais à foco quase exclusivo em interesses ocultos, como custo-redução). Resposta natural seria rebater com "a nossa parte nós fizemos e fizemos bem. O que falta é terceiros fazerem CW bem feita". Tenho dúvidas, muitas dúvidas...  

Recebi convite para aula sobre Segurança do Paciente em universidade privada próxima de POA. Já ambíguo, comecei a preparar considerando repetição de abordagem que eu empregava muitos anos atrás, quando poucos falavam disso: coletânea de erros próprios e possíveis ensinamentos/soluções…

Sem muito esforço, fui anotando erros meus acontecidos em plantões recentes: Esquecimento de item de prescrição básico numa intercorrência noturna (algum cansaço, atenção desviada para tarefas que médicos não fazem em quase nenhum lugar do mundo); Demora de reação em situação básica (mais do que cansaço, obnubilação de alguns minutos - tipo como quando sai de um plantão por rota giratória que liga estacionamento do hospital à rua, na contramão / técnico querido percebeu a falha mas não ficou à vontade para apontar na hora); Pequei recente também em uma intercorrência em via pública por perda de consciência situacional, liderando uma verdadeira bagunça onde era para estar ocorrendo um atendimento certeiro. 

Pois bem...

Perdi a vontade quando assimilei não valer a pena discutir erro humano com exemplos pessoais em território de perfeitos infalíveis (e essa cultura só se solidificou desde os tempos de outrora). Ando preferindo correr na rua, onde eventualmente tropeço também...

Hoje, tudo acontece ainda em cenário onde burocratas assumiram a Segurança do Paciente com enxurrada de pseudosoluções ou soluções não testadas adequadamente, não havendo incentivos para tal. Em cenários onde raramente violações são punidas (e deveriam), além de que acabam tratadas com medidas abrangentes que acabam por punir os profissionais engajados e bem intencionados, que, por sua vez, seguem sem ajudas reais para os protegerem de erros humanos. 

Desisti completamente quando escutei sobre UTI pediátrica que estaria querendo ver plantonistas se dividirem durante à noite, restando sempre um acordado "de pé", porque no modelo anterior, em que podiam descansar em quarto ao lado, uma minoria não acha bom ser chamado pela enfermagem na madrugada e acaba por xingar as enfermeiras quando acontece. Não bastasse, não aceitam telefone dentro do quarto. Estes médicos deveriam ser repreendidos ou até demitidos, se insistência no comportamento (o que é = VIOLAÇÃO, coloca pacientes em risco).

Qual a solução pensada? Algo que além de punir os bons médicos, que buscariam atender na hora, ameaça pacientes com outros riscos: não é a toa que queremos que o mesmo médico que passou a visita da noite seja aquele a atender a intercorrência noturna - conheceu o paciente, ou assim espera-se. Aquele mesmo paciente que já é visto por um primeiro médico no turno da manhã, um segundo diferente no turno da tarde. Querem que quantos mais façam isto??? Quanto mais complexo e vulnerável o paciente, mais ele sofre por fragmentação do cuidado. 

Aumentar fragmentação instintivamente, sem avaliação crítica das consequências negativas não intencionais e mitigação, aumenta justamente os relevantes erros que envolvem perdas de informações importantes para tomadas de decisões assertivas críticas:

Aula de 2008

Numa UTI, a depender da estrutura e organização, esta ideia pode colocar um quarto e um quinto médico vendo o mesmo paciente em espaço de 24hrs, em média privando mais profissionais de descansar, estando eles sem demandas. E devem mesmo descansar! Muitos ainda seguem para outro trabalho com pacientes na manhã seguinte (o que não estou defendendo, ok?).

Postagem de 2017 - andamos em círculos...

Matéria do Instituto Brasileiro de Segurança do Paciente de 2017:

É dever do profissional de enfermagem chamar o médico em horário de repouso?

Spoiler: Não me importo de chamar o Enfermeiro na sala de lanches se considerar importante para o paciente. 

Poderia funcionar o modelo da divisão por horários com médico acordado em complexidades onde não é necessária a visita da noite. Aliás, isto já ocorre em enfermarias e IGUAL o médico precisa ser chamado por alguma tecnologia como celular ou bipe, pois costuma estar atendendo em algum outro lugar do [por vezes imenso] hospital. 

Alfredo Guarischi dedicou boa proporção de um dos primeiros eventos Safety com erros por fragmentação do cuidado (um dos palestrantes disto fui eu) e com impactos da privação do sono na segurança do sistema (palestra de Sami El Jundi sob a ótica da Saúde, outros trouxeram contribuições de setores como aviação comercial). Faleceu sem ver isso evoluir muito então. Em homenagem à nossa amizade, decidi não dar a aula e aproveitar a vida. No dia e hora que seria a aula, vou à bar com algum outro amigo. 

E é impossível não lembrar deste artigo: Está o movimento de segurança do paciente em perigo?

Para onde caminhará o movimento brasileiro em prol de Valor na saúde?

https://www.linkedin.com/pulse/para-onde-caminhar%25C3%25A1-o-movimento-brasileiro-em-prol-de-barcellos

Choosing Wisely e busca por racionalidade podem causar burnout?

Há muito questiono valor dos “guerreiros da MBE”, geralmente vendedores de cursos e muito ativos em mídias sociais, quando expõem exemplos de coisas não baseadas em evidências feitas por colegas, entre outras estratégias inculpadoras. Eu mesmo já fiz isso algumas vezes, outras ainda escapam…

Questão é que é muito fácil fazer MBE e ser racional na teoria, em especial quando apontamos problemas em outras especialidades ou em cenários onde a discussão nos afeta diretamente pouco (em situações sem a “pele muito em jogo”). Em contrapartida, há aquelas em que a coisa não resta tão fácil assim não…

A reflexão agora surgiu da postagem abaixo, no Twitter 👇

E bem aqui eu perderia meu réu primário pic.twitter.com/Ma4cMaJsko

— magui 6️⃣🐝 (@maguilyc) May 9, 2022

Traz questões sistêmicas que, menos caricaturalmente, são prevalentes e abrangentes, em meio à cortina de fumaça que não favorece diálogos sobre elas, muito menos soluções.

Há alguns meses um estudante colaborador da CWB nos sinalizou que:

“Por vezes me pergunto se vale à pena trazer outros alunos para o projeto. Porque, depois que se aprende e se entende MBE, tamanho de efeito, incertezas, surgem muitas angústias e decepções com a medicina e os médicos em si. Não sei se quero levar essa angústia para outros colegas”.

Há nisto uma parcela de responsabilidade nossa. Porque não estamos sendo capazes de informar que, apesar de tudo, há relevantes avanços nas últimas décadas, mesmo que instáveis ou lentos - e que são parte disso. No cômputo geral, somos melhores hoje do que já fomos, e isto deveria estimular os colaboradores, em especial os jovens, não o contrário. Mas há razões outras concretas para sentimentos dessa natureza. E, se não soubermos valorizá-las e abordá-las, podem mesmo causar frustrações e burnout. Outro exemplo:

Esta semana, conversei com colega muito próximo a cerca de profundo desconforto que sentiu em uma atividade de congresso e adiante dela. Era um painel do tipo “como eu faço”. A cada rodada de assunto, um grupo de aproximadamente meia dúzia de médicos especialistas apontava o que era feito em suas instituições e os porquês. Quase tudo baseado em “experiência”. Quase nada norteado por construção científica do pensamento/raciocínio/conclusões. Existem tópicos realmente controversos, mas, naquele cenário, reinou uma heterogeneidade de práticas incompatível com as evidências já disponíveis.

Falamos sobre o mal-estar de valorizar MBE nestas situações e os caminhos possíveis:

a) Podemos optar por colocar as relações sociais ali envolvidas como alvo de nosso interesse primário. E não tensionar nada. Restaria apontar o que é feito na sua prática como mais uma descrição de experiência, como se não existissem nortes científicos bem alicerçados, como se existisse de fato alguma controversa a ser explorada. E não atritar nada! Foi o que o colega fez;

b) Podemos tentar apontar, em tom ainda muito preocupado com as relações sociais ali envolvidas, equívocos e armadilhas do modelo mental vigente. Mas, por onde começar????? Pelas limitações da “experiência clínica”? Pelas limitações dos relatos anedóticos? O fato é que não é possível nem querer começar. Seria preciso quantas horas de explicação para aqueles que partem de outras formas de pensamento que não a probabilística ou científica? Restam mesmo ‘a’ e ‘c’...

c) Alguns comunicadores da ciência defendem que existem momentos em que não há outra forma de fazer a não ser a incisiva, aguda, direta ao ponto. A mensagem lá no painel deveria ser dada aos consumidores finais da informação e não deveríamos nos importar com os sentimentos dos que pensam diferente no debate. Significaria colocar os expectadores como alvo do interesse primário e, na prática, ofender os demais debatedores. Sim, porque, queiramos ou não, sendo a mensagem curta e grossa, é assim que reagirão: acuados em ambiente onde era para brilharem. Naturalmente, ofendidos...

Na teoria, parece outra daquelas decisões fáceis, de um único caminho moral. Considerando-se que, sem tempo e sem a aceitação automática pelos envolvidos de que passariam a ser alunos também, e não mais debatedores no mesmo nível, é inevitável a geração de um cenário polarizado e confuso. Um cenário que naturalmente determinará mágoas, ressentimentos e reações. Precisamos compreender a razão pela qual acaba evitado pela maioria de nós. Ainda que sigamos engasgados, com sensação de inoperância, impotência - um caldo de cultura para burnout!

E não pensem que 'b' é apenas uma questão de tempo e bom papo. É complicado! Muito complexo! Hoje eu presenciei um atendimento onde havia dor e uma das propostas foi "acupuntura médica". Quem a defendeu criticou veementemente a acupuntura tradicional chinesa. Nada em tom que me pareceu inadequado. No entanto, tenho um grande amigo que acredita e faz a acupuntura tradicional chinesa e convicção de que se sentiria agredido ou magoado com as considerações. Um dos argumentos foi de que a acupuntura tradicional chinesa não respeita sequer a anatomia e a fisiologias médicas, complementando: "muitos não respondem então, e vêm a melhorar conosco, através da técnica adequada de neuromodulação". Sem entrar no mérito de quem tem a razão, se é que existe, uma das questões mais instigantes é que ambos os colegas acupunturistas são pessoas sensacionais e bem-intencionadas. E ambos enxergam benefício evidente de seus agulhamentos, caso contrário não aplicariam.

Uma coisa no cenário acima é você ser um Edzard Ernst, que tem na crítica às terapias alternativas sua principal atividade e campo de produção acadêmica - "amigos, amigos, negócios à parte". Outra coisa é você, como médico, avançar produtivamente nesses debates, em meio à relacionamentos sociais necessários e produtivos. Quem tiver uma solução outra que não gere atritos significativos, favor apontar! É muito arriscado falar a alguém que o que faz ou propõe pode ter pouco valor. 

Some-se isto acima ao cenário sistêmico que tanto dificulta racionalidade, e veremos que o furo é mais embaixo...