O que "os Rolling Stones" podem ensinar a médicos que enfrentam a infodemia e a desinformação na pandemia?

Como médico na pandemia, vejo frequentes barbaridades em redes sociais e WhatsApp. No início, sentia-me obrigado a confrontá-las, principalmente entre conhecidos. Considerava um "dever cívico". 

Um grande aprendizado que o amadurecimento na pandemia proporcionou foi não mais dar atenção, em especial ao envolver questões amplamente divulgadas em veículos tradicionais de saúde, como sites de instituições médicas de reconhecimento internacional. Demorei um pouco para abandonar conselhos gratuitos aos parentes e amigos mais próximos, mas já superei também. E são aprendizados para levar para a vida de médico adiante da pandemia. Aliás, as "bases teóricas" já existem há muito mais tempo, mas somente a infodemia e a desinformação na pandemia fizeram-me enxergar. 

Por que não tentar mudar conhecidos que não querem mudar, quando isto estiver te afetando negativamente?

Da mesma forma que a maioria das hipóteses médicas não vingam (material complementar aqui e aqui), e, quando vingam, são de alcance limitado (material complementar aqui e aqui), a maioria dos pacientes que não assumem posturas mais comprometidas com a própria saúde e bem-estar sobrevivem. Até que morrem. Mas, somente pelo fato de que somente morremos um vez, resta óbvio que, probabilisticamente falando, viver é mais provável em quase todo cenário clínico preventivo ou mesmo ambulatorial.

Vejamos exemplo da doença coronária

O ISCHEMIA Trial arrolou pacientes com doença coronária estável e teste de isquemia positivo. Houve um grupo com seguimento mais conservador e ajuda a entender o prognóstico destes pacientes sem que saíamos desentupindo como que em arco-reflexo suas artérias coronárias:

Sem entrar no mérito de que a diferença acima (quando aparente) não apresentou diferença estatística, temos ali um braço tratado conservadoramente por longos 5 anos e as consequências disto ao longo do período: menos de 20% apresentou morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou hospitalização por angina instável. Em outras palavras, a grande maioria destes pacientes (~ 8 em cada 10) sobreviveu com "check-up alterado". Para o leigo entender: não é que nada deve ser feito quando a alteração é identificada. Mas, de um jeito ou de outro, muitos pacientes simplesmente sobrevivem, a maioria simplesmente sobrevive. Até que descompensa. Até que morremos. Neste ínterim, acumulamos auto-enganos, acreditando em picaretas e picaretagens diversos, em super-alimentos, em remédios revolucionários (conteúdo complementar no vídeo imediatamente abaixo). E nos desviamos das coisas que realmente podem impactar mais fortemente em nossa saúde ou, pelo menos, em nossa qualidade de vida, mas são difíceis mesmo. Muito difíceis! Não bastasse, não vêm com garantia.

Já o EXCEL Trial acompanhou, a partir de seus critérios de inclusão, pacientes com anatomia coronária ainda mais complicada. A maioria dos pacientes se manteve vivo ao final de 3 anos. Discutimos recentemente seus achados através da provocação: Como assim o melhor tratamento pode não ser o mais indicado?

Mas, puxa, assim ainda é muito difícil para eu entender! Bom, quem sabe através dos Rolling Stones?

O lendário baterista Charlie Watts, é público e notório, enfrentou longos anos onde seus demônios foram nada menos do que álcool e heroína:

Em 2004, foi diagnosticado com câncer de garganta. Havia fumado muitos anos. Sobreviveu. 

E o mais incrível é que Watts, a quem queremos aproveitar para prestar homenagem, teve um dos históricos de saúde mais saudáveis entre os integrantes dos Rolling Stones, ainda vivos. Por serem famosos, chamam atenção. Mas muito é viés de confirmação.

Então, dentro do possível, relaxemos. Especialmente os profissionais a quem a infodemia e a desinformação na pandemia não têm feito bem. Se não podemos salvar o mundo, a maioria dos nossos parentes e amigos que tomam Ivermectina para adotar comportamentos de risco ainda deve sobreviver. A maioria que não se vacina idem (sem perceber as nefastas consequências em cascata da medíocre, e muito pouco solidária, decisão). Embora não precisasse pandemia para explicar isso! A maioria dos nossos parentes e amigos que se lambuzam (muitas vezes de verdade) com proteções ilusórias enquanto neglicenciam questões importantes de saúde e bem-estar irá sobreviver. Até morrer, o final comum de todos nós. Mas, normalmente, muitas vezes aos trancos e barrancos, simplesmente sobrevivemos. E cada vez mais:

Clique na imagem e leia sobre longevidade e escolhas sábias.

Hospitalistas e Segurança do Paciente

Conselhos de Classe: Autarquias Federais ou Entidades Privadas?

https://www.linkedin.com/pulse/conselhos-de-classe-autarquias-federais-ou-entidades-barcellos/ 

O Eu Superior, Você Inferior!

O 'Eu Superior, Você Inferior' é disparado o maior obstáculo para escolhas sábias.

É a versão do 'Eu Ético, O Outro Não', minha conhecida da época em que discutia conflitos de interesse com mais afinco, e usual pouco alcance. Daquela época, tenho texto abaixo:

O cérebro ético na Medicina (o eu ético - o outro não)

Estudos em neurociência e psicologia sugerem que toda pessoa pode ser um pouco mais influenciável do que costuma pensar que seja. E não é surpreendente que médicos pensem que conflitos de interesses não os afetam pessoalmente, apenas aos outros.

Na avaliação de autores de diretrizes clínicas citada previamente (Choudhry et al., 2002), quando perguntaram se existia a possibilidade do relacionamento afetar recomendações, apenas 7% disse que sim - considerando suas próprias recomendações - mas praticamente 1/5 respondeu que o colega poderia ser influenciado. Vários são os trabalhos onde este resultado se repete. Reforça um paradoxo atual da civilização ocidental: cada um de nós, individualmente ou em grupos organizados, tem a crença de estar muito acima de tudo que aí está. Ninguém aceita, ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua com o mar de lama. O problema é que, ao mesmo tempo, o resultado de todos nós juntos é precisamente tudo o que aí está, estamos muito aquém da somatória das nossas auto-imagens individuais ou corporativas (Blum, 1994; Sandel, 2005; Wojciszke, 2005; Bocian e Wojciszke, 2014).

Se é compreensível que a maioria de nós veja a si mesmo como pessoa ética que sob hipótese alguma colocaria sua objetividade a venda, isso atrapalha, e muito, a busca por soluções.

Ocorre o mesmo na discussão sobre escolhas médicas racionais. Todos acham que fazem certo e o problema são os outros. Não foram raros os envolvidos com a Choosing Wisely que eram leões ao atacar práticas alheias, mas se chatearam quando coisas que defendiam ou por eles praticadas foram colocadas na berlinda.

Não precisamos nem de leões (visão inculpadora) nem de auto-preservação. Mentes científicas devem se moldar com a variação do conhecimento, e não querer que o conhecimento se ajuste a suas visões de mundo ou ao mercado em que atuam. Quando há incerteza acima da aceitável, devem simplesmente aceitar. Devem saber ainda que é possível defender práticas e realizá-las até, sem promoter o que a Ciência não consegue demonstrar. Mas aí está nosso verdadeiro gargalo. Somos muito pouco capazes, todos nós. Identificamos os outros pisando na bola ou exagerando, mas muito menos frequentemente nós próprios.

Percebo também por recentes discussões que acompanhei envolvendo pessoas que admiro por conhecerem bioestatística e MBE (todos mais do que eu, inclusive). A partir de uma postagem pública de um deles, sobre interpretação de um tema bastante controverso, outros levantaram as controversas em fóruns que não incluía o autor original, e o tom mais recorrente foi o da sua desqualificação, mais do que da sua interpretação aquela. Ficou escancarada a dificuldade de discussões abertas, francas, em bom tom e construtivas - embora individualmente sempre achemos que são os outros que comprometem. Eu não sou diferente! Prevaleceu, mais uma vez, o 'Eu Superior, Você Inferior', a ponto de ofuscar o verdadeiro debate. Simplesmente nós não discutimos o que nos ameaça, mesmo que ilusoriamente. 

Em 2018, escrevi texto sobre a importância do hospitalista como "dono" do paciente no hospital. Neste vídeo, Steve Jobs explica algumas coisas que tentei:

MUST READ! Plasma, COVID e ensinamentos que já deveríamos ter aprendido.

 

Hype na setor e a desafiadora Saúde Baseada em Humildade

Hype na Saúde: Nesta História, Sempre Alguém é Afagado. E Gosta.

Na posição de afagados, raramente conseguimos dizer não ou freiar movimento pernicioso, a partir de posicionamento que seria, justamente, mais do que estratégico. Remete ao conceito de Saúde Baseada em Humildade, a ser discutido mais adiante no texto.

Hype na Saúde é problema antigo que parece ter se amplificado nas últimas décadas.

Há livros recentes inteiramente dedicados ao tema:

Um de seus braços contemporâneos está no jornalismo. À medida em que o endereço IP e o clique do mouse de cada usuário podem ser fácil e constantemente rastreados, criou-se ambiente onde as notícias não são mais apenas o que os jornalistas fazem; são também o que o público quer que sejam. Título jornalístico agora é um teaser, recurso publicitário usado em campanhas e lançamento de produtos. Mas não quero hoje aqui explorar esta perspectiva...

Com a COVID-19, alguns hypes caricaturais surgiram no Brasil e, pela insistência neles por setores diversos, ganharam visibilidade cada vez maior no curso da epidemia nacionalmente. Com a evidente politização, mesmo a transformação de idéias incertas hipervalorizadas (quadro inicial) em intervenções que derradeiramente falharam em robustos ensaios clínicos (situação atual) não modificou posturas. Mas também não quero explorar esta perspectiva, com a hipótese de que as raízes disto tudo estão muito além do "tratamento precoce", de seus defensores e daqueles que monotematicamente o condenam, fechando um ciclo vicioso de enorme promoção de debate fútil e nada transformador, que está fazendo muitas pessoas mais neutras perderem curiosidade científica, termo naturalmente redundante.  

Ao criticarem o "tratamento precoce", muitos se colocam do lado da Ciência. Lembraram agora este trecho que tenho anotado, de autor que infelizmente não consegui resgatar:

Cada um de nós, individualmente ou em grupos organizados, tem a crença de estar muito acima de tudo que aí está. Ninguém aceita, ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua com o mar de lama. O problema é que, ao mesmo tempo, o resultado de todos nós juntos é precisamente tudo o que aí está, estamos muito aquém da somatória das nossas auto-imagens individuais e, principalmente, de nossos grupos.

Minha hipótese principal é que somos TODOS responsáveis diretos ou indiretos por cultura Hype na Saúde! Vejamos exemplos fora dos holofotes:

Plasma na COVID-19 nunca ganhou visibilidade além das mensagens de vários hospitais solicitando doadores para "salvar vidas" e pessoas elogiando a iniciativa. Com o meu não foi diferente: 

 

Quando saiu essa postagem, em agosto do ano passado, tentei movimento interno na tentativa de interrompê-la ou reposicioná-la:

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: qui., 13 de ago. de 2020 às 14:27
Subject: 
To: xxxxxxxxx

Caros Xxxxxx e Xxxxxxx

Há um assunto que me preocupa bastante na atual fase que é literacia científica. Os desafios são muitos, é um trabalho de formiguinha, não temos controle direto sobre muitas coisas. Mas temos sobre algumas:

Vcs já viram nossa mais recente postagem em redes sociais sobre Plasma & CODID?

Como hospital universitário, acadêmico, quando não temos elementos concretos para festejar vitórias finais, mas estamos na luta com pesquisa, devemos saber festejar a luta, a trajetória em busca de respostas. 

Nossa posição é tão tendenciosa ao Plasma, por vezes afirmando benefício, que, se eu fosse paciente ou familiar, pouco informado, e não caísse no sorteio de quem receberá a intervenção, ficaria desesperado. Acho que devemos conversar com quem está fazendo e calibrar expectativas. 

Um abraço, Guilherme Barcellos 

O debate imediato avançou um pouco...

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: dom., 16 de ago. de 2020 às 08:29
Subject: Re:
To: xxxxxxxxx

A abordagem suscita uma série de consequências ruins, a serem avaliadas através dos comentários dos leitores. Depositam escancarada esperança desproporcional. Agradecem sistematicamente por algo que não sabemos se faz qualquer diferença nos resultados.

Mais adiante tentei resgatar o tema:

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: dom., 11 de out. de 2020 às 15:57
Subject: Re:
To: xxxxxxxxxxx

Para um seguimento tardio de nossa conversa, com dados adicionais. Ontem conversei com pesquisador do grupo Recovery. Estão em fase final do ECR do Plasma, um ensaio clínico bem mais robusto que o nosso, e, provavelmente, negativo. Hoje, diferente de quando chamei a intervenção alvo de nossa conversa de incerta, já possuímos 2 ensaio clínicos randomizados negativos. Um pequeno ensaio clínico chinês e um estudo argentino melhor, multicêntrico, já maior que o nosso. Ambos negativos. De incerteza total, temos hoje um ecossistema que, principalmente se o estudo do grupo Recovery vier mesmo negativo, fará com que tenhamos que considerar a hipótese de que, caso nosso pequeno ECR aberto seja positivo, ele represente um falso positivo. A probabilidade pré-teste de Plasma para COVID-19 funcionar é cada vez menor - e, do ponto de vista médico, nunca foi possível afirmar.

Bom feriado a todos, Guilherme

Já sabemos onde isso foi parar:

Materiais complementares de Plasma & COVID:

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Mais recentemente, outro assunto me impressionou, mesmo que não tenha partido diretamente da instituição. 

Tratamento aplicado ao ator Paulo Gustavo também é usado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre para pacientes de covid-19 em estado gravíssimo. Barrado no SUS pelo alto custo, o tratamento não está disponível em larga escala. https://t.co/qxCZMyTnje

— Sul21 (@sulvinteum) April 7, 2021

Na reportagem, falam que: 

Tratamento aplicado ao ator Paulo Gustavo, ECMO salva 50% dos pacientes no Clínicas.

Esse hype é caso especial, pois sequer a informação precisaria ser verdadeira para justificar e bem justificar o emprego da intervenção em questão. Muito diferente de Plasma, que não deve mais ser utilizado para COVID-19, muito menos propagandeado.

Sou também intensivista e, com ou sem hype, tenho orgulho de ter ECMO em minha instituição, para os pacientes que acompanho e tanto prezo. São robustos os dados de melhoria com ECMO em desfechos intermediários como oxigenação. Ao se indicar para pacientes onde oxigenação compatível com a vida não pode ser oferecida por qualquer outro método, ou em circunstâncias muito próximas disto, estamos diante do tipo de situação na Medicina onde bastam evidências desse porte. A Medicina Baseada em Evidências diz bastar, no específico contexto e salvaguardadas exigências que nos distanciem minimamente de futilidade terapêutica. Não se queira, apenas, tornar o uso mais liberal ou precoce. Com racionalidade, indique-se! Orgulhe-se de ter. Agradeçamos existir! 🙏 🙌 Busquemos avançar em modelos de negócio / remuneração que garantam a intervenção na Medicina Suplementar e no SUS, disponibilizando aos pacientes elegíveis acesso com a necessária logística e agilidade. 

No entanto, nada disto acima significa computar todos os pacientes que sobrevivem com ECMO como sobreviventes pela ECMO, muito pelo contrário:

Fossemos analisar especificamente resultados de mortalidade por ECMO em SARA, evidências são majoritariamente observacionais e, portanto, não confirmatórias por natureza. Entre os dois ECR's principais, os achados do EOLIA em mortalidade foram sem significância estatística (testou, na verdade, uma estratégia mais liberal, já que aos controles se poderia indicar ECMO como resgate final - e muito ocorreu, configurando-se, para a hipótese em questão, num estudo negativo); o CESAR, por sua vez, foi um bom estudo não confirmatório positivo em combinado primário de morte e disabilidade, mais puxado pelo segundo desfecho, entre outras limitações. Adiante disso, algumas meta-análises espremem todos essas informações conjuntamente, mas não deveriam ser encaradas como solução para questão que, reforço, sequer precisa de solução, exceto quiséssemos a ampliação liberal de cobertura. Aparentemente alguns percebem essa flexibilização como mais fácil, ou "segura", pelo caminho da emoção e secundária sensibilização, do que pelo caminho das evidências. Vai que surge um estudo grande negativo, né? 

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Em conclusão, não daria para afirmar além de que vidas são salvas com ECMO (diferente de por ECMO). 1. Não conseguiríamos discriminar, mesmo existindo benefício (leitura complementar aqui). 2. Não bastasse, o benefício, na situação pontual, é plausível, algo mais provável do que coisas apenas plausíveis, mas cientificamente incerto ainda, em terreno absurdamente complexo!

E uma nota adicional é importantíssima:

- A afirmação "barrado no SUS, o tratamento não está disponível em larga escala", ignora tendência mundial de que não ocorra mesmo. Os melhores resultados parecem acontecer com centros de excelência e referência, cujas equipes são altamente especializadas e treinadas permanentemente, tudo como apoio a regiões geográficas compostas por outras UTI's exatamente sem ECMO, trabalhando em rede gerenciada.  

Então, resto feliz por Paulo Gustavo estar em lugar com mais este recurso, o que geralmente é sinônimo ainda de uma UTI acima da média, onde ECMO é mais reflexo disto do que qualquer outra coisa. 

Médicos niilistas negariam a utilidade da ECMO em SARA e COVID-19. A Medicina Baseada em Evidências dela faz uso, e apropriadamente. A Saúde Baseada em Humildade, auto-explicativa a estas alturas, estabelece paradigma por demais interessante: ao reconhecer a incerteza, nos direciona, paradoxalmente, ao dever de valorizar mais as estruturas de Terapia Intensiva como um tudo, desviando do fascínio da tecnologia específica, e facilitando que os verdadeiros heróis da pandemia sejam destacados: técnicos de Enfermagem, demais membros da equipe multiprofissional intensiva, gestores de UTI's e hospitalares (nesta ordem mesmo).

Lembrem, por fim, que, sem equipes minimamente coesas e engajadas, muitas UTI's sofrem para realizar até mesmo manobras prona no Brasil (ilustrado aqui). Evitar hypes é também colaborar com hierarquização de recursos, objetivando o benefício final do maior número de indivíduos com o orçamento disponível.  

Se for verdade que pessoas, de um modo geral, não gostam de gente com dedo em riste os dizendo que devem fazer diferente, talvez tenhamos mais sucesso rebatendo menos asneiras de Bolsonaro, enquanto fortalecemos, em paralelo, um sistema cuja cultura geral envergonhe a quem apresenta promessas descalibradas, consequentemente expectativas descabidas. Esse sistema não representa, hoje, a Medicina ou a Saúde brasileiras na suas relações com a sociedade...