Conselhos de Classe: Autarquias Federais ou Entidades Privadas?

https://www.linkedin.com/pulse/conselhos-de-classe-autarquias-federais-ou-entidades-barcellos/ 

O Eu Superior, Você Inferior!

O 'Eu Superior, Você Inferior' é disparado o maior obstáculo para escolhas sábias.

É a versão do 'Eu Ético, O Outro Não', minha conhecida da época em que discutia conflitos de interesse com mais afinco, e usual pouco alcance. Daquela época, tenho texto abaixo:

O cérebro ético na Medicina (o eu ético - o outro não)

Estudos em neurociência e psicologia sugerem que toda pessoa pode ser um pouco mais influenciável do que costuma pensar que seja. E não é surpreendente que médicos pensem que conflitos de interesses não os afetam pessoalmente, apenas aos outros.

Na avaliação de autores de diretrizes clínicas citada previamente (Choudhry et al., 2002), quando perguntaram se existia a possibilidade do relacionamento afetar recomendações, apenas 7% disse que sim - considerando suas próprias recomendações - mas praticamente 1/5 respondeu que o colega poderia ser influenciado. Vários são os trabalhos onde este resultado se repete. Reforça um paradoxo atual da civilização ocidental: cada um de nós, individualmente ou em grupos organizados, tem a crença de estar muito acima de tudo que aí está. Ninguém aceita, ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua com o mar de lama. O problema é que, ao mesmo tempo, o resultado de todos nós juntos é precisamente tudo o que aí está, estamos muito aquém da somatória das nossas auto-imagens individuais ou corporativas (Blum, 1994; Sandel, 2005; Wojciszke, 2005; Bocian e Wojciszke, 2014).

Se é compreensível que a maioria de nós veja a si mesmo como pessoa ética que sob hipótese alguma colocaria sua objetividade a venda, isso atrapalha, e muito, a busca por soluções.

Ocorre o mesmo na discussão sobre escolhas médicas racionais. Todos acham que fazem certo e o problema são os outros. Não foram raros os envolvidos com a Choosing Wisely que eram leões ao atacar práticas alheias, mas se chatearam quando coisas que defendiam ou por eles praticadas foram colocadas na berlinda.

Não precisamos nem de leões (visão inculpadora) nem de auto-preservação. Mentes científicas devem se moldar com a variação do conhecimento, e não querer que o conhecimento se ajuste a suas visões de mundo ou ao mercado em que atuam. Quando há incerteza acima da aceitável, devem simplesmente aceitar. Devem saber ainda que é possível defender práticas e realizá-las até, sem promoter o que a Ciência não consegue demonstrar. Mas aí está nosso verdadeiro gargalo. Somos muito pouco capazes, todos nós. Identificamos os outros pisando na bola ou exagerando, mas muito menos frequentemente nós próprios.

Percebo também por recentes discussões que acompanhei envolvendo pessoas que admiro por conhecerem bioestatística e MBE (todos mais do que eu, inclusive). A partir de uma postagem pública de um deles, sobre interpretação de um tema bastante controverso, outros levantaram as controversas em fóruns que não incluía o autor original, e o tom mais recorrente foi o da sua desqualificação, mais do que da sua interpretação aquela. Ficou escancarada a dificuldade de discussões abertas, francas, em bom tom e construtivas - embora individualmente sempre achemos que são os outros que comprometem. Eu não sou diferente! Prevaleceu, mais uma vez, o 'Eu Superior, Você Inferior', a ponto de ofuscar o verdadeiro debate. Simplesmente nós não discutimos o que nos ameaça, mesmo que ilusoriamente. 

Em 2018, escrevi texto sobre a importância do hospitalista como "dono" do paciente no hospital. Neste vídeo, Steve Jobs explica algumas coisas que tentei:

MUST READ! Plasma, COVID e ensinamentos que já deveríamos ter aprendido.

 

Hype na setor e a desafiadora Saúde Baseada em Humildade

Hype na Saúde: Nesta História, Sempre Alguém é Afagado. E Gosta.

Na posição de afagados, raramente conseguimos dizer não ou freiar movimento pernicioso, a partir de posicionamento que seria, justamente, mais do que estratégico. Remete ao conceito de Saúde Baseada em Humildade, a ser discutido mais adiante no texto.

Hype na Saúde é problema antigo que parece ter se amplificado nas últimas décadas.

Há livros recentes inteiramente dedicados ao tema:

Um de seus braços contemporâneos está no jornalismo. À medida em que o endereço IP e o clique do mouse de cada usuário podem ser fácil e constantemente rastreados, criou-se ambiente onde as notícias não são mais apenas o que os jornalistas fazem; são também o que o público quer que sejam. Título jornalístico agora é um teaser, recurso publicitário usado em campanhas e lançamento de produtos. Mas não quero hoje aqui explorar esta perspectiva...

Com a COVID-19, alguns hypes caricaturais surgiram no Brasil e, pela insistência neles por setores diversos, ganharam visibilidade cada vez maior no curso da epidemia nacionalmente. Com a evidente politização, mesmo a transformação de idéias incertas hipervalorizadas (quadro inicial) em intervenções que derradeiramente falharam em robustos ensaios clínicos (situação atual) não modificou posturas. Mas também não quero explorar esta perspectiva, com a hipótese de que as raízes disto tudo estão muito além do "tratamento precoce", de seus defensores e daqueles que monotematicamente o condenam, fechando um ciclo vicioso de enorme promoção de debate fútil e nada transformador, que está fazendo muitas pessoas mais neutras perderem curiosidade científica, termo naturalmente redundante.  

Ao criticarem o "tratamento precoce", muitos se colocam do lado da Ciência. Lembraram agora este trecho que tenho anotado, de autor que infelizmente não consegui resgatar:

Cada um de nós, individualmente ou em grupos organizados, tem a crença de estar muito acima de tudo que aí está. Ninguém aceita, ninguém aguenta mais, nenhum de nós pactua com o mar de lama. O problema é que, ao mesmo tempo, o resultado de todos nós juntos é precisamente tudo o que aí está, estamos muito aquém da somatória das nossas auto-imagens individuais e, principalmente, de nossos grupos.

Minha hipótese principal é que somos TODOS responsáveis diretos ou indiretos por cultura Hype na Saúde! Vejamos exemplos fora dos holofotes:

Plasma na COVID-19 nunca ganhou visibilidade além das mensagens de vários hospitais solicitando doadores para "salvar vidas" e pessoas elogiando a iniciativa. Com o meu não foi diferente: 

 

Quando saiu essa postagem, em agosto do ano passado, tentei movimento interno na tentativa de interrompê-la ou reposicioná-la:

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: qui., 13 de ago. de 2020 às 14:27
Subject: 
To: xxxxxxxxx

Caros Xxxxxx e Xxxxxxx

Há um assunto que me preocupa bastante na atual fase que é literacia científica. Os desafios são muitos, é um trabalho de formiguinha, não temos controle direto sobre muitas coisas. Mas temos sobre algumas:

Vcs já viram nossa mais recente postagem em redes sociais sobre Plasma & CODID?

Como hospital universitário, acadêmico, quando não temos elementos concretos para festejar vitórias finais, mas estamos na luta com pesquisa, devemos saber festejar a luta, a trajetória em busca de respostas. 

Nossa posição é tão tendenciosa ao Plasma, por vezes afirmando benefício, que, se eu fosse paciente ou familiar, pouco informado, e não caísse no sorteio de quem receberá a intervenção, ficaria desesperado. Acho que devemos conversar com quem está fazendo e calibrar expectativas. 

Um abraço, Guilherme Barcellos 

O debate imediato avançou um pouco...

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: dom., 16 de ago. de 2020 às 08:29
Subject: Re:
To: xxxxxxxxx

A abordagem suscita uma série de consequências ruins, a serem avaliadas através dos comentários dos leitores. Depositam escancarada esperança desproporcional. Agradecem sistematicamente por algo que não sabemos se faz qualquer diferença nos resultados.

Mais adiante tentei resgatar o tema:

---------- Forwarded message ---------
De: Guilherme Brauner Barcellos 
Date: dom., 11 de out. de 2020 às 15:57
Subject: Re:
To: xxxxxxxxxxx

Para um seguimento tardio de nossa conversa, com dados adicionais. Ontem conversei com pesquisador do grupo Recovery. Estão em fase final do ECR do Plasma, um ensaio clínico bem mais robusto que o nosso, e, provavelmente, negativo. Hoje, diferente de quando chamei a intervenção alvo de nossa conversa de incerta, já possuímos 2 ensaio clínicos randomizados negativos. Um pequeno ensaio clínico chinês e um estudo argentino melhor, multicêntrico, já maior que o nosso. Ambos negativos. De incerteza total, temos hoje um ecossistema que, principalmente se o estudo do grupo Recovery vier mesmo negativo, fará com que tenhamos que considerar a hipótese de que, caso nosso pequeno ECR aberto seja positivo, ele represente um falso positivo. A probabilidade pré-teste de Plasma para COVID-19 funcionar é cada vez menor - e, do ponto de vista médico, nunca foi possível afirmar.

Bom feriado a todos, Guilherme

Já sabemos onde isso foi parar:

Materiais complementares de Plasma & COVID:

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Mais recentemente, outro assunto me impressionou, mesmo que não tenha partido diretamente da instituição. 

Tratamento aplicado ao ator Paulo Gustavo também é usado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre para pacientes de covid-19 em estado gravíssimo. Barrado no SUS pelo alto custo, o tratamento não está disponível em larga escala. https://t.co/qxCZMyTnje

— Sul21 (@sulvinteum) April 7, 2021

Na reportagem, falam que: 

Tratamento aplicado ao ator Paulo Gustavo, ECMO salva 50% dos pacientes no Clínicas.

Esse hype é caso especial, pois sequer a informação precisaria ser verdadeira para justificar e bem justificar o emprego da intervenção em questão. Muito diferente de Plasma, que não deve mais ser utilizado para COVID-19, muito menos propagandeado.

Sou também intensivista e, com ou sem hype, tenho orgulho de ter ECMO em minha instituição, para os pacientes que acompanho e tanto prezo. São robustos os dados de melhoria com ECMO em desfechos intermediários como oxigenação. Ao se indicar para pacientes onde oxigenação compatível com a vida não pode ser oferecida por qualquer outro método, ou em circunstâncias muito próximas disto, estamos diante do tipo de situação na Medicina onde bastam evidências desse porte. A Medicina Baseada em Evidências diz bastar, no específico contexto e salvaguardadas exigências que nos distanciem minimamente de futilidade terapêutica. Não se queira, apenas, tornar o uso mais liberal ou precoce. Com racionalidade, indique-se! Orgulhe-se de ter. Agradeçamos existir! 🙏 🙌 Busquemos avançar em modelos de negócio / remuneração que garantam a intervenção na Medicina Suplementar e no SUS, disponibilizando aos pacientes elegíveis acesso com a necessária logística e agilidade. 

No entanto, nada disto acima significa computar todos os pacientes que sobrevivem com ECMO como sobreviventes pela ECMO, muito pelo contrário:

Fossemos analisar especificamente resultados de mortalidade por ECMO em SARA, evidências são majoritariamente observacionais e, portanto, não confirmatórias por natureza. Entre os dois ECR's principais, os achados do EOLIA em mortalidade foram sem significância estatística (testou, na verdade, uma estratégia mais liberal, já que aos controles se poderia indicar ECMO como resgate final - e muito ocorreu, configurando-se, para a hipótese em questão, num estudo negativo); o CESAR, por sua vez, foi um bom estudo não confirmatório positivo em combinado primário de morte e disabilidade, mais puxado pelo segundo desfecho, entre outras limitações. Adiante disso, algumas meta-análises espremem todos essas informações conjuntamente, mas não deveriam ser encaradas como solução para questão que, reforço, sequer precisa de solução, exceto quiséssemos a ampliação liberal de cobertura. Aparentemente alguns percebem essa flexibilização como mais fácil, ou "segura", pelo caminho da emoção e secundária sensibilização, do que pelo caminho das evidências. Vai que surge um estudo grande negativo, né? 

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Em conclusão, não daria para afirmar além de que vidas são salvas com ECMO (diferente de por ECMO). 1. Não conseguiríamos discriminar, mesmo existindo benefício (leitura complementar aqui). 2. Não bastasse, o benefício, na situação pontual, é plausível, algo mais provável do que coisas apenas plausíveis, mas cientificamente incerto ainda, em terreno absurdamente complexo!

E uma nota adicional é importantíssima:

- A afirmação "barrado no SUS, o tratamento não está disponível em larga escala", ignora tendência mundial de que não ocorra mesmo. Os melhores resultados parecem acontecer com centros de excelência e referência, cujas equipes são altamente especializadas e treinadas permanentemente, tudo como apoio a regiões geográficas compostas por outras UTI's exatamente sem ECMO, trabalhando em rede gerenciada.  

Então, resto feliz por Paulo Gustavo estar em lugar com mais este recurso, o que geralmente é sinônimo ainda de uma UTI acima da média, onde ECMO é mais reflexo disto do que qualquer outra coisa. 

Médicos niilistas negariam a utilidade da ECMO em SARA e COVID-19. A Medicina Baseada em Evidências dela faz uso, e apropriadamente. A Saúde Baseada em Humildade, auto-explicativa a estas alturas, estabelece paradigma por demais interessante: ao reconhecer a incerteza, nos direciona, paradoxalmente, ao dever de valorizar mais as estruturas de Terapia Intensiva como um tudo, desviando do fascínio da tecnologia específica, e facilitando que os verdadeiros heróis da pandemia sejam destacados: técnicos de Enfermagem, demais membros da equipe multiprofissional intensiva, gestores de UTI's e hospitalares (nesta ordem mesmo).

Lembrem, por fim, que, sem equipes minimamente coesas e engajadas, muitas UTI's sofrem para realizar até mesmo manobras prona no Brasil (ilustrado aqui). Evitar hypes é também colaborar com hierarquização de recursos, objetivando o benefício final do maior número de indivíduos com o orçamento disponível.  

Se for verdade que pessoas, de um modo geral, não gostam de gente com dedo em riste os dizendo que devem fazer diferente, talvez tenhamos mais sucesso rebatendo menos asneiras de Bolsonaro, enquanto fortalecemos, em paralelo, um sistema cuja cultura geral envergonhe a quem apresenta promessas descalibradas, consequentemente expectativas descabidas. Esse sistema não representa, hoje, a Medicina ou a Saúde brasileiras na suas relações com a sociedade...

Frenectomia: Estamos Cortando Freios de Bebezinhos Desnecessariamente?

Começo esse texto deixando claro que não tenho nenhuma expertise na área, sequer em pediatria. E que não é objetivo da minha revisão e posteriores provocações esgotar o tema ou sentenciar sobre valor das intervenções questionadas - que sirvam para fomentar debates e que estes sejam, por favor, baseados em evidências. É este o objetivo maior da Choosing Wisely Brasil!

Curiosidade partiu da descrição de uma conversa entre dois otorrinolaringologistas. Um deles estava ainda festejando o nascimento da filha quando recebeu a notícia de que a criança havia pontuado mal em avaliação de "freio curto", sendo indicada frenectomia. Desconfortável com o diagnóstico e com o procedimento, solicitou avaliação de colega de confiança que atua em Otorrino Pediatria. O profissional orientou que esperassem sua avaliação. Plano era realização imediata, automática, do procedimento abaixo...

O Otorrino Pediatra chegou para avaliar no segundo dia de vida do bebê. No anterior, concomitante ao muito ágil diagnóstico, a criança apresentou dificuldades para amamentação. No D2, estava mamando bem. Foi globalmente avaliada sendo, após, momentaneamente contra-indicado o procedimento. Avaliações posteriores mantiveram a conduta conservadora e a criança apresentou um desenvolvimento normal. Era saudável!

Há marcos históricos dessa questão no Brasil:

Em junho de 2014, Lei 13.002 tornou obrigatória a realização do "Protocolo de Avaliação do Frênulo da Língua em Bebês", em todos os hospitais e maternidades brasileiros. Do ponto de vista de pensamento médico probabilístico e racional, intervenções dessa natureza, universais, raramente fazem sentido, muito menos diferenças clínicas relevantes sem consequências negativas não intencionais. 

Em manifestação pública, o político autor da lei escreveu nitidamente orgulhoso: "Pesquisas em todo o mundo têm comprovado a importância do diagnóstico e intervenção precoce dessa alteração. Com a aprovação dessa lei, o Brasil torna-se o primeiro país a oferecer esse teste em todas as maternidades, abrindo mais um campo de atuação para os profissionais da saúde e beneficiando a população". 

Foi além:

"Quanto mais cedo, melhor

É importante que seu bebê faça o exame o mais cedo possível... para que se descubra, com a maior antecedência, se tem língua presa, evitando dificuldades na amamentação, possível perda de peso e, principalmente, o desmame precoce. Seguir essas recomendações faz toda diferença para a amamentação e consequentemente para a boa saúde do seu filho".

Em 2018, Nota Técnica do Ministério da Saúde de número 35 visa orientar os estabelecimentos de saúde e seus profissionais sobre a Lei 13.002. Nela, começam definindo anquiloglossia (língua presa),  A PARTIR DE CRITÉRIOS PURAMENTE ANATÔMICOS, RECONHECIDAMENTE UM TERRENO FÉRTIL PARA SOBREDIAGNÓSTICOS.

Seguem com item 2, intitulado "Anquiloglossia e amamentação":

"A anquiloglossia tem sido apontada como um dos fatores que podem interferir negativamente na amamentação, diminuindo a habilidade do recém-nascido para fazer uma pega e sucção adequadas, dificultando o adequado estímulo à produção de leite e o esvaziamento da mama e causando dor nas mães durante a amamentação". Eles mesmo complementam: "Embora as evidências sobre a associação entre anquiloglossia e dificuldades na amamentação não sejam robustas, alguns testes têm sido propostos para facilitar a identificação de alterações no frênulo lingual que potencialmente podem interferir na mobilidade da língua".

Fui então atrás dessas evidências, de forma rápida, razão pela qual quem tiver adendos sinta-se estimulado a acrescentar ao debate: Não parecem existir evidências capazes de estabelecer causalidade forte e prevalente entre anquiloglossia, especialmente não extrema, e dificuldades persistentes na amamentação! Revisão de 2016 da Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health aponta:

"There is disagreement across specialties regarding whether a tongue-tie should be divided to facilitate breastfeeding, and under what circumstances. Ankyloglossia is not the only cause of breastfeeding issues, and in cases of comorbidities or alternative primary causes, frenectomy may not result in resolution. Un-split lingual frenulum may physically adapt (i.e., stretch with age) over time and breastfeeding quality may improve without intervention. The Canadian Paediatric Society has communicated that under most circumstances, tongue-tie is an incidental anatomical finding without significant consequences for the quality of breastfeeding, and that surgical intervention may not be warranted unless difficulty breastfeeding or other clinical concerns present themselves".

O Protocolo de Avaliação sugerido na Nota Técnica resulta de trabalho altamente elogiável cujos fins foram, única e exclusivamente, diagnósticos. Entretanto, sabemos de outras tantas situações em Medicina e Saúde que nenhum diagnóstico, por mais correto que seja, deve definir per si uma intervenção corretiva. São etapas distintas. Avaliações distintas. Toda intervenção corretiva deve ser, ela própria, especificamente testada: uma coisa é uma coisa, a outra coisa é outra coisa. E a forma de testar intervenções em saúde é, idealmente, através de ensaio clínicos randomizados.

Mas antes de avaliar o que existe de evidência de eficácia do procedimento em questão, percebamos como a mídia apresenta o assunto:

Uma busca rápida na internet encontra vasta propaganda do procedimento como eficaz, simples e seguro. Em muitas delas, é evidentemente promovido e banalizado. Aparentemente agrada mais Dentistas do que Otorrinos, sendo que os médicos muitas vezes possuem o convênio para o qual o pacientezinho está hospitalizado, enquanto os primeiros "precisam" fazer Particular. Após alta hospitalar, Cirurgiões-Dentistas têm, em média, mais facilidades para realização do procedimento em consultório do que Otorrinos.

Aos Fonoaudiólogos, a Lei gera uma reserva de mercado interessante. Mas, como em tantas outras situações parecidas da assistência hospitalar, não é assim que profissões deveriam se tornar indispensáveis - fonoaudiólogos são, ou deveriam ser, espontaneamente indispensáveis nos hospitais, devendo ser acessíveis para qualquer paciente certo no momento certo, não para qualquer paciente em todo e qualquer momento.

Há conflitos de interesse óbvios contidos nessa discussão!

ECR's e Revisões Sistemáticas sobre o tema:

Há poucos e pequenos ensaios clínicos. Como esperado nesse cenário, resultados para todos os lados. Alta probabilidade de falsos-positivos, seja pela situação de acasos secundários aos diminutos tamanhos, seja pela predominância de achados positivos altamente subjetivos. Em conclusão, não há evidências confirmatórias de eficácia, tal como conclui resumo da Cochrane posterior à Lei 13.002:

"Frenotomy reduced breastfeeding mothers' nipple pain in the short term. Investigators did not find a consistent positive effect on infant breastfeeding. Researchers reported no serious complications, but the total number of infants studied was small. The small number of trials along with methodological shortcomings limits the certainty of these findings. Further randomised controlled trials of high methodological quality are necessary to determine the effects of frenotomy".

E segurança de frenectomia? Bom, idealmente não deveríamos discutir segurança onde não há comprovação de eficácia. Se no procedimento em questão não é muito difícil concluir por se tratar de procedimento com baixo potencial de complicações, segue a regra universal de que sempre ocorrem (entre as sempre raras regras universais):

A regra das consequências negativas não intencionais é das poucas coisas que para as quais podemos e devemos ter certeza na Vida.

Leitura Complementar: Major complications after tongue-tie release: A case report and systematic review

De volta ao caso que motivou a discussão:

Só se interessa pelo desfecho de redução de dor mamária mãe que por ventura tenha dor mamária! A nossa não apresentava! Automatismos em saúde são perigosos, não bastando boas intenções. Assim como se interessa pelo desfecho de melhora na amamentação quem apresenta dificuldades sustentadas na amamentação!

Deve a Frenectomia se transformar em mais um caso de #MedicalReversal????? Relativo, com certeza! Para saber a resposta mais amplamente, ao invés de Leis e Notas Técnicas com risco de serem apenas bem intencionadas, e ao invés de evidentes lobbies de corporações, quem sabe uma verdadeira união de profissionais da saúde e políticos (sociedade), com foco exclusivamente nos pacientes, em prol de uma evidência científica com capacidade confirmatória? A Nota Técnica de 2018 falava em "treinamentos de aplicação do protocolo mediante aplicação de filmagens". Houve custo disto? Qual foi? Poderia ter ajudado na viabilização de ensaio clínico randomizado apropriado?????

Para concluir, deixo provocação às Sociedades de Otorrinolaringologia e Pediatra: quem sabe abordar isto numa Lista de Recomendações Choosing Wisely Brasil?

Como assim o melhor tratamento pode não ser o mais indicado?

Há algumas semanas atrás, fui envolvido em um caso de uma das maneiras que mais incomoda a nós médicos, parte ao menos: sem poder de fato mudar qualquer coisa. Quem pede não costuma ter culpa alguma, e fizemos o possível para esconder o desconforto...

Era um paciente nonagenário, com fragilidade funcional prévia, que vinha sintomático por angina. O tratamento medicamentoso era inadequado, insuficiente. Frente à suposta difícil compensação clínica, se optou por estudo de anatomia coronária. Encontrou-se lesão de tronco. Foi oferecida cirurgia cardíaca como único caminho.

Não restam muitas dúvidas de que cirurgia é superior à angioplastia ou tratamento medicamentoso na redução de mortalidade, infarto e controle de sintomas. Segundo texto de meu amigo cardiologista Luis Claudio, "a estimativa sumária do risco relativo da cirurgia para mortalidade é 0.73, o que implica em 27% de redução relativa do risco. Sabemos que a redução relativa obtida com tratamentos em geral tende a ser constante em diferentes tipos de pacientes. Porém, esta mesma redução relativa de 27% resultará em maior redução absoluta em um paciente de alto risco ou numa menor redução em um paciente de baixo risco. Se a mortalidade do paciente é 20% sem cirurgia, redução de 27% equivale a 5% de redução absoluta (Number Needed to Treat = 20, grande impacto); mas se a mortalidade do paciente for estimada em 5%, redução de 27% equivale a apenas 1.4% de redução (NNT = 71, pequeno impacto). Os trabalhos normalmente descrevem o risco relativo, pois este tende a ser constante em diferentes populações, tem boa validade externa. Mas o verdadeiro impacto na vida do paciente é a redução absoluta do risco, a qual varia com seu risco basal. Para um paciente pouco grave, o benefício deste tratamento mais agressivo não valeria a pena".

Entretanto, o paciente em questão era de alto risco, muito alto risco. Aí entra outra discussão: sobre o "preço" a ser pago pelo benefício. Novamente, nos utilizemos de conteúdos antigos do Luis:

"Imaginem um muito idoso, de alto risco também cirúrgico. Este terá uma cirurgia muito sofrida, com risco de complicações e até sequelas. Mesmo que venha a reduzir sua mortalidade, deve-se avaliar se queremos pagar esse preço com um procedimento de tamanha agressividade. Sim, nem sempre queremos pagar o “preço” da redução de mortalidade. Sabem o por quê? Porque saber que cirurgia reduz mortalidade não significa salvar a vida de todo paciente cirúrgico e deixar morrer todo paciente com angioplastia ou tratamento clínico. Não é algo dicotômico assim. Precisaremos tratar com cirurgia um grande número de pacientes para que 1 deles tenha a vida salva por ter feito cirurgia. Se o NNT da cirurgia fosse 20 (grande impacto), isto quer dizer que 19 de 20 pacientes não se beneficiariam desta redução de morte, mas pagariam o “preço” da cirurgia. Desta forma, medicina baseada em evidência não é seguir sempre o resultado de um ensaio clínico. Devemos computar o quanto a cirurgia é melhor e saber caso a caso se vale a pena pagar o “preço” da potencial benefício".

O paciente teve um pós-operatório complicado, mas superou. Por isso, e apenas assim, resolvi escrever sobre outros caminhos possíveis:

Ainda em 2016 foi publicado no New England Journal of Medicine o Excel Trial. Comparou cirurgia com angioplastia havendo justamente lesões de tronco, as mais temerárias. Evidenciou 4% de aumento de risco com o tratamento percutâneo (menos agressivo) em comparação à cirurgia. Em outras palavras, se 25 pacientes abdicassem do tratamento mais simples (menos sofrimento) e fizessem cirurgia, apenas 1 paciente se beneficiaria da conduta mais agressiva. No raciocínio de economia clínica, o preço do tratamento cirúrgico (mais sofrimento) é garantido. Porém o retorno do investimento não é garantido, há apenas 4% de probabilidade de retornar o investimento sob a forma de prevenção de desfecho cardiovascular (NNT foi aqui de 25).

O X da questão é que pacientes e familiares não recebem todas essas informações, na maioria das vezes. Pensando racionalmente, de posse das informações completas, muitos provavelmente escolheriam o tratamento menos agressivo. Lembrando ainda que o benefício de mortalidade da cirurgia cardíaca não se evidencia em curto prazo (algo importantíssimo para alguém com outra doença ameaçadora da vida em fase avançada ou em extremo etário). Lembrando ainda que a opção inicial por uma abordagem menos agressiva não impede de se optar, em algum momento, pela mais agressiva.

O que eu faria nesse caso, se pudesse ter intervido no momento certo:

- Otimizaria ao máximo o tratamento clínico, eventualmente até mesmo com inicial passagem por UTI, seja para tentar otimização em ambiente mais controlado, seja para descartar algum elemento oculto na passagem de informações e que eventualmente justificasse mesmo abordagem mais agressiva imediata (aparentemente não havia);

- Provavelmente acabaria recomendando stent(s) coronário(s) se não compensasse logo;

- Jamais entregaria a responsabilidade principal e decisão final para um cirurgião cardíaco, exceto alguns poucos que fazem também angioplastias. Casos complexos assim devem, na minha humilde opinião, ser conduzidos, com agilidade, mas não correria exagerada, por alguém integrador que coloque hemodinamicistas e cirurgiões cardíacos frente à frente, buscando uma decisão conjunta. Adiante da decisão conjunta médica, decisão compartilhada com paciente (idealmente) ou familiares, a partir de TODAS as informações e necessariamente levando em conta valores e preferências de quem está com a pele em risco, pode, ainda, contrariar o posicionamento dessa junta médica, sem justificar melindres de qualquer natureza, partindo-se para o melhor tratamento possível dentro do caminho escolhido (lembrem que não haveria garantias em nenhum dos caminhos). 

Quanto à agilidade, sem atropelo, se justifica, fora do contexto outro de síndrome coronariana aguda, por:

Desfecho Primário do Excel Trial

1. Preponderância de benefício da cirurgia cardíaca passar a ser percebida, mesmo nesses pacientes de muito alto risco do Excel Trial, a partir dos 24 meses;

2. Mesmo a partir da abordagem com angioplastia, que provavelmente nem mesmo em lesões proximais impacta em redução probabilística relevante de mortalidade, a maioria dos pacientes se manteve vivo ao final de 3 anos. Entenda-se, então, que o risco é, por definição médica, alto, muito alto - mas não apocalíptico. Em alguém nonagenário, concorre com o simples risco de se estar vivo. Passa a concorrer mais do que nunca ainda com "como quero estar, enquanto estiver vivo".

Por fim, não esperem de mim visão inculpadora contra esse ou qualquer cirurgião cardíaco na mesma situação. É mais do que natural o caminho ser a cirurgia quando o cirurgião cardíaco está posicionado inadequadamente no sistema: ele sabe fazer, seu tratamento é eficaz (até mesmo o melhor), e é o que ele sabe fazer.

No caso específico, o cirurgião ainda "ganhou". O paciente, aos noventa anos, superou a cirurgia (não sabemos se é o abnegado daquele "sorteio" que impacta em mortalidade) e teve alta hospitalar. Ocorre que não possuímos bola de cristal para largar sabendo.... Esse é o ponto nevrálgico da questão!

Havia um cardiologista clínico no caso que teria optado também pela recomendação de stent(s). Nesses microssistemas há outra característica bastante comum: hierarquia disfuncional nas equipes impede o debate franco e o contraditório. Nunca manifestou isso lá! 

Complemento 05/12/2020: Paciente permanece em casa, mas praticamente entre cama e poltrona. Perdeu bastante funcionalidade.