Como assim o melhor tratamento pode não ser o mais indicado?

Há algumas semanas atrás, fui envolvido em um caso de uma das maneiras que mais incomoda a nós médicos, parte ao menos: sem poder de fato mudar qualquer coisa. Quem pede não costuma ter culpa alguma, e fizemos o possível para esconder o desconforto...

Era um paciente nonagenário, com fragilidade funcional prévia, que vinha sintomático por angina. O tratamento medicamentoso era inadequado, insuficiente. Frente à suposta difícil compensação clínica, se optou por estudo de anatomia coronária. Encontrou-se lesão de tronco. Foi oferecida cirurgia cardíaca como único caminho.

Não restam muitas dúvidas de que cirurgia é superior à angioplastia ou tratamento medicamentoso na redução de mortalidade, infarto e controle de sintomas. Segundo texto de meu amigo cardiologista Luis Claudio, "a estimativa sumária do risco relativo da cirurgia para mortalidade é 0.73, o que implica em 27% de redução relativa do risco. Sabemos que a redução relativa obtida com tratamentos em geral tende a ser constante em diferentes tipos de pacientes. Porém, esta mesma redução relativa de 27% resultará em maior redução absoluta em um paciente de alto risco ou numa menor redução em um paciente de baixo risco. Se a mortalidade do paciente é 20% sem cirurgia, redução de 27% equivale a 5% de redução absoluta (Number Needed to Treat = 20, grande impacto); mas se a mortalidade do paciente for estimada em 5%, redução de 27% equivale a apenas 1.4% de redução (NNT = 71, pequeno impacto). Os trabalhos normalmente descrevem o risco relativo, pois este tende a ser constante em diferentes populações, tem boa validade externa. Mas o verdadeiro impacto na vida do paciente é a redução absoluta do risco, a qual varia com seu risco basal. Para um paciente pouco grave, o benefício deste tratamento mais agressivo não valeria a pena".

Entretanto, o paciente em questão era de alto risco, muito alto risco. Aí entra outra discussão: sobre o "preço" a ser pago pelo benefício. Novamente, nos utilizemos de conteúdos antigos do Luis:

"Imaginem um muito idoso, de alto risco também cirúrgico. Este terá uma cirurgia muito sofrida, com risco de complicações e até sequelas. Mesmo que venha a reduzir sua mortalidade, deve-se avaliar se queremos pagar esse preço com um procedimento de tamanha agressividade. Sim, nem sempre queremos pagar o “preço” da redução de mortalidade. Sabem o por quê? Porque saber que cirurgia reduz mortalidade não significa salvar a vida de todo paciente cirúrgico e deixar morrer todo paciente com angioplastia ou tratamento clínico. Não é algo dicotômico assim. Precisaremos tratar com cirurgia um grande número de pacientes para que 1 deles tenha a vida salva por ter feito cirurgia. Se o NNT da cirurgia fosse 20 (grande impacto), isto quer dizer que 19 de 20 pacientes não se beneficiariam desta redução de morte, mas pagariam o “preço” da cirurgia. Desta forma, medicina baseada em evidência não é seguir sempre o resultado de um ensaio clínico. Devemos computar o quanto a cirurgia é melhor e saber caso a caso se vale a pena pagar o “preço” da potencial benefício".

O paciente teve um pós-operatório complicado, mas superou. Por isso, e apenas assim, resolvi escrever sobre outros caminhos possíveis:

Ainda em 2016 foi publicado no New England Journal of Medicine o Excel Trial. Comparou cirurgia com angioplastia havendo justamente lesões de tronco, as mais temerárias. Evidenciou 4% de aumento de risco com o tratamento percutâneo (menos agressivo) em comparação à cirurgia. Em outras palavras, se 25 pacientes abdicassem do tratamento mais simples (menos sofrimento) e fizessem cirurgia, apenas 1 paciente se beneficiaria da conduta mais agressiva. No raciocínio de economia clínica, o preço do tratamento cirúrgico (mais sofrimento) é garantido. Porém o retorno do investimento não é garantido, há apenas 4% de probabilidade de retornar o investimento sob a forma de prevenção de desfecho cardiovascular (NNT foi aqui de 25).

O X da questão é que pacientes e familiares não recebem todas essas informações, na maioria das vezes. Pensando racionalmente, de posse das informações completas, muitos provavelmente escolheriam o tratamento menos agressivo. Lembrando ainda que o benefício de mortalidade da cirurgia cardíaca não se evidencia em curto prazo (algo importantíssimo para alguém com outra doença ameaçadora da vida em fase avançada ou em extremo etário). Lembrando ainda que a opção inicial por uma abordagem menos agressiva não impede de se optar, em algum momento, pela mais agressiva.

O que eu faria nesse caso, se pudesse ter intervido no momento certo:

- Otimizaria ao máximo o tratamento clínico, eventualmente até mesmo com inicial passagem por UTI, seja para tentar otimização em ambiente mais controlado, seja para descartar algum elemento oculto na passagem de informações e que eventualmente justificasse mesmo abordagem mais agressiva imediata (aparentemente não havia);

- Provavelmente acabaria recomendando stent(s) coronário(s) se não compensasse logo;

- Jamais entregaria a responsabilidade principal e decisão final para um cirurgião cardíaco, exceto alguns poucos que fazem também angioplastias. Casos complexos assim devem, na minha humilde opinião, ser conduzidos, com agilidade, mas não correria exagerada, por alguém integrador que coloque hemodinamicistas e cirurgiões cardíacos frente à frente, buscando uma decisão conjunta. Adiante da decisão conjunta médica, decisão compartilhada com paciente (idealmente) ou familiares, a partir de TODAS as informações e necessariamente levando em conta valores e preferências de quem está com a pele em risco, pode, ainda, contrariar o posicionamento dessa junta médica, sem justificar melindres de qualquer natureza, partindo-se para o melhor tratamento possível dentro do caminho escolhido (lembrem que não haveria garantias em nenhum dos caminhos). 

Quanto à agilidade, sem atropelo, se justifica, fora do contexto outro de síndrome coronariana aguda, por:

Desfecho Primário do Excel Trial

1. Preponderância de benefício da cirurgia cardíaca passar a ser percebida, mesmo nesses pacientes de muito alto risco do Excel Trial, a partir dos 24 meses;

2. Mesmo a partir da abordagem com angioplastia, que provavelmente nem mesmo em lesões proximais impacta em redução probabilística relevante de mortalidade, a maioria dos pacientes se manteve vivo ao final de 3 anos. Entenda-se, então, que o risco é, por definição médica, alto, muito alto - mas não apocalíptico. Em alguém nonagenário, concorre com o simples risco de se estar vivo. Passa a concorrer mais do que nunca ainda com "como quero estar, enquanto estiver vivo".

Por fim, não esperem de mim visão inculpadora contra esse ou qualquer cirurgião cardíaco na mesma situação. É mais do que natural o caminho ser a cirurgia quando o cirurgião cardíaco está posicionado inadequadamente no sistema: ele sabe fazer, seu tratamento é eficaz (até mesmo o melhor), e é o que ele sabe fazer.

No caso específico, o cirurgião ainda "ganhou". O paciente, aos noventa anos, superou a cirurgia (não sabemos se é o abnegado daquele "sorteio" que impacta em mortalidade) e teve alta hospitalar. Ocorre que não possuímos bola de cristal para largar sabendo.... Esse é o ponto nevrálgico da questão!

Havia um cardiologista clínico no caso que teria optado também pela recomendação de stent(s). Nesses microssistemas há outra característica bastante comum: hierarquia disfuncional nas equipes impede o debate franco e o contraditório. Nunca manifestou isso lá! 

Complemento 05/12/2020: Paciente permanece em casa, mas praticamente entre cama e poltrona. Perdeu bastante funcionalidade. 

COVID-19 afetando o cérebro: estudo demonstra danos ao Raciocínio Clínico.

Era início de madrugada e recebi paciente na UTI.

SIDA, sem tratamento adequado, em mal estado geral. Atendido em casa pelo SAMU, entubado no ato do atendimento lá, trazido ao hospital. Chegou chocado. Bastante chocado.

História prejudicada, mas sugeria redução progressiva no nível de consciência em 36-48hrs, provável insuficiência respiratória aguda de causa neurológica e/ou choque. Mas como insuficiência respiratória e tubo orotraqueal lembram pulmão, e pulmão lembra COVID, foi transferido para área restrita. 

Na Emergência, solicitaram PCR para conoravírus. Frente ao rótulo "COVID-19", Dímeros-D foram, no piloto automático, incluídos.

Na UTI, RX de tórax normal. Mecânica ventilatória e oxigenação compatíveis com quadro de insuficiência respiratória aguda de causa não pulmonar - impressão de estarmos com um pulmão normal em ventilação mecânica! Avaliação ecocardiográfica e de membros inferiores sem sinais diretos ou indiretos de tromboembolismo venoso. Leucocitose e desvio. PCR elevada. Choque descompensado era o mais relevante naquele momento... Choque séptico? Culturas não haviam sido solicitadas, mas Dímeros-D não faltaram. 

Como parte da abordagem do choque grave, fui me preparando para passagem de acesso venoso central e linha arterial. Havia visto registro da Emergência apontando Dímeros-D elevados, "inicio Enoxaparina em dose plena". Perguntei se havia recebido o anticoagulante e a resposta primeira foi não. "Não façam então", avisei, enquanto me paramentava para os procedimentos.

Passagem de acesso venoso central guiada por ecografia transcorreu sem intercorrências. Houve tentativa sem sucesso de passagem de linha em radial. Após passagem em artéria femoral, evoluiu, como complicação da punção, um enorme hematoma. 

Havia recebido a Enoxaparina!

PCR para coronavírus, saiu, mais adiante, negativo. O paciente não tinha COVID!

Pré-pandemia, utilizávamos do valor preditivo negativo dos Dímeros-D em pacientes com probabilidade pré-teste baixa. Houvesse alta probabilidade clínica, nem considerávamos utilização de Dímeros-D, mesmo que a decisão fosse anticoagular até outro exame mais definitivo. O que acontece agora??? Danos do vírus ao Raciocínio Clínico?   

Os Hospitalistas, o Novo Velho Mercado da Saúde, a Síndrome do Patinho Feio e o Cisne Negro

Aliança estratégica entre grupo de médicos e hospital é um dos pilares centrais da Medicina Hospitalista (MH). Entenda-se como aliança estratégica uma relação pautada em interesses mútuos, respeito e colaboração, através de práticas sustentáveis.

Há muitos entusiastas da MH desanimados após experiências frustras. Certa vez, escutei de um deles que “a MH no Brasil não tem futuro, somos os mais feios da turma [dos médicos, entre diversas especialidades]. Vou fazer otorrinolaringologia”. E fez!

Mas será que existe mesmo razão para uma Síndrome Coletiva do Patinho Feio?

Creio que uma boa parte dos leitores deve ser familiar com ambas as metáforas do título principal, mas vale uma rápida passagem por elas. A última nos remete à capacidade ou incapacidade humana de prever tudo, através do extremo: Cisnes Negros são imprevisíveis mesmo; a outra, à tendência comum de nos acharmos o mais feio da turma, injustificadamente.

Não há razões para complexo de inferioridade! O que existem são obstáculos e armadilhas, mais ou menos comuns entre a maioria das especialidades médicas, no que diz respeito à construção de aliança estratégicas saudáveis entre grupos de médicos e instituições da saúde. Vejamos alguns exemplos:

A ex-hospitalista que virou otorrino foi trabalhar em extensão de poderoso hospital da cidade desenvolvida inovadoramente dentro do mais tradicional Shopping Center da região. Empolgada com a ideia, vendeu seu consultório original, demitiu-se de um emprego e apostou todas as fichas no projeto visionário, com alto investimento financeiro. Em dois anos, o hospital agradeceu aos participantes médicos e comunicou que manteria apenas oferta de exames lá.

Não bastasse a volatilidade dos planejamentos estratégicos dos antigos hospitais, hoje grandes conglomerados da saúde, usualmente pautados em visões de curto, no máximo médio, prazo, ela poderia muito bem ter tido seu grupo trocado por outro da mesma especialidade, estivessem fazendo um belo trabalho ou não. Hospitais não raramente se comportam como clubes de futebol. Quem é fã do esporte bretão certamente já ouviu falar das “ovelhinhas” do Tite, atual técnico da seleção brasileira. O fato é que todos os técnicos têm os seus “bruxos”. É natural até, e em algumas situações útil. Mas muito comumente os critérios de seleção, sejam nos clubes ou nos hospitais, não valorizam o desempenho que deveriam...

Outro amigo dividiu recentemente comigo desafios na carreira. Faz especialidade focal como verdadeiro subespecialista (em oposição, por exemplo, ao cardiologista que atende predominantemente hipertensão arterial leve, competindo disfuncionalmente com clínicos e médicos de família). E está bem-sucedido: cheio de pacientes, ganhando o que considera suficiente e com intenso reconhecimento dos pares. Preserva área de atuação que poucos na sua especialidade fazem, o que confere diferencial competitivo. Faz sua prática hospitalar privada em alguns hospitais da região, mas gostaria MUITO, e há anos, de focar em apenas 01, estruturando equipe de forma a, supostamente, todos ganharem: seu grupo poderia se organizar melhor em turnos e finais de semana, aprimorando qualidade de vida. Em troca, algum desses hospitais – nenhum deles possui sobreaviso oficial da área de atuação ou mesmo da especialidade – poderia ganhar cobertura 24/7. Fantástico, não?

Esse desejo de focar em apenas um hospital já perdura por anos. Conta que há quase uma década atrás recebeu convite para estruturação de escala de sobreaviso em um deles, onde seu grupo ganharia algumas bugigangas e penduricalhos diretos, como direito à estacionamento, além de vantagens indiretas. Não considerou interessante, já era e segue bem-sucedido. Já o hospital permanece até hoje sem sobreaviso oficial, contando com a sorte - nada que ponha em risco o selo de qualidade também... Recentemente, ele recebeu o mesmo tipo de proposta “caracu” de outro hospital, mas com traços de crueldade: ameaças veladas de perder o que já tem.

Como estes hospitais funcionaram ao longo de anos sem sobreaviso oficial? Ao cabo, sempre dão um jeitinho! Certamente outros grupos se aproximaram ao longo do período também, eventualmente preenchendo os buracos de quase sempre, temporariamente iludidos, até aparecer algo melhor ou serem trocados. Não como costuma ser em mercados funcionais, onde é saudável o movimento de profissionais entre empresas, ocorrendo com os buracos preferencialmente sempre tapados, e sem predomínio do 'aparecer algo melhor', que, na saúde, é sinônimo de alianças naturalmente frágeis.

Outro exemplo para que não se pense existir um "defeito de fábrica" específico da MH brasileira: avaliem a realidade nacional das Medicina Intensiva e de Emergência. Trabalho em um hospital com 100% de intensivistas titulados e com rotina organizada (até o início da epidemia, ao menos). Entretanto, a realidade é heterogênea, mesmo em Porto Alegre. No Brasil, há predomínio quase absoluto do contrário em várias regiões. Muitas vezes, o plantão na UTI é bico para que especialistas focais (que não deveriam trabalhar lá), tenham uma renda fixa que os mantenha "por perto", auxiliando para que exerçam no respectivo hospital sua atividade "principal", (in)formal, cheia de elementos muito parecidos a "trabalho voluntário", havendo tentativa de compensação a partir da oferta dos plantões: um sistema que se organiza, desde que o mundo é mundo, a partir da necessidade dos hospitais e, muito questionavelmente, dos médicos, bastante distante das necessidades dos pacientes, em especial dos mais vulneráveis e complexos. Pobre desses pacientes numa UTI assim, por exemplo.

Nunca me esqueço também de experiência pessoal onde a ideia era, muito em tese, estruturar uma UTI de intensivistas titulados e diferenciados. Momentaneamente iludido e empolgado, estive, como coordenador, com algumas pessoas na porta para entrar, gente cuidadosamente selecionada. Uma delas era quem eu queria como responsável maior pela minha pretensa rotina, chama-se Lívia - profissional completa, do ponto de vista técnico e humanístico. Tudo dependia da confirmação de uma nova política salarial. Escutei da minha liderança: "bota pra dentro e depois se vê isso. Diz que virá o aumento e o amanhã é outro dia". É como tradicionalmente ocorre! Criam-se expectativas, não há preocupação em cumprí-las. Na pior das hipóteses, o problema é tamponado por um tempo... 

Quem nutre a ideia de um "milagre hospitalista" nesse cenário, está equivocado, a não ser que o objetivo seja engano coletivo, como vendendo aulas de fisiologia hospitalista para locais sem sequer a anatomia do modelo, o que, partindo de gente qualificada, sempre cobre lacunas e, parcialmente, se justifica então. Eu nunca nutri esperança de milagre em larga escala!

Uma coisa que já aprendi com o Brasil é que ele nunca é maravilhoso, nem tão feio, como se pinta. Sequer é muito diferente da maioria dos outros países também. Assim como para a boa Medicina Intensiva ou de Emergência, é preciso a MH investir nos lugares e nas pessoas certas, torcendo sempre por uma ajuda do acaso. Se é que o certo para você não é justamente o modelo tradicional, com uma informalidade e falta de alinhamento com o hospital que por vezes facilita a vida do médico. Cisnes Negros são, por definição de Nassim Taleb, imprevisíveis e raros, compreensíveis só depois de ocorrido. MH no Brasil não é Cisne Negro, nem mesmo ilhas de exceção, a essas alturas. Mas há barreiras e dificuldades, e não são poucas. A verdadeira Medicina Hospitalista está apenas um pouco menos acessível por aí que as boas UTI’s, talvez até mesmo mais prevalentes que as verdadeiras Salas de Emergências, e não muito mais vulneráveis que grande parte das especialidades médicas, excetuando-se as que constantemente figuram no topo da lucratividade. 

Não sou capaz de garantir para ninguém quando o prognóstico é bom, mas já aprendi muito sobre quando o prognóstico é ruim. A velha ideia de que, por exemplo, o Time de Resposta Rápida será transição para MH, quando se percebe nitidamente a atmosfera tradicional, é uma das tradicionais falácias. Houve um hospital de São Paulo que, nos primórdios do movimento, há quase 10 anos, tentou forçar um protagonismo. Até hoje não tem hospitalistas. Meu hoje amigo, Antônio dizia: "transição, transição". Para mim era óbvio: não seria. Nunca aconteceu. Diferente do Hospital da Cruz Vermelha do Paraná, onde, desde que coloquei os pés lá, percebi na Direção que, mesmo que não desse certo, eles tentariam. Eles sequer precisavam do meu empurrão...

Todos as histórias são verídicas. Algumas referências foram trocadas para preservar os envolvidos.

COVID-FREE e como mudam os cenários, mas não a tendência contemporânea de hipérboles e outras formas de falta de transparência.

Há empresas anunciando certificação COVID-FREE. O nome em si não me incomoda, desde que os textos de apoio busquem reestabelecer o equilíbrio entre realidades e desejos, certezas e incertezas. 

Selo COVID-Free é a versão "ivermectina" da qualidade & segurança. Tal com acredito que, embora todos devem ser livres para 'acreditar' em remédios momentaneamente fantasiosos, quando é feita promoção de caráter profissional, a crítica contundente é necessária.

— Guilherme Barcellos (@brhospitalist) July 7, 2020

Recentemente, organização certificada COVID-Free foi anunciada como pronta para oferecer serviços de forma segura e sem oferecer riscos de exposição ao vírus. Não desejo aqui estender muito discussão a cerca da veracidade e reprodutibilidade disso, deixo para reflexões... Apenas acho que, quem estuda ou já estudou segurança do paciente a fundo sabe que 100% de segurança sem consequências negativas não intencionais muito pouco existe. Quero então discutir os efeitos desse tipo de linguagem estilo "shoptime" na nossa cultura...

Como a nossa linguagem molda a visão geral sobre qualidade e segurança do paciente e a credibilidade do movimento?

Considerei a validade de reaquerer o assunto depois de ver publicação científica de hospital da Harvard que conheci pessoalmente e é exemplo em qualidade e e segurança do paciente. Ao mesmo tempo que apontam a possibilidade de taxas de contaminação muito baixas através de rigorosas medidas de controle de infecção, descortinam, mais uma vez, a quase inexistência do "risco zero" em sistemas complexos. São muito provavelmente inexistentes mesmo, se colocados na equação os riscos interdependentes. Ou então não são sistemas complexos. Ou então são sistemas complexos mortos ou ilusórios, que perdem a desconfortável complexidade das não-linearidades e outras coisas que acabam inconscientemente ignoradas, porque não as controlamos como gostaríamos. 

Alguns poderiam argumentar que ilustrar como "risco zero" serve para contraste apenas, reforço semântico, em oposição ao mundo sem as intervenções, que é um absurdo, temível, impuro, sujo. No entanto, é falaciosa a ideia de que a transmissão na vida real é evento tão determinístico e no corner oporto. Não é! Faz grandes estragos pela impacto escalável a medida em que mais e mais pessoas não expostas aos indivíduos infectados, entre outros fatores de magnitude de efeito menor. 

Aliás, no caso da COVID-19, a transmissão fora de espaços que favorecem controle, como hospitais e clínicas, ocorre como normalmente são as coisas na natureza, mesmo as transmissíveis e capazes de resultar em extraordinário desequilíbrio global:

Transmissão com contatos domiciliares para adultos e crianças ocorre na faixa de ~ 14-17% e ~ 4-7%, respectivamente (https://doi.org/10.7326/M20-5008). Ambiente fechado, contato significativo, sem controle maior nenhum!

Considerando ainda que comumente há uma grande cascata de eventos entre exposições e danos, além desse fenômeno da probabilidade, talvez entendemos melhor a razão pela qual pessoas absorveram tão facilmente crenças como "distanciamento não funciona" ou "máscara não serve para nada", ao menos tempo que alguns desconfiam que rigorosas medidas de controle de infecção são apenas desculpa para vender selos. E não são! Mas, se não ajudarmos as pessoas na compreensão de cenários complexos naturalmente não maniqueístas, irão desistir de fazê-lo e apenas escolher lado a partir de premissas e heurísticas. Não educamos de verdade! No mundo real das epidemias, com muita disciplina, colhemos grandes benefícios somando pequenas reduções absolutas de risco, sem garantias.

Se alguém no planeta possui verdadeira solução risco zero para viabilizar interações sociais, faria sentido manter todo o alarme mundial e protelar os danos secundários às medidas sugeridas pela OMS? Ou não é isso e caímos novamente na velha e complexa equação dos custos e benefícios das coisas, que inclusive deve transformar conclusões de acordo com a característica de quem procura hospitais e clínicas, independente de fazerem eles o melhor controle do mundo? Em outras palavras, o mesmo risco, mesmo que muito pequeno, deve ser encarado diferente em quem necessita de um cateterismo no curso de infarto agudo do miocárdio (benefício >>> risco) e em quem buscaria um hospital para um (quase sempre questionável) check-up cardiovascular...

Citações e outros materiais complementares abaixo: 

"The blind desire for 'zero cases, zero deaths' is not conducive to scientific prevention and control, instead, seeking truth from facts and early detection and reporting are the basis and premise of scientific prevention and control" - Yang Zhanqiu, a Wuhan-based virologist

Trapped in the “zero-risk” society and how to break free

Innocence and Justice in Safety

Risk In Perspective: Zero Risk Is an Impossible Dream

Life with coronavirus can’t be risk-free, but we can minimize harms

“Let us remember and we've seen there is no 'zero risk' in any environment, we need to try and reduce those risks to the absolute minimum and be able to mitigate any negative impacts.” - Tedros Adhanom Ghebreyesus, WHO 

O lado oculto das contas hospitalares!

Esse vídeo é assustador:

Aqui no Brasil não acontece igual, mas parecido:

Reaquecemos denúncia da Época em 2016

Mas é mais um assunto que quem se importa não apita nada e cada vez menos...

Medicina Interna na CPLP

 

Em vídeo no fio, norte-americana ilustra a bagunça na qual se transformou seu sistema de saúde com a epidemia: FICOU IGUAL AO NOSSO NO BRASIL!

 

@ValerieVaughnMD, I spoke today about Internal Medicine / Hospitalist Medicine in Brazil at the Portuguese Congress of Internal Medicine and there was a moment when I remembered about a passage of your recent presentation for us...

— Guilherme Barcellos (@brhospitalist) August 29, 2020