MH: A Verdade Nua e Crua

Está redondamente equivocado quem diz que, ao reclamarmos do mau uso do modelo praticado por alguns hospitais e gestores, estaríamos negando o fato de que o fenômeno faz parte de uma etapa necessária à incorporação do modelo à realidade brasileira.

Dizem que nossa postura reflete ansiedade e nível de exigência muito alto, como se quiséssemos, de uma hora para outra, hospitalistas como os da Mayo Clinic pelo Brasil todo. Não é isto: é óbvio que não será mágica a mudança, pelo contrário. Será lenta e gradual! A pressa não é nossa, estamos preocupados é com outra coisa. Também não temos a expectativa de reproduzir exatamente o que faz a Mayo Clinic, até porque seria intangível e causaria apenas frustrações.

Praticamente a metade dos programas de MH nos EUA surgiu somente depois de 2004. É tudo muito novo! O movimento no Brasil, segundo avaliação de experts norte-americanos, está andando até mais rápido do que o esperado. O Chile possui um único hospital com hospitalistas, mas acompanho o movimento de lá com grande entusiasmo, pois quantidade não significa qualidade e será preciso demonstrar valor.

Respeitar o período de adaptação significa não forçar ninguém à mudança e desmistificar o modelo de todas as formas possíveis. Dei algumas sugestões práticas de como fazer isto em recente postagem. Hoje, a maioria dos hospitais norte-americanos já conta com programas de MH, mas há 15 anos atrás era tudo muito parecido com a nossa realidade. Em 2009, oitenta e três por centos dos hospitais com mais de 200 leitos já possuiam programas de MH.

Quem diz que o mau uso do modelo será algo passageiro, mas necessário, ignora um fato muito importante: isto cresceu com o avanço do movimento dos hospitalistas nos EUA, ao invés de diminuir. A concorrência no setor saúde ainda é muito disfuncional e, dependendo da lógica de mercado aplicada, fazer pela metade ou simplesmente dizer que faz está valendo. Se é verdade que as economias e as empresas de maior sucesso e sustentabilidade serão as que apresentarem soluções de mercado com base em "tecnologias limpas" e orientadas a valores, também é verdade que muitas estão absolutamente distantes disto. O marketing 1.0 era centrado no produto; o marketing 2.0 era orientado ao cliente e agora o marketing 3.0 é orientado a valores – mas dados indicam que apenas 5% das empresas estão no estágio ideal. Isto não é justificativa para apoiarmos quem faz inovações e ações de marketing apenas por disputa pelo mercado, mas sim para ajudarmos (com marketing inclusive) quem está realmente gerenciando o presente, esquecendo seletivamente o passado e tentando recriar o futuro com base nas melhores evidências disponíveis.

Ao longo dos últimos anos, há um grupo de médicos clínicos procurado aprender e difundir informações sobre o modelo, e, é claro, procuramos conhecer e valorizar as melhores experiências: UCSF (já estive lá por duas vezes), Mayo Clinic, Johns Hopkins, Brigham and Women's Hospital, Jackson Memorial Hospital, entre outras. Mas estamos atentos ao que não vai tão bem por lá também. A Medicina Hospitalar não é uma fórmula mágica e tem vezes que não faz diferença por qualidade e segurança, quando não faz até algumas vítimas. Será este também um processo natural aqui, mas queremos minimizar os danos.

Em artigo recentemente publicado por Bob Wachter, que cunhou o termo hospitalistas, ele discute estas questões com maturidade. The Hospitalis​t Field Turns 15: New Opportunit​ies and Challenges é o título do trabalho do qual retirei alguns trechos:

In our 1996 article, Goldman and I wrote about the forces promoting the hospitalist model:

It seems unlikely that high value care can be delivered in the hospital by physicians who spend only a small fraction of their time in this setting. As hospital stays become shorter and inpatient care becomes more intensive, a greater premium will be placed on the skill, experience, and availability of physicians caring for inpatients.

The same forces that led to the emergence of the hospitalist field are also catalyzing the growth of hospitalist comanagement programs. Comanagement programs, to be effective, need very clear rules of engagement and open lines of communication to work through inevitable conflicts.
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But this growth brings many challenges. Many hospitalist programs are poorly managed, often because the leaders lack the training and experience to effectively run such a rapidly growing and complex enterprise. I know of programs that schedule their hospitalists in 24-hour shifts, which means that admitted patients will see a different hospitalist every day. I see this as highly problematic!
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Speaking for hospitalists, I am not too worried about the outcomes of these battles, since hospitalists provide a mission-critical service at a fair price, and hospitalists are extraordinarily mobile - there are virtually no barriers for a hospitalist, or an entire group, to transfer to another institution. Nevertheless, it seems inevitable that these battles will leave scars, scars that may ultimately compromise the crucial collaboration that both hospitalists and hospitals depend on.
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Even at age 15, an age at which many adolescents are irredeemably cynical, the hospitalist field retains much of its sense of limitless possibility and exuberance. This is not because things are perfect - they are not. Some hospitalist jobs are poorly constructed, some groups have poor leadership, some hospitalists are burning out, there are examples of spotty quality and collaboration, and hospitalists continue to have to work to earn the respect of colleagues and patients that other specialists take for granted.

Há outros inúmeros textos e opiniões na web que reforçam a ideia de que o mau uso do modelo não é uma estratégia de adaptação, pode ser sim uma estratégia de mercado. Mas os resultados não são e não serão os mesmos!

Em The Student Doctor Network, questionaram recentemente: Hospitalist a glorified resident? Veja uma das respostas no fórum de discussão:

It depend on the hospital. In my hospital, I feel that hospitalists are just there to babysit and do all the paperwork. I have absolutely no desire to be a hospitalist or practice this type of medicine.

Para reflexão... talvez seja melhor prevenir do que remediar ! ! !

The original appeal of hospital medicine was that it was an opportunity for a clinician to focus on and ascend the unique clinical learning curve of hospital based internal medicine. But because the role has not been carefully defined it is morphing into that of a jack-of-all-trades house doctor, a career few of us signed up for. Uncritical enthusiasm for some nebulous notion of “comanagement” has blurred the boundaries of responsibility among hospitalists and other physicians and forced hospitalists into encounters way beyond the scope of their practice. Under the rubric of comanagement some hospitalist programs are being made to function as H&P and discharge planning services in which they perform the clerical scut work on surgical and subspecialty patients who have no need of their clinical expertise. Hospitalists are increasingly coming to be viewed as administrative and business solutions more than clinicians. Not exactly what a candidate looks for in a career.

Some hospitalist jobs are better than others: The danger here is that many hospital administrators see hospitalists as valuable in creating loyalty from orthopedic surgeons or primary care physicians. In those hospitals, hospitalists are viewed as utilities. This is the reality of hospital medicine in 2009 that the journal articles rarely address. 2009!!!

Recentemente troquei algumas ideias com um hospitalista. Já trabalhou como médico tradicional e após teve 3 empregos como hospitalista, só sendo feliz no último. O hospital, talvez não por acaso, é bastante famoso por qualidade e segurança além do discurso.

I am a hospitalist for ten years and I have seen the good, the bad, and the ugly. We all know that there are programs out there that are abusive. They hire docs, chew them up and spit them out. They use us as Residents and H&P machines. They ask us to work harder so they don't have to. They have huge turnover rates.

Comentando sobre o hospital onde trabalhou como hospitalista pela primeira vez:

For over two years I had argued that feeling like a surgical/ortho/neurosurgical resident was not a good thing and that it was RUNNING OFF GOOD DOCTORS from the hospitalist service. Some moron in administration was thinking that we were doing something good by admitting surgical patients and doing discharge summaries and history and physicals for surgeons. Then someone noticed low and behold, we are not getting paid for these things!!?? GET AN OUTSIDE CONSULTANT! So overnight, it has been decided that maybe this wasn't such a good idea. It had nothing to do with hospitalist morale and quality. It had everything to do with money.

There seems to be a belief that in order to be legitimized, we need to fill the needs of the hospital and not the hospitalized patient. Our role is not a dumping ground so everyone else gets to go home early. Our role is to take care of a hospitalized patient in a manner that keeps them from dying OR best serves their wishes. Those of us who actually practice real hospital medicine know that our job isn't to make a hospital look better. We know there isn't a need to legitimize our field.

If your are practicing outside your scope of practice, your urgent attention is needed. This is related to performing tasks for other physicians. It’s a sure sign that your administrators are using you as a pawn to bargain with other specialties.

We are not house officers, residents, or Internal Medicine doctors that don't have office practices. We are specialists in “Hospital Medicine”. Do you have in Brazil a hot market that facilitates doctors who wanna go to another institution if the original one does not respect them? Try to find who takes quality seriously.

Leia mais sobre isto tudo:

Taking the scut work out of comanagement

Drowning in cognitive scut?

Comentários seriam mais do que bem vindos!