Reaqueceram o paradigma do paraquedas, e alguns continuam não entendendo.

Ontem recebi mensagem com a seguinte frase, trazida junto de artigo recém publicado no BMJ:

"Para vocês que querem ensaio clínico randomizado para tudo”. 

O artigo era Parachute use to prevent death and major trauma when jumping from aircraft: randomized controlled trial.

Seria uma tirada de mestre, tivesse surgido uns 10-15 anos atrás!

Entretanto, em 2003, já fizeram parecido: Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials.

A diferença é que os gênios de 2003 se propuseram a uma revisão sistemática, não tendo achado ensaios clínicos randomizados (ECRs), ironizando aqueles que os reivindicam para tomada de decisões ÓBVIAS. Já os atuais, definitivamente pouco criativos e um tanto quanto ambíguos, simulam um ECR onde dizem ter conseguido randomizar indivíduos para saltar de aeronaves no solo apenas, não percebendo diferenças entre usar e não usar paraquedas. 

Gordon C S Smith e Jill P Pell, autores da verdadeira sacada, continuam atuais. Seus "achados" mantêm veracidade e aplicabilidade. Seguem gênios. Sabe-se, no entanto, que representam conclusão restrita ao que realmente é ÓBVIO. E a maioria das coisas em saúde não é*, sendo uma das explicações a elevada complexidade dos sistemas biológicos.

* Most medical practices are not parachutes: a citation analysis of practices felt by biomedical authors to be analogous to parachutes.

Quanto ao colega que me enviou a mensagem, infelizmente ainda não entendeu. Nem que não basta ECR. Nem que nem tudo é óbvio. Nem que, mesmo na ausência da obviedade, é possível tomar decisões sem ensaio clínico. E mesmo que disséssemos que não deveria ocorrer, só não aconteceria se deixássemos de ser humanos. A mente humana reage assim naturalmente. A minha inclusive. 

Então, queres fazer sem certeza maior, por seja lá qual razão? Legítimo! Desde que tu não sejas um médico atuando no corpo de outra pessoa, com probabilidade de riscos (NNH), e fazendo o paciente entender COMO SE um ECR positivo de alta qualidade existisse, ou omitindo a incerteza intrínseca da ação proposta. 

Basta transparência e um pacto adequado entre médico e paciente/responsável, impreteríveis no contexto de questões eletivas. Se a decisão partir de honestidade, não há necessariamente problema maior. Eu próprio adoto condutas do tipo. A questão não é ser aficcionado por ECR e inflexível versus o contrário. O errado é criar falsas expectativas, vender ilusões. Quase apenas isto. E um ECR mal conduzido ou mal interpretado pode resultar no mesmo fenômeno, provocação direta ou indireta dos autores do mais recente do BMJ.

Quanto ao ser ou não ÓBVIO, não esqueçamos como o senso comum já nos enganou em diversas áreas do conhecimento, sendo a Medicina uma delas, com exemplos que passam pela Talidomida e a terapia de reposição hormonal no climatério. Diversas tentativas de prever, gerenciar ou manipular sistemas biológicos já nos pregaram inúmeras peças, além de que o conhecimento é modificável e tudo que não devemos fazer é ficar presos a crenças, chamando de óbvio aquilo em que queremos acreditar. Meus amigos Luis Correia e Robert Jannet ilustram um pouco disto abaixo:  

O moderno movimento de segurança do paciente e o direito da saúde.

A ligação entre a compensação do lesado e a culpa do faltoso é brilhante em sua simplicidade e funciona razoavelmente bem quando aplicada a muitos segmentos da atividade humana. Infelizmente a Saúde não é um deles.

Texto em Saúde Business: https://saudebusiness.com/o-moderno-movimento-de-seguranca-do-paciente-e-o-direito-da-saude/

Material de link contido no texto:

O moderno movimento de segurança do paciente e o direito da saúde. from Guilherme Barcellos

Um aspecto da discussão trazida é a judicialização. Outro é relacionado às pressões não assertivas que os profissionais da ponta sofrem, muitas vezes na ausência de razoáveis condições de trabalho. São empresas onde a única coisa que conta é alcançar o que se espera que seja alcançado: e não é qualidade ou segurança do paciente.

Em palestra de Clóvis de Barros Filho, teria falado, em contexto que acredito aproxime-se:

Slow Hard Technologies and Procedures Movement, YES! Slow Complementary Medicine, NO!

Navegando pelo mundo do "less is more" através da Choosing Wisely Brasil, mas acompanhando também a Slow Medicine Brasil, tenho visto pessoas altamente questionadoras da Medicina Ocidental Tradicional (e é para ser mesmo!), mas desprovidas de qualquer visão crítica quando o assunto são práticas menos tradicionais ou complementares.

Recentemente observei uma apresentação sobre acupuntura cujo autor defendeu que abracemos o seu efeito placebo (esqueçamos agora o quanto de efeito terapêutico e de placebo existe nela, para não abrir outra discussão - o próprio acupunturista reconheceu parte do efeito como placebo). Na visão dele, "chegou a hora!". Fiquei com dúvidas se somente para a acupuntura ou para qualquer coisa em saúde, questão importante pelo potencial impacto, como veremos adiante.

É evidente que a pauta Placebo reflete uma área do conhecimento em ebulição e evolução, e a tendência é que modifiquemos no futuro breve toda visão tradicional sobre o efeito. O que, por sua vez, deverá transformar abordagens terapêuticas em inúmeros cenários e atingir milhões de pacientes mundo afora.

Entretanto, muita coisa já se sabe em relação ao efeito placebo, e uma delas é que funciona. É parte bem demonstrada do efeito de stents, por exemplo:

Muito ainda não sabemos, ou como aplicar. Será então realmente o momento, o time, de agir como se o conhecimento sobre efeito placebo estivesse pronto? Ou cabe, mais do que nunca, uma postura "SLOW"? Sem empolgação excessiva, sem sede de revolução.... Aguardando um norte científico mais claro, com o ceticismo que o bom profissional da saúde deve ou deveria saber aplicar, maior quanto mais incertezas. "SLOW COMPLEMENTARY MEDICINE"!

Porque se a conclusão foi realmente acelerar na utilização de efeitos placebos e/ou efeitos simultâneos*, uma etapa necessita ser trabalhada antes: a do planejamento de como será sustentável o novo modelo biomédico. É um imperativo de responsabilidade com o futuro! Embora a Choosing Wisely opte por não focar em custo-redução, será questão inarredável nesse debate aqui.

*

Quem definirá o que é efeito placebo ou efeito simultâneo digno de aproveitamento com financiamento público ou pelos convênios e o que não é? Entre stents e acupuntura há evidentes diferenças, mas muita coisa cairá em zona definitivamente cinza, na qual o único critério que não pode prevalecer é a defesa daquilo que eu ou meu grupo faz ou quer. Que pode ser acupuntura. Ou uma visão de mundo ideologicamente minimalista e naturalmente contrária a tecnologias duras. Pois, apesar dos tradicionais discursos dos minimalistas extremos anti-indústria farmacêutica e tudo que as cerca, o mercado no qual estão envolvidos não é insignificante: The supplement industry is an approximately $32.5 billion business, according to the Nutrition Business Journal.

Até hoje não fomos capazes de definir critérios claros e universalmente toleráveis para ranquear efetividade de intervenções médicas. Ampliar o número de intervenções sem dar este passo pode ser a fagulha da explosão definitiva de um sistema sistema de saúde em crise, tal como o nosso.

Sem e com a "SLOW SCIENCE" e uma visão racional de placebos e intervenções de apenas efeitos simultâneos comprovados abrem-se dois caminhos de imediato. O primeiro, se adotado universalmente, determinístico da implosão de nosso sistema de saúde. O segundo, de destino final ainda incerto. Mas já é alguma coisa.

Um parceiro da Choosing Wisely argumentou que, em situação de câncer terminal, massagem talvez seja melhor que quimioterapia, e bem mais barata. "Justificaria-se!", disse ele. Mas, fosse eu, não gostaria de massagem. Gostaria da presença de amigos queridos. O sistema financiaria então para recrutar e trazer esses amigos de onde estiverem? Como organizar um sistema de saúde utilizando-se desta lógica, por mais atrativa que seja? Muita viagem minha? Pois fatos já estão acontecendo: Unimed Cariri deve custear tratamento de pilates para paciente. Má vontade minha com Pilates agora? Absolutamente não. Quem me conhece sabe que estou acometido há alguns meses por patologia ortopédica cervical, com dor irradiada para membro superior direito, fazendo Pilates, e o reconhecendo como altamente positivo. Mas pago eu por ele!

O debate quimioterapia versus massagem nasce equivocado, impróprio, aberrante. Há que se discutir cada um desses elementos separadamente, só competiriam entre si em eventual hierarquização do que entra frente do lista dos procedimentos, exames e tratamentos a serem cobertos com recursos coletivos. A quimioterapia faz sentido? Se sim, que a massagem seja complementar. Se não, que seja complementar a outras estratégias médicas do cuidado paliativo exclusivo. A Medicina Ocidental Tradicional e as práticas integrativas devem somar, quando aplicáveis.

Se o governo pagará florais, acho justo que pague meu futebol de quartas e meus mergulhos (com toda parafernália do mergulho autônomo - vocês não são capazes de mensurar o bem estar que me trás). E meu Apple Music também - me ajuda muito em controle de ansiedade.

— Guilherme Barcellos (@brhospitalist) March 23, 2018

Quase nunca vi ninguém aceitar vulnerabilidades por conflitos de interesse...

Votei em Bolsonaro e torço para que dê certo. Mas impossível não pensar que

Moro diz que não está entrando para a política e que seu cargo é "técnico"

é simples versão de

Doctors Like to Think Big Pharma Doesn’t Sway Them. It Does.

Exatamente o mesmo resultado dos estudos que avaliam efeitos de conflitos de interesse em diversas áreas. Questionados, humanos negam possibilidade de influências sobre eles próprios. Mas enxergam a possibilidade de seus pares serem de alguma forma afetados. A soma das auto-imagens não bate com a realidade...

Não creio que Moro venha a sucumbir a conflitos de interesse, necessariamente. Mas não gostei da total falta de preocupação com parecerem imparciais. Acho que o não reforço à independência das instituições e dos poderes pode prejudicar, no futuro, quem hoje está festejando tudo o que está acontecendo no Brasil, grupo em que me incluo.

O hospitalista como “dono” do paciente no hospital e porque a ideia não cola nem mesmo em algumas discussões no seio do próprio movimento.

Antes de qualquer coisa, o fato ocorre porque o significado buscado para a palavra dono não é compreendido, nem mesmo utilizando-se de analogias com “maestro” ou “argamassa” da assistência hospitalar. Se por um lado o único verdadeiro dono do paciente deve ser ele próprio (eventualmente seus familiares), mesmo que o conceito fosse aplicado na intenção única de referir-se ao profissional que está liderando o caso, é certamente algo dinâmico ou variável, se de fato o sistema estiver centrado no paciente. Percebo, sem dificuldades ou constrangimentos, que em determinados cenários de reabilitação e cuidados paliativos, a liderança do caso é de enfermeiros e fisioterapeutas, com médico na retaguarda. Os donos ou maestros seriam eles.

Mas porque mesmo no seio do movimento de MH existem profissionais atuando de formas bastante heterogêneas (vide discutíveis subtipos de hospitalista em Uma boa razão para bem delimitar o hospitalista: definição do core business, da “sacada” do negócio), não faltam contrapontos, sempre tentando calibrar o termo hospitalista para encaixar-se na perspectiva de quem o está definindo.

É nesse momento que alguns profissionais que atuam exclusivamente em Times de Resposta Rápida ou mesmo plantões clínicos tradicionais argumentam: “trato todo o paciente que atendo como se dono fosse, com total dedicação e comprometimento, mesmo que o atenda por alguns minutos apenas”.

Mas dono, no sentido que tento dar, nada tem a ver com grau de comprometimento, ou mesmo percepção de autonomia. Comprometimento máximo eu sempre tento ter quando faço simples plantões esporádicos. Entretanto, o sentido que busco trazer talvez possa ser melhor ilustrado por situação que enfrentei recentemente em um deles, já que por descrição direta não tenho conseguido.

Fiz admissão de paciente idosa após procedimento cirúrgico. Transcorreu bem, e paciente não necessitava de nenhum suporte orgânico, mesmo não invasivo. Estava completamente estável, conversava normalmente. Mas não sabia referir completamente medicações de uso crônico, muito menos doses. Na folha anestésica, havia as medicações, algumas  ilegíveis – doses não. Familiares não estavam disponíveis. Do médico assistente (responsável primário pela hospitalização), não encontrei nenhum registro. É certamente muito ocupado, e isso não é uma ironia. Mas este tipo de informação por vezes é ideal quando chega o quanto antes.

Fiz o que estava ao meu alcance, com empenho e humanização. Mas o que seria ser dono da paciente então, já que não resume-se também ao simples nome que consta como responsável no sistema do hospital? Apenas um sentimento de atuar como se proprietário fosse (no sentido positivo, não de dominação), distanciando-se de como agimos habitualmente com carros alugados, faz do médico o dono que queremos definir?

Ser dono no hospital é ser responsável por todas as demandas do paciente, complexas na grande parte das internações nos dias de hoje – do seu início ao fim, ao longo do continuum, com visão panorâmica e integradora. Isto inclui registros em prontuários que representem condição mínima para que o profissional possa ser visto como argamassa que uni toda a equipe multidisciplinar e os chamados especialistas focais (cardiologistas, pneumologistas, etc). E é dependente de posicionamento médico estratégico, não apenas boa vontade. Posicionamento esse que não é característica de modelos como TRR’s, por melhor e mais importantes que possam ser. Ser dono não é nenhum privilégio outorgado por antecipação, muito pelo contrário. Ser dono é, no final do mês, ter dado conta de tarefas e exigências de um hospital moderno. Não é sentir-se dono, mas merecer ser chamado como tal. E o merecimento máximo só é atingido com mais forte horizontalidade e integralidade do que modelos tradicionais ou certas modernidades que parecem “colchas de retalhos” possibilitam, em tratado-se, principalmente, de pacientes multimórbidos.

Uma boa razão para bem delimitar o hospitalista: definição do core business, da “sacada” do negócio.

Questionei recentemente um pessoal amigo de SP, que inclusive possui hospitalista, sobre o uso do termo além da definição. Justificaram que são uma turma jovem que entrou no hospital juntos, e que compartilhar um nome reforça o sentimento de grupo. Alguns hospitalistas "de fato" fazem ainda plantões em UTI e estendem a denominação para hospitalista intensivista - sem ter especialização em Medicina Intensiva. Explicaram que os nomes valorizam, dão destaque. Entretanto, sabemosque internistas podem trabalhar em UTI, mas não deveriam chamar-se de intensivista. E há razões para tal. Ou não?

Mais recentemente, escutei algo parecido de parceiros do PR. Atuam de hospitalistas e exercem ainda várias atividades complementares, o que pode ser ótimo e, no caso deles, está sendo. Mas a não discriminação do que é o que, coloca-nos perante um dashboard de resultados hospitalares inespecíficos (isso quando os hospitais medem resultados). E pode causar a falsa percepção de que determinadas iniciativas geram resultados que na verdade são gerados predominantemente por outras.

Defendo que não necessariamente mude qualquer coisa na prática, mas que tentemos isolar efeito de intervenções, e o ponto de partida é definição. Somente assim poderemos discutir alocação de recursos de forma responsável, e isso é maior e mais importante que a MH. Um grupo de hospitalistas em enfermaria com pacientes mais demandantes de cuidados de enfermagem e fisioterapia do que de medicalização poderia não ser custo-efetivo, e a opção pelo modelo tradicional representaria a melhor escolha para o hospital, liberando recursos para outros investimentos, como em reabilitação e cuidados paliativos. Não é isso o tal cuidado centrado no paciente?

LEIA MAIS EM SAÚDE BUSINESS

ABMH2018!

Tive o prazer de viabilizar boa parte dos convidados internacionais

 e estarei lá pagando inscrição, hospedagem e tudo mais que me diz respeito!

Todos ao ABMH2018!

O modelo hospitalista adapta-se a várias realidades e deve ser acoplado a uma atenção primária organizada e forte.

https://saudebusiness.com/o-modelo-hospitalista-adapta-se-varias-realidades-conheca-experiencia-em-hospital-da-unimed/

O debate do “erro médico” e o paradoxo da não generalização.

https://saudebusiness.com/o-debate-do-erro-medico-e-o-paradoxo-da-nao-generalizacao/

O degrau assistencial entre enfermarias e UTI’s está grande demais? O que fazer?

Em muitos locais, a diferença entre o cuidado em UTI e o cuidado nas unidades abertas lembra a imagem destacada. Não deve existir tanta assimetria.

Clique na foto para ler o artigo original.

Há inúmeras intervenções possíveis na intenção de reduzir mortalidade em enfermarias. Há dificuldades nas comparações diretas. Mas é possível estimar magnitude de efeitos e, de uma forma ou outra, posicionar-se.

Aqui posiciono-me, entre outras coisas, para pedir maior VALORIZAÇÃO da ENFERMAGEM nas enfermarias do Brasil. Se a comparação direta com TRR's é marcadamente complexa, e mesmo que atuassem em perfis de pacientes ou momentos clínicos distintos (na prática, há entrelaçamentos e sobreposições), há bons indícios de que, em média, ao cabo, o impacto epidemiológico/sistêmico da uma adequada* enfermagem de unidades abertas em mortalidade de pacientes hospitalizados é maior do que com TRR's.

* em capacidade técnica e número de profissionais

Quando discuto as evidências no Brasil, nunca faltam médicos dizendo que nossa enfermagem não é tão boa quanto nos países dos trabalhos mencionados. Mas sempre que discuti os mesmos trabalhos com médicos destes outros países, eles também relativizaram os resultados, sugerindo existir armadilhas cognitivas globais que nos impedem da dar à enfermagem uma posição de maior destaque. E ela [a Enfermagem], à luz da evidência atual, merece!

HOSPITALISTA

Qual a melhor escala para distribuição de hospitalistas?

Algumas colocações antes da leitura:

1. Quem ainda confunde “hospitalist program” com “rapid response team” nem perca tempo. O que defendo aqui passa a ser bem menos importante para TRR’s ou plantões de retaguarda;

2. O que não fazer é mais claro; o melhor a ser feito depende de características e possibilidades locais;

3. Sabemos ser má prática ou nem é MH: a) um “hospitalista” diferente a cada dia; Hospitalista que tem vínculo de poucas horas e/ou atua em horários que não batem com os horários em que todos os demais colaboradores da organização estão no mais pleno funcionamento;

4. [e não tive tempo de explorar isso no texto] É boa prática quebrar a rotina de hospitalistas com, por exemplo, rotação em equipe de co-manejo (ninguém aguenta fazer vinte anos a mesma coisa ininterruptamente).

LEIA EM SAUDE BUSINESS 

Facebook Live com Bob Wachter

Passei mais de uma década tentando trazer Wachter ao Brasil, mas já fico feliz com esta possibilidade:

https://www.facebook.com/events/227742697793852/

Material que reuni até 2010 sobre MH

ABMH ABORDOU TEV

Gestão de indicadores: um caminho ainda longo pela frente

LEIA EM SAÚDE BUSINESS 

Que tiro foi esse, na ciência?

Dias atrás fui ver se o ISCHEMIA TRIAL havia saído ou se havia previsão de publicação.

No site oficial do trial observei o endpoint primário e encontrei algo diferente de infarto e morte, aquilo que achava ser. Imediatamente questionei Luis Claudio Correia (o que gerou a publicação: ISCHEMIA Trial: mudança de regra no apagar das luzes. Concomitantemente, fui atrás de notícias e explicações (não havia nenhuma no site oficial). Absolutamente nada encontrei além de algumas trocas de mensagens informais no Twitter. Entrei numa delas, vale a pena conferir:

Percutaneous coronary intervention (#PCI) has revolutionized cardiac care for 40 years. #ORBITA follows #COURAGE: recognizing PCI does NOT reduce death or MI after #stableangina.#ReadMorehttps://t.co/KUHdoIEYmmhttps://t.co/FJWjUdfh8d pic.twitter.com/g8veV8Z76I

— Wayne Bond Lau, MD (@WBLMD) February 15, 2018

Meu próximo passo foi perguntar para responsáveis pelo trial:

"Dear Guilherme

The trial has adhered to the most rigorous clinical trial standards. Knowing that many trials are underpowered due to lower than projected event rates, the original protocol, approved by an independent NIH/NHLBI-appointed protocol review committee, pre-specified that if the aggregate event rate was lower than projected that we could convene an independent panel, at a pre-specified time, to advise the trial leadership and NHLBI regarding switching to the pre-specified 5-component endpoint and/or extending recruitment and/or follow-up. This panel was separate from the DSMB so that the recommendation would be made by experts blinded to outcomes by treatment group. For the entire trial duration, each of the 5 components of the endpoint were adjudicated centrally by independent reviewers blinded to treatment group. The aggregate event rate was lower than projected and trial leadership and NHLBI accepted the independent panel recommendation to change the primary endpoint, and extend recruitment and follow-up. This process was a deliberate, considered one, involving the trial Leadership Committee, Steering Committee, NLHBI program staff, statisticians, and independent experts and took nearly a year of planning. It was certainly not done “in the middle of the night.” The original CV death and MI endpoint remains a major secondary endpoint. We will be publishing the design paper soon, and this will be described in that manuscript.

Thanks for the opportunity to respond.

David

David J. Maron, MD, FACC, FAHA
ISCHEMIA Trial Co-Chair/PI
Stanford University School of Medicine"

Em tempos em que supostamente tanto valorizamos transparência, não encontrar a informação pública e anterior ao fato da mudança no protocolo, é algo que não compreendo. Publicar manuscrito com design do trial agora não, né?!

Não compreendo também porque o painel independente não optou por "extending recruitment and/or follow-up".

Quanto ao cegamento, é justificativa altamente questionável. Uma baixa taxa de eventos nos dois grupos e ausência de diferença, por mais que a pessoa não consiga saber qual é qual, traz LUZ, não a escuridão típica da cegueira... Muita luz!

Lembremos ainda do caso do CASINO TRIAL, onde o estudo literalmente sumiu. 

Curiosidades históricas da MH no Brasil!

Há uma década atrás, convidei o Prof. Giácomo Balbinotto Neto para falar de hospitalistas.

Detalhe: o Prof. Giácomo Balbinotto Neto desconhecia o assunto até então. Com mestrado e doutorado em economia, e atuação em economia da saúde, foi desafiado a posicionar-se sobre o modelo de MH. Ou melhor: o modelo com hospitalistas foi desafiado, na medida em que não sabíamos se iria defender ou questionar, e era um dos primeiros eventos no Brasil sobre o tema.

A mente científica é assim, desafia suas próprias paixões, coloca em cheque suas próprias premissas. Abaixo o que trouxe o economista da saúde: