Atul Gawande: Como curamos a medicina?

Drs Bobos!

Temo pelo movimento brasileiro de médicos hospitalistas e que apenas promova "Drs. Bobos". Recebo toda semana, através de Alertas do Google, coisas do tipo: Seleciono médicos para plantão de hospitalista. Função: Atender intercorrências médicas e administrativas. Transporte de pacientes.

Sou pessimista em relação ao potencial do associativismo médico como ferramenta da valorização profissional. É, em teoria, muito bom, mas diversas influências externas (e também a falta de influências, mais especificamente da participação dos "médicos comuns") comprometem sua efetividade. E vale o que é, não o que deveria ser...



Afastei-me da SOBRAMH por questões muito bem ilustradas no vídeo de Zubin Damania (assim como o atual, exonerado, vice-presidente eleito), por não querer promover "Drs. Bobos", por não encontrar espaço para discussão aberta do problema junto ao novo comando, que passou a investir em intermediar trabalho médico-hospitalar, e por perceber pouca vontade de participar de quase todo restante. Se a pressão foi suficiente para o novo comando mudar de...

retirado de Instituto de Medicina Hospitalar

para uma proposta mais elegante, que não fizesse pouco caso do profissional médico com pelo menos 8 anos de formação a trabalhar na ponta pelo modelo, foi também suficiente para tirar minha empolgação.

Atualmente acompanho de longe, com tristeza, o site da associação, que elaborei nos seus mínimos detalhes. Largado. Enquanto o foco do novo comando passou a ser o "gerenciamento de recursos humanos" e de ferramentas que atraem outros stakeholders, resta o portal como um trampolim para contatar os "gestores". Uma das poucas atualizações é um censo, que me parece mais uma forma de atualizar cadastro de possíveis clientes.

Possuem um site todo auto-gerenciável. No mínimo, capaz de permitir incorporação de conteúdo que terceiros estejam produzindo sobre hospitalistas. Não usam. Existe um sistema de newsletters para se comunicar com sócios e interessados. Não usam. Há uma ferramenta para gerenciamento automatizado de sócios. Não usam.

Há muitos anos atrás fiz parte de uma associação muito interessante. Participei de uma reunião onde discutimos como dificultar o ingresso de membros. Isto mesmo, não é o contrario não. O propósito era político, e o financiamento viria, de qualquer forma, de um evento bianual cujos participantes, essencialmente estudantes, não iriam ser sócios mesmo. E quem viesse a ser poderia "atrapalhar"...

Hoje tenho claro que só volto a investir tempo e energia na SOBRAMH se cair nas mãos de quem bem lá na ponta estiver atuando. De representante de grupo (nele inserido) para baixo... Não se trata de considerar uma categoria mais legítima ou importante do que a outra. É apenas uma questão de perspectiva...

Prática Clínica Baseada em Evidência

Outros conflitos, além de com indústria de medicamentos

No início desta semana recebi convite para conferência em São Paulo. Convite nominal. Assinado por "Conference Manager, Latin America". O site do instituto é muito bacana. Estava no convite:

"Creio que sua expertise e experiência serão de grande relevância para os participantes do evento!"

"Será uma honra contar com a sua valiosa contribuição"

Isto abaixo achei estranho, pois normalmente, como organizadores de evento, selecionamos não somente os palestrantes, mas também os temas:

"Encaminho arquivo com sugestões de palestras que pretendemos abordar, sinta-se à vontade para optar por algum tema sugerido, assim como indicar outro assunto que não consta na grade de palestras e que gostaria de apresentar nesta conferência. Caso não possa comparecer ou não seja a pessoa da empresa responsável por este assunto, agradeço indicação do profissional para verificar interesse de palestrar".

Acenei com o interesse em participar. Realmente fiquei feliz com a oportunidade. Identifiquei-me com o tema central do evento.

Eis que no segundo e-mail a tal Conference Manager responde deixando claro que não sabia direito quem eu era. "Qual empresa você representa mesmo?", entre outras perguntas que escancaravam a falta de informações básicas. Respondi que era médico do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.

"Muito obrigada pelo seu retorno. Mas o senhor trabalha em qual empresa? Peço desculpas, eu preciso saber antes para confirmar. Há algumas questões internas com a área de patrocínio"

"Eu preciso mencionar o nome, cargo e empresa a qual o palestrante pertence. A empresa é Medicina Hospitalar? Qual é a área de atuação?"

"Por favor, agradeço se puder indicar-me outros profissionais para avaliarem interesse de participarem como palestrantes dos seguintes setores:

OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE
SEGUROS SAÚDE
HOSPITAIS
LABORATÓRIOS

Quarta-feira, é o meu prazo para entregar um esboço deste projeto a coordenação".

Aí lembrei que em 2011 havia recebido material semelhante, e o localizei. A mesma pessoa havia enviado. Na época, fui convidado para palestrar em evento cujo tema central nada tinha a ver com minhas áreas de atuação ou interesse. Recusei o convite. Não dei muita bola.

Não recebi mais retorno deste convite de agora, tendo insistido que minha empresa era o Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Talvez por não ser hospital privado.

Estamos sendo incapazes de evoluir na questão dos conflitos de interesse com a indústria de medicamentos, e crescem outros conflitos corporativos. O que fazer? Está é nossa questão primordial - tratamento, não mais diagnóstico.

Em primeiro lugar, não causar dano

por ANTONIO QUINTO NETO*, ZH 21/07/2012

A população tomou conhecimento, em um período relativamente curto, de dois dramáticos episódios unidos por uma falha comum _ engano do lado. Uma senhora idosa, que havia sofrido uma fratura de fêmur, foi operada do lado errado, enquanto uma jovem submeteu-se a um transplante de córnea no olho errado. Os procedimentos foram corretos, mas executados do lado sadio. Por que ocorrem incidentes desse tipo? As duas situações, absurdamente patéticas, incitam ao imediato julgamento negativo dos médicos, sendo essas condutas imperfeitas entendidas como resultado do esforço insuficiente em atender o paciente ou da incapacidade profissional.

A assistência à saúde é uma atividade potencialmente arriscada, onde falhas podem causar danos sérios. Alguns temporários, outros permanentes, podendo levar à morte. As pessoas sempre tiveram a percepção de que os cuidados de saúde envolvem riscos, daí o temor que habitualmente sentem. Quando essa percepção se concretiza em fatos reais, como os referidos anteriormente, então o que era medo adquire a dimensão do pavor. Sobra o alívio de que estes acontecimentos são raros entre milhares de pacientes cuidados diariamente, o que não diminui a aflição dos prejudicados e seus familiares.

As pessoas são falíveis, inclusive os médicos, muito embora a perfeição seja esperada pelos pacientes e, às vezes, enaltecida por aqueles. Diante da implacável falibilidade humana, resta a possibilidade de modificar-se as condições nas quais as pessoas atuam, de modo a restringir ações que transportem defeitos e possam ocasionar dolorosos incidentes assistenciais.

Ao contrário da opinião pública em geral, a maioria das causas dos incidentes não se origina precisamente nos profissionais, mas no contexto geral em que são realizados os cuidados médico-assistenciais. As causas vão desde a forma como os gestores conduzem os serviços de saúde, passando pelas condições de trabalho dos profissionais, capacidade e demora no atendimento, assim como pela cultura que privilegia o culto da personalidade e institui um gradiente de autoridade que impede a comunicação de falhas ao longo da cadeia dos cuidados prestados. Aliás, há uma excessiva valorização do ato de humilhar e culpar as pessoas que perpetram falhas, na crença de que tal conduta reforça a necessidade de fazer as coisas direito e auxilia na elevação do senso de responsabilidade. Na verdade, essa conduta gera uma atmosfera opressiva e atemorizante que induz os profissionais a omitirem falhas ou se defenderem com vigor quando acontece um incidente.

A razão da existência de um serviço de saúde são os pacientes. A pessoa que carece de cuidados deve ser o centro da preocupação de todos, cabendo aos gestores a produção de um clima de confiança e a garantia das condições essenciais à segurança, tanto dos pacientes quanto dos profissionais. Estes, por sua vez, precisam cultivar, para o bem daqueles e de si próprios, a honestidade de revelar falhas e discutir incidentes.
Na assistência à saúde os riscos são muitos e diversos. A segurança, consequentemente, vai muito além da dedicação e do esforço individual. Numa era em que a informação e o conhecimento não se limitam mais aos médicos, pacientes e familiares precisam assumir uma atitude ativa, perguntando, certificando-se e, principalmente, decidindo se aceitam ou rejeitam as indicações apresentadas, tornando-se, dessa forma, copartícipes dos cuidados recebidos.

*Médico em Porto Alegre

TRR´s (continuação)

É importante ressaltar que o pensamento multivariado rejeita rótulos de bons e ruins absolutos, e estamos aqui justamente para tirar o melhor dos TRR´s.

Até mesmo pessoas como Rinaldo Bellomo, sempre citado para amparar TRR´s, já estão pensando diferente em relação a tema. Em recente artigo intitulado Clinical deterioration in hospital inpatients: the need for another paradigm shift? MJA 196 (2) · 6 February 2012, Bellomo e colaboradores escrevem:

The MET [medical emergency team] model is reactive, as it requires a patient to deteriorate before it can be activated. We contend that a new paradigm is needed to promote a more proactive approach to recognising deterioration, and to provide a pre-emptive, structured, standardised approach to managing patients who are known to be at risk of deterioration. 

E então, como sugestão principal, sugerem abordagem prioritário dos pacientes antes da aparição dos warning signs, através de:

• Advance care planning
• Medical comanagement of some surgical patients 

Opa, estamos falando de boa assistência regular...

Evitar

Com Michael DeVita, no NEJM, Bellomo escreveu também que:

Potential adverse effects of the implementation of a rapid-response system include additional cost, diversion of resources that could be used to care for critically ill patients, and a decreased sense of responsibility for patients on the part of the hospital-ward team.

Although rapid-response systems are assumed to be models for advancing patient safety, they should always be part of a much wider strategy aimed at making modern hospitals safer.

O modelo utilizado por Bellomo e DeVita foi multivariado (certamente eles não são contra TRR´s agora), ou seja, consideraram todas as variáveis que se associam de forma independente com o benefício e o risco. O mais difícil desta abordagem é lidar com a ausência de recomendações finais tipo sim ou não. Conclui-se com vários “se´s“ e “porém´s“. E, para quem só aceita a lógica univariada, soa como ausência de conclusão.

As with most difficult questions in life, the right answers will involve balancing competing demands and paradigms. In the end, the solutions should be based on what works best to improve safety and what feels fair to all of the stakeholders involved, including patients, policy makers, healthcare leaders, and individual clinicians - Bob Wachter 2012

* Agradeço Luis Correia, do Blog MBE, por me ajudar a organizar a apresentação do modelo multivariado através de seus textos.

Times de Resposta Rápida: Requinte, Recurso ou Retrocesso?

No texto em Saúde Web, mencionei o terreno fértil para Pecados Capitais. Aqui exemplifico:

Muitos apregoadores do modelo de TRR não percebem estar se deixando levar por emoções e sentimentos que lembram alguns dos pecados capitais como:

Vaidade - Convivo com alguém que defende fortemente o modelo, estuda muito o assunto, é um dos intensivistas que mais admiro na atualidade. Mas no fundo, no fundo, apesar de todos argumentos técnicos, tenho a sensação que sua convicção maior é de que, estivesse ele próprio no lugar de quem está lá na ponta (ou um exército de combatentes à sua semelhança), estariam fazendo melhor, identificando pacientes mais cedo, salvando vidas... E o pior é que compreendo perfeitamente! Mas não resolve...

Médico sente pressão para cortar custos

Hospitalista: entrevista para o PROQUALIS