Devemos adaptar as evidências internacionais ao aplicar Medicina no SUS?

Procurou-me um estudante para conversar sobre um caso clínico. Estava acompanhando um paciente masculino, idoso, com recente IAM e angioplastia com stent (não farmacológico), que desenvolveu sangramento digestivo, manifesto por melena e queda de Ht/Hb com necessidade (questionável) de transfusão de 1UI de CHAD. Não houve instabilidade hemodinâmica. Fez uma endoscopia digestiva alta tardiamente que evidenciou uma úlcera duodenal Forrester 3. O estudante contou que os antiagregantes do paciente foram suspensos e questionou: - E o stent?

Vejamos o que tem na literatura sobre esta situação?

Há um artigo recentemente publicado no Can J Gastroenterol que ilustra um pouco o cenário:

Acetylsalicylic acid use in patients with acute myocardial infarction and peptic ulcer bleeding. 2009 Sep;23(9):619-23. Background: Acetylsalicylic acid (ASA) is used in the treatment of acute myocardial infarction (AMI) but is also a risk factor for peptic ulcer disease (PUD) bleeding. Objective: To determine the factors associated with continued ASA use in patients with AMI who develop PUD bleeding. Methods: AMI patients who developed PUD bleeding during the same hospitalization at two tertiary care hospitals in Edmonton, Alberta, between January 1999 and December 2006, were evaluated retrospectively. Multivariate analysis was used to determine predictors of the primary outcome of continued ASA use during PUD bleeding. Results: A total of 102 patients were analyzed. Thirty-eight patients (37%) were continued on ASA, while 64 (63%) had ASA discontinued during their hospitalization. On multivariate regression analysis, significant predictors of continued ASA use included lowrisk ulcer stigmata on endoscopy (OR 3.7; 95% CI 1.4 to 10.2; P=0.01) and AMI requiring coronary intervention (OR 8.2; 95% CI 2.1 to 32.1; P=0.002). The mean (+/- SD) blood transfusion requirement was 3.9+/-3.6 units. The 30-day rebleeding and mortality rates were 14% and 14%, respectively. Conclusions: The continued use of ASA during AMI and PUD bleeding was variable. However, patients with low-risk ulcers and those who received coronary intervention were more likely to have ASA continued during PUD bleeding. Further studies evaluating the gastrointestinal risk of immediate ASA use in AMI with acute PUD bleeding are required.

E quais seriam as evidências para reduzir esta variabilidade?

Há um ensaio clínico randomizado fresquinho do Ann Intern Med:

Continuation of low-dose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial. Ann Intern Med. 2010 Jan 5;152(1):1-9. Background: It is uncertain whether aspirin therapy should be continued after endoscopic hemostatic therapy in patients who develop peptic ulcer bleeding while receiving low-dose aspirin. Objective: To test that continuing aspirin therapy with proton-pump inhibitors after endoscopic control of ulcer bleeding was not inferior to stopping aspirin therapy, in terms of recurrent ulcer bleeding in adults with cardiovascular or cerebrovascular diseases. Design: A parallel randomized, placebo-controlled noninferiority trial, in which both patients and clinicians were blinded to treatment assignment, was conducted from 2003 to 2006 by using computer-generated numbers in concealed envelopes. Setting: A tertiary endoscopy center. Patients: Low-dose aspirin recipients with peptic ulcer bleeding. Intervention: 78 patients received aspirin, 80 mg/d, and 78 received placebo for 8 weeks immediately after endoscopic therapy. All patients received a 72-hour infusion of pantoprazole followed by oral pantoprazole. All patients completed follow-up. Measurements: The primary end point was recurrent ulcer bleeding within 30 days confirmed by endoscopy. Secondary end points were all-cause and specific-cause mortality in 8 weeks. Results: 156 patients were included in an intention-to-treat analysis. Three patients withdrew from the trial before finishing follow-up. Recurrent ulcer bleeding within 30 days was 10.3% in the aspirin group and 5.4% in the placebo group (difference, 4.9 percentage points [95% CI, -3.6 to 13.4 percentage points]). Patients who received aspirin had lower all-cause mortality rates than patients who received placebo (1.3% vs. 12.9%; difference, 11.6 percentage points [CI, 3.7 to 19.5 percentage points]). Patients in the aspirin group had lower mortality rates attributable to cardiovascular, cerebrovascular, or gastrointestinal complications than patients in the placebo group (1.3% vs. 10.3%; difference, 9 percentage points [CI, 1.7 to 16.3 percentage points]). Limitations: The sample size is relatively small, and only low-dose aspirin, 80 mg, was used. Two patients with recurrent bleeding in the placebo group did not have further endoscopy. Conclusion: Among low-dose aspirin recipients who had peptic ulcer bleeding, continuous aspirin therapy may increase the risk for recurrent bleeding but potentially reduces mortality rates. Larger trials are needed to confirm these findings.

Observando as opiniões de experts publicadas, a tendência seria tentar não suspender pelo menos um dos antiagregantes.

Should prophylactic low-dose aspirin therapy be continued in peptic ulcer bleeding? Drugs. 2011 Jan 1;71(1):1-10.
Patients taking low-dose aspirin for cardiovascular prevention who develop an acute peptic ulcer bleeding event represent a serious challenge in clinical practice. Aspirin discontinuation is associated with increased risk of developing a new cardiovascular event, but there is little evidence on the outcomes and best management strategy in the setting of an acute ulcer bleeding event. In this clinical scenario, it is common clinical practice to interrupt aspirin treatment for various, sometimes long, periods of time.
A recent study suggests that patients with bleeding ulcers who keep taking aspirin after successful endoscopic therapy followed by high-dose intravenous pantoprazole, bolus of 80 mg followed by 8 mg/h for 3 days, have a small increase in the risk of rebleeding but a lower overall and cardiovascular 30-day mortality rate than those who stop taking aspirin treatment. Based on current, although limited, data, we propose that these patients should undergo early endoscopic therapy to control bleeding followed by a high-dose intravenous PPI, with early reintroduction of aspirin treatment within a 5-day window after the last dose. In the presence of an acute ulcer bleeding event soon after the placement of coronary stents, the risk of stent thrombosis with removal of antiplatelet therapy is very high. We believe that early therapeutic endoscopy and a high-dose intravenous PPI is advisable in order to maintain patients on dual antiplatelet therapy. Until more evidence becomes available, clinicians will have to rely on actual data and the use of common sense to select the best option for the patient.

O paciente estava estável. Disse ao estudante que compreendia a suspensão do Clopidogrel, mas que eu o teria necessariamente em AAS, a luz da evidência atual.

No entanto, deve-se levar em conta que, onde testaram isto, todo resto era feito ou poderia ser feito, se necessário, direitinho, tal como manda os books. O mundo dos estudos via de regra se distancia bastante do mundo real. E os desfechos no hemisfério lá de cima não sofrem das influências nefastas comuns à Medicina daqui de baixo.

Se a tendência é manter pelo menos o AAS (com IBP), também é verdade que se esperaria que no paciente onde optássemos por assim fazer, havendo necessidade, houvesse acesso imediato a uma nova endoscopia digestiva, a qualquer momento, no plantão noturno ou no final de semana. No hospital do estudante já não daria para garantir isto ao paciente, por exemplo. Além do que há uma relação desfavorável de enfermeiras por paciente, falta de supervisão dos residentes fora do horário comercial, entre outros problemas. Complicado e desafiador, não?

Seguir as evidências ou assumir que as driblamos por não haver condições ideais? Como pautar estas escolhas?

A Veja e o lobby a favor da Sibutramina

Medicina Baseada em Evidências: A Veja e o lobby a favor da Sibutramina: "Leio a Veja, para mim é fonte razoável de informações sobre política, economia, cinema, arte em geral. Gosto da revista, porém..."

Ouça entrevista com Jamie Newman sobre Medicina Hospitalar

Gramado / 2007

Se não me engano, foi no final de 2005 meu primeiro contato com Jamie, por e-mail. Depois disto ele já veio 3 vezes ao Brasil e nos encontramos algumas vezes nos EUA. Frutos disto: amizades, eventos e foi apresentada a Medicina Hospitalar aos brasileiros.

http://panamericanhospitalists.blogspot.com/2011/02/jamie-speaks-about-pan-american.html

A polêmica do colesterol

Medicina Baseada em Evidências: O Colesterol, os Cardiologistas e o Ministério da ...: "Uma recente controvérsia a respeitos dos valores ótimos do colesterol nos serve de estímulo para discutir como devemos nos posicionar quand..."

Vídeo sobre indústria farmacêutica e marketing

Outros disponíveis em http://www.youtube.com/campanhaalerta#p/f

Áudio de Mark Enzler

O médico da Mayo Clinic diz o que achou do I Congress of the Panamerican Society of Hospitalists:

http://panamericanhospitalists.blogspot.com/2011/02/mark-enzlers-impression-about-pasha2010.html

NOVO LINK AQUI

Áudio de Lucas Santos Zambon

O editor do site MedicinaNET traz opiniões sobre a Medicina Hospitalar para o Brasil. Antes comenta sobre a iniciativa de abordarmos aspectos do relacionamento entre médicos e indústrias de medicamentos, denunciando influências negativas.

ESCUTE AQUI

Da ANVISA sobre o PASHA2010...

"saltou aos olhos a qualidade dos palestrantes e isto é muito bom para a Medicina brasileira"

Impressões e comentários sobre o PASHA2010 V

Eddie Greene, nefrologista da Mayo Clinic, sobre o PASHA2010. Ao final, comenta sobre a decisão de se fazer o evento sem patrocínios da indústria de medicamentos:

http://panamericanhospitalists.blogspot.com/2011/02/eddie-greene-mayo-clinic-nefrologist.html

ESCUTE EM NOVO LINK

Impressões e comentários sobre o PASHA2010 IV

Enquanto Abel Magalhães fala sobre o evento na perspectiva da Medicina Hospitalar, Breno Figueiredo Gomes discute a importância da educação médica independente da indústria farmacêutica, ilustrando com experiência de seu grupo em Minas Gerais.

Impressões e comentários sobre o PASHA2010 III

Texto de Ricardo Parolin Schnekenberg foi publicado no ACP Hospitalist.

Impressões e comentários sobre o PASHA2010 II

Aleta Borrud, hospitalista da Mayo Clinic, sobre o PASHA2010 e sobre a decisão de se fazer o evento sem patrocínio da indústria de medicamentos:

http://panamericanhospitalists.blogspot.com/2011/02/aleta-borrud-speaks-about-pasha2010.html.

Áudio disponibilizado em novo link. 

Impressões e comentários sobre o PASHA2010

Luis Cláudio Correia, médico cardiologista, doutor em Medicina e Saúde, professor livre docente em Cardiologia – UFBA, professor adjunto da Escola Bahiana de Medicina e responsável pelo blog Medicina Baseada em Evidências fala sobre o PASHA2010 e sobre o fato de ter sido feito sem o patrocínio habitual da indústria de medicamentos:

ESCUTE AQUI

A relação espúria entre médicos e farmacêuticas

O tema é explosivo, incomoda a poderosa indústria da saúde, faz uma porcentagem não desprezível de médicos sair de sua zona de conforto, mas é absolutamente imperioso abordá-lo sempre que possível. Ele pode ser resumido numa frase que explicita uma constatação óbvia: profissionais de saúde fazem, de há muito e cada vez mais, o jogo dos laboratórios. Uma relação que, em alguns casos, pode até ser considerada legal, mas quase sempre ética e moralmente condenável.

[LEIA NA ÍNTEGRA texto de Wilson da Costa Bueno ]

Médicos ”loteiam” eventos para a indústria

A Folha de São Paulo publicou recentemente matéria com esta afirmação no título. Segundo divulgaram, empresas bancam de palestrantes a papel timbrado e a maior parte dos médicos defende o patrocínio aos eventos.

Tudo o que acontece nos eventos médicos é hoje patrocinado pela indústria de remédios e de equipamentos.

A maioria (58%) dos médicos paulistas ouvidos em pesquisa do Cremesp (Conselho Regional de Medicina do Estado de SP), divulgada ontem pela Folha, concorda que os congressos sejam financiados pela indústria. Uma parcela (19%) vai ainda mais longe: é favorável a que a indústria opine sobre a programação de congressos e simpósios médicos. As sociedades médicas garantem que essa interferência não ocorre. Nem mesmo quando os próprios palestrantes do evento são patrocinados pela indústria.

Segundo o cardiologista Miguel Antonio Moretti, coordenador de planejamento e infraestrutura da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), é a entidade que escolhe o palestrante, sem nenhuma interferência do patrocinador.

“A empresa custeia a passagem aérea, a hospedagem e a alimentação do palestrante, mas é a SBC que decide quem vai trazer. Ética e transparência são uma questão de honra para nós.”

Moretti afirma que o custo do congresso médico é muito alto e, sem o apoio da indústria, o valor teria que ser repassado aos médicos, o que inviabilizaria a participação da maioria deles.

“Não é todo médico que pode se dar ao luxo de ficar quatro, cinco dias sem ganhar nada e ainda tirar do bolso R$ 3.000, R$ 4.000 para participar de um congresso. Sem a indústria, esse custo seria muito maior.”

O médico José Luiz Gomes do Amaral, presidente da AMB, diz que os 4.000 eventos científicos que ocorrem anualmente no Brasil são essenciais não só para a atualização médica como para a troca de opiniões. “A indústria pode divulgar, patrocinar os congressos médicos. O que não pode é distorcer a informação.”

Fonte: Folha de São Paulo / Claudia Collucci

O mesmo assunto já foi trabalhado por Ray Moynihan, University of Newcastle, New South Wales, and visiting editor, BMJ: ‘Doctors’ education: the invisible influence of drug company sponsorship.

We’ve all been there—the educational seminars, the medical symposiums, and the scientific conferences generously sponsored by big drug companies. The visible signs of sponsorship at these events are obvious. But what about inside lecture theatres, where high quality education is delivered to doctors by respected speakers?

It is not uncommon for drug company sponsors to suggest speakers at sessions that are assumed by the thousands of general practitioners who attend them to be totally independent.

In the case of one popular Australian provider of medical education, HealthEd, leaked documents and emails from a range of sources show drug company sponsors having input into the selection of some speakers at seminars held in recent years, despite the fact that these have been aggressively sold to general practitioners in brochures claiming that “all content is independent of industry influence.”

In an email to the drug giant Sanofi-Aventis, HealthEd asks, “Could you please suggest a couple of speakers for our scientific committee’s approval?” One of the speakers suggested by the drug company sponsor is subsequently accepted and delivers a presentation at a HealthEd seminar. Doctors attending that seminar, held at a university, were not verbally informed of the sponsor’s role in suggesting speakers.

In another email the drug company Organon, now part of Schering-Plough, writes that “we would like to put forward the following two doctors for consideration” as speakers for a seminar on women’s health. The educational provider replies, “We will do our best to accommodate your request.” The drug company’s suggested speakers are ultimately accepted, provoking this grateful response to the educational provider: “I would like to again sincerely thank you for the political help . . . in respect of orchestrating the favourable consideration of the proposed topic and speaker.”

When asked about its sponsorship arrangements with HealthEd, Schering-Plough’s managing director in Australia, Shaju Backer, said that “as part of the sponsorship, [drug] companies are allowed to suggest speakers and topics.”

top level “platinum” sponsors were routinely offered the chance to “work with us to determine a speaker and topic for the programme”

O presidente da AMB entende que "a indústria pode patrocinar os congressos médicos. O que não pode é distorcer a informação". Ora bolas, o ponto de partida deveria ser: distorcemos informações nos eventos médicos, voluntariamente ou não. Como resolver ou atenuar o problema?

Ou não existe isto e matérias como a do BMJ são meras sementes da discórdia plantadas pela "mídia comunista"?

Ou não acontece destas coisas no Brasil?

Direto ao ponto:

1. Nos eventos que organizei, sendo os principais o I CBMH e o PASHA2010, aconteceu de patrocinadores participarem da grade do evento transmitindo informações ao público. Alguns, quando abordados na busca por patrocínio, já haviam previamente recebido o convite. Na ocasião, chamamos isto de estratégia de captação de parceiros comerciais.

2. Sim, eu teria eventualmente fechado a grade destes eventos diferente, se não houvesse estabelecido alguns conflitos de interesse e/ou vínculos comerciais.

3. Muitas das palestras já proferidas por mim representando entidades médicas ocorreram havendo o patrocínio pela entidade ao evento que me recebeu como speaker.

Tudo isto envolve questões bastante complexas, e particularmente são complicadas aquelas que percorrem o capítulo das possíveis soluções para alguns problemas decorrentes. Simples é reconhecer que existem.

Algumas vezes até percebemos o potencial conflito de interesse em si, mas reconhecendo (corretamente) que se expor não significa por si só sucumbir ou cometer ato antiético ou imoral, criamos justificativas para aceitá-lo e aumentamos os riscos. A relativização poderia se dar por acreditarmos em um benefício maior para o movimento ou grupo que representamos, por exemplo. Na prática, ocorrem pressões para relativização e elasticidade moral variadas e por todos os lados. Desconfio automaticamente de quem nega isto, principalmente se já esteve a frente de entidades médicas.

Reconhecendo que vivemos cercados por potenciais conflitos, ao fazer eventos independentes das farmacêuticas, optei por não ter nenhum com as farmacêuticas. Fiz outras escolhas, percori outros caminhos. E não foram sem potenciais conflitos - isto provavelmente pouco existe.

Fazendo da maneira que fiz, acredito um pouco mais em declaração de conflitos de interesse. No que definitivamente não acredito é na negação geral de influência e simples declaração de potenciais conflitos. É como negar a natureza humana do ser humano.

Também não sou simpático à tese de que as lideranças são lideranças justamente porque estão preparadas para lidar com isto. Isto já foi parcialmente discutido em http://www.campanhaalerta.com.br/comentar_noticia.php?id=37#comentarios2 e http://www.campanhaalerta.com.br/index.php?formulario=noticias&metodo=0&id=43&voltar=sim.

Ninguém está livre da influência inconsciente nas decisões

Por HÉLIO SCHWARTSMAN, ARTICULISTA DA FOLHA

Médicos, a exemplo de juízes e do pessoal do TCU, gostam de defender-se de insinuações de conflito de interesses apelando para a razão.

Com efeito, nenhum profissional de saúde em seu juízo perfeito receitaria uma droga sabidamente pior só porque recebeu um brinde do laboratório que a fabrica. Ainda que os médicos desprezassem solenemente seus clientes, não teriam nenhum interesse em arriscar suas reputações por um badulaque.

Ocorre que médicos, como juízes e o pessoal do TCU, são seres humanos. E seres humanos, como demonstrou o neurologista António Damásio, são incapazes até de pensar sem mobilizar emoções e outras manifestações do cérebro primitivo, as quais influenciam sutilmente decisões que julgamos racionais.

Tal fenômeno ocorre pelas mais insuspeitas vias. Uma das formas pelas quais seres humanos entram em sincronia é através de discretas imitações de linguagem e expressões faciais. Um experimento de 2003 de Rick van Baaren mostrou que garçonetes que reproduzem palavras e trejeitos de fregueses obtêm mais gorjetas.

Médicos, é claro, não são uma exceção. Uma metanálise clássica publicada em 2000 no "Jama" concluiu que a distribuição de brindes, amostras grátis, refeições e subvenções para viagens têm indiscutível efeito.

Pagar uma viagem para um profissional aumenta entre 4,5 e 10 vezes a chance de ele receitar as drogas produzidas pela patrocinadora. Efeitos semelhantes foram medidos para cada uma das interações mais comuns entre médicos e indústria. Esse marketing ativo é tão eficiente que se estima que as farmacêuticas a ele dediquem até 30% de seus orçamentos.

Esse e outros efeitos dos processos inconscientes sobre a mente racional são tantos e tão poderosos que parte dos neurocientistas hoje sustenta que o livre arbítrio não passa de uma ilusão.

Há pouco mais de um mês escrevi texto com título e conteúdo semelhantes: http://medicinahospitalar.blogspot.com/2010/12/artigo-sobre-conflitos-de-interesse.html

Hospitalist Clinical Process Improvements Save $8 Million And Improve Outcomes

Case Study - Regional Medical Center of Orangeburg and Calhoun Counties - 286 beds

Fw: Fantasy Hospital League, ACP-Hospitalist-Triple A, Ta Bom and WinorLose

----- Original Message -----
Subject: Fantasy Hospital League, ACP-Hospitalist-Triple A, Ta Bom and WinorLose
Andres, congrats on winning the fantasy hospital league!!!
To find out, look at my column this month…
Guilherme, at least you made the finals…
Neil, sorry man….
Jamie

Maioria dos prontuários médicos é mal preenchida, diz pesquisa

Maioria dos prontuários médicos é mal preenchida, diz pesquisa

De 750 fichas analisadas por estudo da Fiocruz, 60% estavam incompletas, ilegíveis ou em branco

Fonte: Folha de São Paulo

A maioria dos prontuários de pacientes não é preenchida de forma completa pelos médicos, segundo pesquisa da Fiocruz (Fundação Oswaldo Cruz) de Pernambuco. O prontuário é um direito do paciente, segundo o Código de Ética do CFM (Conselho Federal de Medicina). Entre os riscos que o paciente corre quando o prontuário não é bem preenchido estão erros na administração de remédios e falta de continuidade no tratamento. Os próprios médicos podem ser prejudicados, em casos de questionamentos sobre as condutas adotadas e processos jurídicos.

A pesquisa analisou 750 prontuários de internação de adultos e crianças em cinco hospitais de Recife. Desses, 60% estavam incompletos, em branco ou ilegíveis, contrariando o que estabelece o CFM. Devem estar no documento informações como identificação do paciente, exames, evolução do caso e procedimentos adotados. O estudo deu notas aos prontuários de acordo com os itens que eles deveriam conter. Para elaborar esses requisitos, o pesquisador se baseou em protocolos das escolas de medicina do país. Dois dos hospitais avaliados eram públicos, dois eram particulares e um era filantrópico (público, mantido por instituição privada). Os nomes das instituições não foram revelados.

Os hospitais particulares tiveram o maior número de prontuários péssimos: 68,3% do total. Nos dois hospitais públicos, 60% dos documentos receberam a pior nota. No filantrópico, 59,5% das fichas eram péssimas.

MOTIVOS

Segundo Adriano Cavalcante Sampaio, professor da Faculdade de Ciências Médicas da UPE e autor da pesquisa, esses números revelam que o problema, já conhecido, é mais profundo do que se imaginava.

A pesquisa também entrevistou os médicos para saber os motivos das falhas. Eles alegaram falta de tempo e de cobrança dos hospitais.

O presidente da Sociedade Panamericana de Medicina Hospitalar, Guilherme Barcellos, afirma que a visão antiga da medicina não estimulava o compartilhamento das informações, e isso tem mudado só recentemente. O multiemprego piora a situação. "O médico trabalha em dez lugares ao mesmo tempo, mas em nenhum de forma plena, e deixa os prontuários para o final", afirma.

Sampaio cita falhas na formação dos profissionais, que não estimula a qualidade ética do atendimento. "Se você respeita o paciente, você respeita o direito dele."

Para Antonio Carlos Lopes, professor de clínica médica da Unifesp, muitos médicos têm má vontade. "O prontuário acaba virando uma "colcha de retalhos"."

Conselho vai discutir modelo de prontuário

O CFM (Conselho Federal de Medicina) aponta os itens que devem constar no prontuário, mas não existe no país um modelo padronizado da ficha. "Deveria existir", diz Emmanuel Fortes, diretor do departamento de fiscalização do CFM. Os prontuários são baseados em sugestões da literatura médica e podem variar em cada instituição. Segundo Fortes, o conselho vai discutir, neste ano, o modelo de registro do histórico do paciente. "É um esforço para implantar um padrão exequível de como registrar as informações, para que não haja tanta precariedade no preenchimento e para facilitar a fiscalização." Médicos concordam que a criação de um prontuário modelo, com design agradável, estimularia o preenchimento completo.

Adriano Cavalcante Sampaio, autor da pesquisa da Fiocruz, afirma ainda que a supervisão permanente nos hospitais melhoraria a qualidade desses documentos.

Em 2002, o CFM estabeleceu a criação dos Comissões de Revisão de Prontuários em hospitais. No entanto, os especialistas ouvidos pela Folha afirmam que, em geral, as comissões não funcionam.

Segundo Guilherme Barcellos, presidente da Sociedade Panamericana de Medicina Hospitalar, é preciso adotar um novo modelo nos hospitais, que aproxime a gerência administrativa dos cuidados médicos. [hospitalistas! hospitalistas! hospitalistas!]